普通X线检查诊断报告书写规范.docx

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普通X线检查诊断报告书写规范

普通X线检查诊断报告书写规范

普通X线检查的重要性在改变，部份的检查项目与检查技术已由CT、MRI与DSA替代。

虽然如此，咱们仍以为普通X线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础，咱们仍建议要对普通X线表现要作全面的描述与讨论。

以下就普通X线常常利用各个系统诊断报告书写规范作一描述，供作参考。

一、胸部X线报告

胸廓：

对称、畸形、骨骼情形。

肺野：

肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发觉病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情形。

肺门：

正常、增大，有无肿块等。

纵隔：

气管是不是正中，纵隔有无增定及有无肿块发觉等。

横隔：

位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情形。

心脏：

外形有无异样转变，心胸比率，各房室情形。

二、心脏平片X线诊断报告

摄片位置：

后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：

纵隔与横形态有无异样。

肺部：

重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的转变，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．

心脏：

心外形增大的类型，肺动脉段外形转变，各房室增大的情形，食道左房压迹转变情形。

三、泌尿系统X线诊断报告

一、平片：

（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情形。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异样。

（5）肠道内容情形及其他腹部异样阴影。

二、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。

（2）利用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情形：

正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时刻摄片观察。

（4）双侧肾盏、肾孟轮廓显示情形。

（5）膀胱充盈情形。

（6）双侧输尿管显示情形。

3、逆行肾盂造影（RCP）

（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

（2）利用造影剂的名称、浓度、剂量。

（3）双侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情形。

（4）腰骶椎与骨盆区骨质情形。

4、膀胱造影

（1）造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与临近脏器的关系。

（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情形。

（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情形。

（5）有无其它异样发觉。

四、头颅、五官X线诊断报告

一、头颅平片X线诊断报告

（1）头颅大小与形态。

（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情形。

（3）颅缝与囱门有无异样。

（4）脑回压迹有无增多、增深。

（5）颅板血管压迹有无异样。

（6）蝶鞍大小、形态。

骨质有无异样。

（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。

大小、数量如何。

（8）头颅软组织情形。

二、副鼻窦X线诊断报告

（l）各组窦腔发育情形。

（2）各窦腔大小、形态、密度有无异样，黏膜有无增厚，有否液平。

（3）鼻腔与眼眶情形。

（4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理转变情形。

3、乳突X线诊断报告

（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。

（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。

（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情形。

（4）内外耳道情形。

（5）周围组织骨质结构情形。

4、眼眶X线诊断报告

（1）眶窝大小与形态。

（2）眶壁骨质结构。

（3）眶内软组织密度有何异样改变。

（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。

（5）周围副鼻窦与颅内情形。

五、下颌骨X线诊断报告

（1）下颔骨骨质有无异样情形，如有病变应按大体病理转变重点描述。

（2）牙槽有无病变情形。

（3）软组织情形。

五、骨与关节系统X线诊断报告

一、骨与关节外伤X线诊断报告

（1）骨折或关节脱位部位与名称。

（2）骨折断端移位情形，对位对线情形。

（3）软组织有无积气、异物或肿胀情形。

（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。

二、关节病变X线诊断报告

（1）关节病变发生部位：

干骺端、骨干或关节。

（2）骨与关节骨质结构有无异样：

如有病变应按大体病理转变重点描述。

（3）关节间隙与软组织情形。

3、四肢长骨病变X线诊断报告

（1）病变发生部位及累及范围。

（2）四肢长骨病变大体病理转变情形应重点描述

（3）软组织转变情形。

（4）若是是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界限情形。

4、脊柱病变X线诊断报告

（1）脊柱曲度转变情形。

（2）病椎的部位，数量与大体病理转变情形应重点描述。

（3）椎间隙改变情形。

（4）软组织专门是椎旁软组织改变情形。

六、急腹症平片X线诊断报告

一、立位片：

胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面和隔下有无游离气体。

二、卧位片：

（1）膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。

（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。

（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道散布与位置如何？

有无肿块或高

常常利用各系统普通X线检查诊断报告书写规范

普通X线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础，咱们仍建议要对普通X线表现要作全面的描述与讨论。

以下就普通X线常常利用各个系统诊断报告书写规范作一描述，供同行参考。

一、胸部X线报告书写规范

一、观察范围：

胸廓：

对称性、有无畸形、骨骼情形（肋骨及肋间距，胸椎、锁骨、肩胛骨等所见骨性结构）及软组织。

纵隔：

气管位置是不是居中，纵隔有无增宽，移位及有无肿块等。

心脏及大血管：

外形有无异样转变，心胸比率，各房室情形。

肺野：

肺野透亮度是不是正常，有无降低或增高，肺内血管纹理（走行，散布，粗细，边界清否），肺内有无病灶，如发觉病灶要描述其部位、形态、范围、边缘、大小、数量、内部密度，有无空洞等等情形。

肺门：

位置、大小、形态结构、有无肿块等；肺门角测量，右下肺动脉横径测量。

横隔：

位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情形。

胸膜：

有无粘连，钙化等异样改变。

需与透视相结合者，将透视所见详细记载。

二、胸部X线报告范例：

例1.胸部后前位片示：

双侧胸廓大致对称，双肺野透亮度如常，内未见异样密度影，肺纹理清楚、走行自然；肺门结构正常；心脏及大血管影无异；纵隔形态正常，无移位；双膈光整，肋膈角清而锐利。

胸片所示骨骼骨质未见异样，余（－）

印象诊断：

胸部后前位片未见异样

例２.胸部正位片示：

胸廓对称，肋间距等宽，气管居中，纵隔无增宽及移位，心脏及大血管影无异。

双肺野内未见异样密度影，肺纹理清楚，走行自然；肺门结构不大；;双膈顶光整，肋膈角清锐；余（－）

印象诊断：

心肺膈未见异样

例3（推荐）.胸部后前位及左侧位片示：

胸廓大致对称，气管居中，纵隔无增宽及移位，心脏及大血管影在正常范围；双肺野内未见异样密度影，肺纹理清楚，走行自然；肺门结构正常；双膈顶光整，肋膈角清而锐利；胸片所示骨质结构及软组织未见异样，余（－）

印象诊断：

胸部后前位及左侧位片未见异样

例4.胸部后前位及左侧位片示：

左上肺野内可见多发片状高密度影，部份边界清楚，部份模糊；其中一片阴影中可见一内壁较光整之透亮影，结合正侧位片，符合空洞表现；另可见一密度致密小结节影（钙化）及两条与肺门相连的条索状高密度影（纤维化），左肺门结构上移；余心膈（－）

印象诊断：

左上肺慢性纤维空洞型肺结核

二、心脏平片X线诊断报告书写规范

一、摄片位置：

后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

二、观察范围：

胸廓：

对称性、有无畸形、骨骼情形（肋骨及肋间距，胸椎、锁骨、肩胛骨等所见骨性结构）及软组织。

纵隔：

气管位置是不是居中，纵隔有无增宽，移位及有无肿块等。

心脏及大血管：

外形有无异样转变，心胸比率，各房室情形。

心外形增大时要描述心影类型，增大程度，肺动脉段外形转变，各房室增大的情形，食道左房压迹转变情形。

肺野：

肺野透亮度是不是正常，有无降低或增高，肺内血管纹理（走行，散布，粗细，边界清否），肺内有无病灶，如发觉病灶要描述其部位、形态、范围、边缘、大小、数量、内部密度，有无空洞等等情形。

肺门：

位置、大小、形态结构、有无肿块等；肺门角测量，右下肺动脉横径测量。

重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的转变，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．

横隔：

位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情形。

胸膜：

有无粘连，钙化等异样改变。

需与透视相结合者，将透视所见详细记载。

二、胸部心脏平片X线报告范例：

例1.心脏后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位示：

胸廓大致对称，双肺野清楚，内未见异样密度影，肺纹理走行自然；肺门结构正常;心脏呈斜位，各弓影未见增大，心胸比率<０.５，大血管影无异；纵隔形态正常，无移位；双膈光整，肋膈角清而锐利。

胸片所示骨骼骨质未见异样，余（－）

印象诊断：

心脏后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位未见异样

（四）、脊柱病变X线诊断报告书写规范

一、观察范围：

（1）脊柱序列、曲度转变情形。

（2）所见各椎体形态、大小、密度是不是正常，病变的部位，数量与大体病理转变情形应重点描述。

（3）椎间隙改变情形。

（4）椎体附件骨质结构有无异样。

（5）软组织专门是椎旁软组织改变情形，如腰大肌。

二、脊柱病变X线诊断报告范例：

例1，颈椎正侧位片示：

颈椎序列整齐，生理曲度存在；颈1－颈7椎体形态、大小、密度未见异样改变。

所见椎间隙无增宽及变窄，椎体附件骨质结构未见异样，椎旁软组织（－）

X线诊断：

颈椎正侧位片未见异样。

例2，腰椎正侧位片示：

腰椎序列整齐，生理曲度自然；所见椎体形态、大小、密度未见异样改变。

椎间隙无增宽及变窄，椎体附件骨质结构无异，腰大肌无肿胀，余（－）

X线诊断：

腰椎正侧位片未见异样。

六、急腹症平片X线诊断报告书写规范

一、观察范围：

立位片、卧位片：

（1）膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。

（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。

（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道散布与位置如何？

有无肿块或高密度结石影。

（4）脊柱、盆腔、骨骼有无异样。

（5）立位片重点观察胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面和隔下有无游离气体。

二、急腹症平片范例：

例1：

立位腹平片示：

双侧膈顶光整，肋膈角清，膈下未见游离气体影；胃泡位置、形态、大小在正常范围。

腹部未见异样高密度影及肠腔积气，积液征象；所见骨性结构未见异样。

余软组织（－）

X线诊断：

立位腹平片未见异样。

例2：

立位腹平片示：

双侧膈顶光整，肋膈角清，膈下未见游离气体影；胃泡位置、形态、大小在正常范围。

中下腹部可见多个（约6个）气液平面，呈“阶梯”状排列，异样扩张的肠腔粘膜呈弹簧状；结肠未见异样扩张。

所见骨性结构未见异样。

余（－）

X线诊断：

低位小肠机械性阻塞。

例3：

立位腹平片示：

双侧膈顶光整，肋膈角清，双膈下可见新月状低密度影；肝脏及胃泡位置下移。

左上腹部可见部份肠腔扩张；结肠脾曲异样扩张。

所见骨性结构未见异样。

余（－）

X线诊断：

气腹，提示消化道穿孔（结合病史，十二指肠球部溃疡穿孔可能性大）。

七、消化道造影X线诊断报告书写规范

（一）、食道造影诊断报告书写规范

一、观察范围：

（1）造影前，胸、腹部常规透视情形。

（2）食道钡剂通过各段充盈情形，有无受阻，充盈缺损、狭小、龛影，移位。

（3）食道粘膜情形；

（4）食道壁柔软度、扩张度、蠕动及排空。

（5）贲门钡剂通过情形，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情形，贲门粘膜情形。

二、食道造影X线报告范例：

例1：

食道气钡双重造影示：

常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异样。

吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡实验（－）；食道及贲门过钡顺利，其位置、形态、管肠横径未见异样，各段充盈良好，边缘光整，未见充缺及龛影；粘膜光整，未见中断及破坏；管壁柔软，蠕动及排空可。

余（－）

X线诊断：

食道气钡双重造影未见异样。

例2：

食道气钡双重造影示：

常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异样。

吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡实验（－）；钡剂于食道中段（第九胸椎水平）受阻，可见由左后壁突向管腔的充盈缺损，致管腔偏心性狭小，病变长约，粘膜破坏，管壁僵硬。

余食道及贲门（－）

X线诊断：

食道中段癌（蕈伞型），建议胃镜活检。

例3：

食道造影示：

常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异样。

多轴观察：

吞咽动作协调，梨状窝对称；钡剂于食道上段（胸骨柄水平）受阻，可见一大小约*长卵圆形充盈缺损，致钡剂分流，粘膜未见明显破坏。

余食道中、下段及贲门（－）

X线诊断：

结合病史，食道上段异物（枣核）。

例4：

食道气钡双重造影示：

常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异样。

吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡实验（－）；食道及贲门过钡顺利，食道中段（第九胸椎水平）左前壁可见突出管腔的囊袋状突起，轮廓光整，大小约*，内排空稍差，可见小液平面；卧位钡剂排空后，内可见与食道相连的粘膜，管壁柔软。

余食道及贲门（－）

X线诊断：

食道中段憩室。

（二）、上消化道造影诊断报告书写规范

一、观察范围：

（1）胸、腹部常规透视情形，和胃泡位置、大小、内有无食物滞留，肠腔有无阻塞征象。

（2）食道有无异样。

（3）贲门有无异样。

（4）胃部：

类型、位置、张力、充盈及粘膜等情形。

（5）胃壁柔软度、移动度、蠕动、排空程度。

（6）胃双重对比相，胃小区显示情形有无异样。

（7）十二指肠各部形态，功能转变。

二、上消化道造影X线报告范例：

例1：

上消化道造影示：

造影前10分钟，肌注654－2注射液10mg

常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异样。

多轴观察：

吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡实验（－）；食道及贲门过钡顺利；胃呈钩型，张力中等，胃底、体、窦充盈良好，未见充缺及龛影；粘膜光整，未见中断及破坏；胃壁柔软，蠕动及排空可。

十二指肠球部形态规整，余各部（－）

X线诊断：

上消化道低张双重对比造影未见异样。

例2：

上消化道造影示：

常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异样。

多轴观察：

吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡实验（－）；食道过钡顺利，贲门畅；胃呈无力型，张力低，胃角切迹低于髂连线。

胃底、体、窦未见充缺及龛影，粘膜未见中断及破坏；胃壁柔软，蠕动及排空差。

十二指肠各部（－）

X线诊断：

胃下垂。

例3：

上消化道造影示：

常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异样。

多轴观察：

食道过钡顺利，贲门畅；胃呈鱼钩型，张力中等，胃体小弯侧可见突出胃轮廓之外的小三角形龛影，基底光整，大小约*，粘膜纠集至龛影边缘，未见粘膜中断。

切线位可见项圈征，未见裂隙征及指压痕，病变对应之大弯侧可见固定切迹。

余胃未见充缺及龛影，粘膜未见中断及破坏；胃壁柔软，蠕动及排空差。

十二指肠各部（－）

X线诊断：

胃小弯侧良性溃疡，建议胃镜活检除外其它。

例4：

上消化道造影示：

常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异样。

多轴观察：

吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡实验（－）；钡剂于食道胃交壤处通过受阻，可见由贲门小弯侧突向管腔的不规则充盈缺损，累及临近胃体小弯侧，致管腔偏心性狭小，病变约*，粘膜破坏中断，贲门壁僵硬变形。

胃呈鱼钩型，张力中等，未见充缺及龛影，粘膜未见中断及破坏；胃壁柔软，蠕动及排空差。

十二指肠各部（－）

X线诊断：

贲门癌，建议胃镜活检确诊。

例5：

上消化道造影示：

常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异样。

多轴观察：

食道过钡顺利，贲门畅；胃呈鱼钩型，张力中等，胃窦大弯侧轮廓失常，可见突向胃腔内的不规则充盈缺损，表面不规整，大小约*，粘膜破坏中断，胃壁僵硬变形，未见蠕动。

余胃未见充缺及龛影，粘膜未见破坏；胃排空差。

十二指肠各部（－）

X线诊断：

胃窦癌，建议胃镜活检确诊。

例6：

上消化道造影示：

常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异样。

多轴观察：

食道及贲门过钡顺利，粘膜光整；胃呈钩型，张力中等，胃各部充盈良好，粘膜光整；胃壁柔软，蠕动及排空可。

十二指肠球部充盈形态不规整，可见“激惹”

报告模板

胸部：

（1）胸廓对称，气管居中，纵隔不宽；双侧肺野清楚，肺纹理走向规则，未见实质性病变；心影大小形态正常；双侧膈面滑腻，肋膈角锐利。

双肺及心膈未见异样。

（2）胸廓对称，气管居中，纵隔不宽；双侧肺野清楚，肺纹理走向规则，未见实质性病变；心影大小形态正常，各房室未见增大，食道左房压迹显示清楚，未见加深或后移；双侧膈面滑腻，肋膈角锐利。

双肺及心膈未见异样。

腹部：

（1）双侧肾脏及腰大肌外形显示清楚，双肾区、双侧输尿管行程及膀胱区均未见阳性结石影。

腹部泌尿系未见阳性结石。

（2）腹部可见散在肠气及内容物散布，未见肠管扩张或液平，双侧腹脂线清楚，两膈下未见游离气体。

腹部未见肠阻塞及消化道穿孔表现。

头颅及五官：

（1）````头颅形态、大小正常，颅板骨质结构完整，未见骨质增生、硬化或破坏。

颅板血管沟影及脑回压迹清楚，颅缝未见增宽，颅内未见异样钙化。

蝶鞍大小、形态、骨质未见异样改变。

头颅平片未见病变。

（1）枕骨形态、大小正常，骨质结构完整，未见骨质增生、硬化或破坏。

枕板血管沟影及脑回压迹清楚，颅缝未见增宽，颅内未见异样钙化。

枕骨骨质未见异样。

（1）中颅窝骨质结构完整，未见骨质增生、硬化或破坏。

双侧破裂孔、卵圆孔、圆孔及棘孔对称、等大，边缘清楚，未见扩大；颅底未见软组织肿物影。

其余所见各颅底骨骨质完整，未见异样。

颅底骨质未见异样。

（1）头颅标志物处颅板骨质结构完整，未见骨质增生、硬化或破坏。

颅板血管沟影及脑回压迹清楚，颅缝未见增宽，局部未见软组织肿物影及异样钙化灶。

头颅切线位未见病变。

（1）````双侧颧弓形态、大小正常，骨质完整，骨皮质滑腻、持续，骨小梁清楚，未见骨质增生、硬化或破坏。

双侧颧弓骨质未见异样。

（1）````蝶鞍形态、大小正常，骨质完整，未见骨质增生、硬化或破坏，前、后床突及鞍底未见扩大，鞍区未见软组织肿物影及异样钙化灶；蝶窦形态正常，未见受压，透光度正常。

蝶鞍未见病变。

（1）`````鼻骨骨质完整，骨皮质滑腻、持续，骨小梁清楚，未见骨质增生、硬化或破坏；鼻额缝显示清楚，未见分离。

鼻骨骨质未见异样。

（1）````鼻咽腔透光度良好，显示清楚，鼻咽顶壁及后壁软组织持续呈凹面向下之阴影，局部未见软组织增厚或肿块形成。

鼻咽部未见异样。

（1）````双侧上颌窦清楚，窦壁骨质完整，未见骨质增生、硬化或破坏，窦腔未见混浊，窦壁粘膜未见增厚；前组筛窦显示清楚，未见混浊，窦壁骨质完整；双侧额窦发育良好，亦未见异样。

副鼻窦未见异样。

（1）````上颌骨骨质完整，骨皮质滑腻、持续，骨小梁清楚，未见骨质增生、硬化或破坏。

上颌骨骨质未见异样。

（1）下颌骨骨质完整，骨皮质滑腻、持续，骨小梁清楚，未见骨质增生、硬化或破坏。

下颌骨骨质未见异样。

（1）````双侧内听道显示清楚，骨壁骨质完整，边缘滑腻，未见骨质增生、硬化或破坏。

双侧内听道开口等大、对称，未见扩大，未见软组织肿物影。

双侧内听道未见异样。

（1）````双侧乳突呈气化型，乳突气房及距离清楚，鼓室盖及乙状窦前壁骨质完整，未见骨质增生、硬化或破坏，上鼓室、鼓窦无扩大，骨壁骨质结构完整，未见软组织肿物影。

双侧乳突未见异样。

（1）````双侧茎突显示清楚，双侧对称，均长约，骨质完整，骨皮质滑腻、持续，骨小梁清楚，未见骨质增生、硬化或破坏。

双侧茎突未见异样。

（1）```双侧视神经孔显示清楚呈圆形，边缘滑腻，等大、等圆、对称，直径约6mm，骨壁骨质完整，未见骨质增生、硬化或破坏。

双侧视神经孔未见异样。

（1）双侧颈静脉孔显示清楚，双侧对称、等圆，未见狭小及扩大，骨质完整，骨皮质滑腻、持续，骨小梁清楚，未见骨质增生、硬化或破坏。

双侧颈静脉孔未见异样。

（1）双侧舌下神经孔显示清楚，双侧对称、等圆，未见狭小及扩大，骨质完整，骨皮质滑腻、持续，骨小梁清楚，未见骨质增生、硬化或破坏。

双侧舌下神经孔未见异样。

（1）````双侧颞下颌关节组成骨骨质完整，未见骨质增生、硬化或破坏，关节面清楚，滑腻，关节间隙对称，张口、闭口位下颌骨髁状突位置正常；双侧颞下颌关节关系正常。

双侧颞下颌关节未见病变。

（1）````双侧眼眶对称，眶壁骨质完整，骨皮质滑腻、持续，骨小梁清楚，未见骨质增生、硬化或破坏；蝶骨小翼及眶上裂均未见异样。

双侧眼眶骨质未见异样。

（1）````眼球位于点钟处可见一不透光高密度影，边缘清楚，大小约cmXcm。

眼球异物。

（1）气管前方可见软组织肿胀，气管未见明显受压移位，管腔无狭小或扩张；Valsalva's实验显示气管位置正常，无变形，无狭小。

气管软化实验未见异样。

四肢关节：

（1）肩关节组成骨骨质完整，骨皮质滑腻、持续，骨小梁清楚，未见骨质增生、硬化或破坏；肩关节间隙等宽，关节关系正常。