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第一章肺系病证第一节感冒B

感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表而导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为其特征。

【病因病机】感冒是因六淫、时行之邪，侵袭肺卫，以致卫表不和，肺失宣肃而为病。

外邪侵袭人体是否发病，关键在于卫气之强弱，同时与感邪的轻重有关。

治疗原则：

采用解表达邪的治疗原则。

风寒证治以辛温发汗；风热证治以辛凉清解；暑湿杂感者，又当清暑祛湿解表。

证治分类

1.风寒束表证：

证机：

风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气不宣。

治法：

辛温解表。

代表方：

荆防达表汤或荆防败毒散加减。

2.风热犯表证：

证机：

风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。

治法：

辛凉解表。

代表方：

银翘散或葱豉桔梗汤加减。

3.暑湿伤表证：

证机：

暑湿遏表，湿热伤中，表卫不和，肺气不清。

治法：

清暑祛湿解表。

代表方：

新加香薷饮加减。

第二节咳嗽A

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。

分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

咳嗽病名最早见于《内经》，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。

”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，说明外邪犯肺可以致咳，其他脏腑受邪，功能失调而影响于肺者亦可致咳，咳嗽不只限于肺，也不离乎肺。

明•张介宾执简驭繁，将

咳嗽分为外感、内伤两大类，

病因病机：

咳嗽的病因有外感、内伤两大类。

外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。

不论邪从外人，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。

咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。

主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。

咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。

（大题）内邪干肺:

内伤咳嗽总由脏腑功能失调、内邪干肺所致，可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。

它脏及肺由于饮食不调者，可因嗜烟好酒，烟酒辛温燥烈，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣炙煿，酿湿生痰；或因平素脾运不健，饮食精微不归正化，变生痰浊，肺脉连胃，痰邪上干，乃生咳嗽；或由情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，因肝脉布胁而上注于肺，故气火循经犯肺，发为咳嗽。

肺脏自病者，常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆作咳

辨证要点

1.辨外感内伤：

外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。

内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见症。

2•辨证候虚实：

外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般均属邪实。

而内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗则属正虚，或虚中夹实。

应分清标本主次缓急。

三、证治分类

（一）外感咳嗽

1.风寒袭肺证：

证机：

风寒袭肺，肺气失宣。

治法：

疏风散寒，宣肺止咳。

代表方：

三拗汤合止嗽散加减

2．风热犯肺证:

证机：

风热犯肺，肺失清肃。

治法：

疏风清热，宣肺止咳。

代表方：

桑菊饮加减。

3．风燥伤肺证:

证机：

风燥伤肺，肺失清润。

治法：

疏风清肺，润燥止咳。

代表方：

桑杏汤加减。

（二）内伤咳嗽

1．痰湿蕴肺证:

咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。

证机：

脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。

治法：

燥湿化痰，理气止咳。

代表方：

二陈平胃散合三子养亲汤加减。

2．痰热郁肺证:

咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。

证机：

痰热壅肺，肺失肃降。

治法：

清热肃肺，豁痰止咳。

代表方：

清金化痰汤加减3．肝火犯肺证:

上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。

证机：

肝郁化火，上逆侮肺。

治法：

清肺泻肝，顺气降火。

代表方：

黛蛤散合加减泻白散加减。

4．肺阴亏耗证干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。

证机：

肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。

治法：

滋阴润肺，化痰止咳。

代表方：

沙参麦冬汤加减。

第三节哮病A哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。

发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。

元•朱丹溪首创哮喘病名，在《丹溪心法》一书中作为专篇论述，并认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。

明•虞抟《医学正传》则进一步对哮与喘作了明确的区别，指出

“哮以声响言，喘以气息言”【病因病机】哮病的发生为痰伏于肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常。

病理因素以痰为主，发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。

病证鉴别哮病与喘证

哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。

哮必兼喘，但喘未必兼哮。

哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。

《临证指南医案•哮》认为喘证之因，若由外邪壅遏而致者，“邪散则喘亦止，后不复发；……若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者，此不过一二日之间，势必危笃……若夫哮证……邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月”。

分别从症状特点及有无复发说明两者的不同。

治疗原则：

发时攻邪治标，祛痰利气，平时应扶正治本，

三、证治分类（病案分析）

（一）发作期

1•冷哮证：

喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

证机：

寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。

治法：

宣肺散寒，化痰平喘。

代表方：

射干麻黄汤或小青龙汤

2•热哮证：

喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白,黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。

证机：

痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。

治法：

清热宣肺，化痰定喘。

代表方：

定喘汤或越婢加半夏汤

3•寒包热哮证证机：

痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。

治法：

解表散寒，清化痰热。

代表方：

小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。

4•风痰哮证证机：

痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。

治法：

祛风涤痰，降气平喘。

代表方：

三子养亲汤加味。

5•虚哮证证机：

哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。

治法：

补肺纳肾，降气化痰。

代表方：

平喘固本汤加减。

第四节喘证B

喘即气喘、喘息。

喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为临床特征的病证。

【病因病机】喘证常由多种疾患引起，概言之有外感、内伤两大类。

外感为六淫外邪侵袭肺系；内伤为饮食不当、情志失调、劳欲久病等导致肺气上逆，宣降失职；或气无所主，肾失摄纳而成。

喘证的发病机理主要在肺和肾，涉及肝脾。

实喘在肺，虚喘责之肺、肾两脏，

治疗原则：

喘证的治疗应分清虚实邪正。

实喘治肺，以祛邪利气为主。

虚喘以培补摄纳为主，虚实夹杂，寒热互见者，又当根据具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。

此外，由于喘证多继发于各种急慢性疾病中，所以还应当注意积极地治疗原发病，不能见喘治喘。

证治分类

（一）实喘

1.风寒壅肺证：

证机：

风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。

治法：

宣肺散寒。

代表方：

麻黄汤合华盖散加减。

2.表寒肺热证证机：

寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。

治法：

解表清里，化痰平喘。

代表方：

麻杏石甘汤加减。

3.痰热郁肺证证机：

邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。

治法：

清热化痰，宣肺平喘。

代表方：

桑白皮汤加减。

4.痰浊阻肺证证机：

中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。

治法：

祛痰降逆，宣肺平喘。

代表方：

二陈汤合三子养亲汤

5.肺气郁痹证证机：

肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降。

治法：

开郁降气平喘。

代表方：

五磨饮子加减。

（二）虚喘

1．肺气虚耗证证机：

肺气亏虚，气失所主。

或肺阴亏虚，虚火上炎，肺失清肃。

治法：

补肺益气养阴。

代表方：

生脉散合补肺汤加减。

2．肾虚不纳证证机：

肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。

治法：

补肾纳气。

代表方：

金匮肾气丸合参蛤散加减。

3．正虚喘脱证证机：

肺气欲绝，心肾阳衰。

治法：

扶阳固脱，镇摄肾气。

代表方：

参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。

第五节肺痈B肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。

临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。

【病因病机】肺痈发病的主要原因为感受外邪，内犯于肺，或因痰热素盛，蒸灼肺脏，以致热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓。

本病病位在肺。

总属邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。

其病理主要表现为邪盛的实热证候，脓疡溃后方见阴伤气耗之象。

成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。

血瘀则热聚，血败肉腐酿脓。

肺痈的病理演变过程，表现为初（表证）期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。

治疗原则:

治疗当以祛邪为原则，采用清热解毒、化瘀排脓的治法，脓未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。

按照有脓必排的要求，尤以排脓为首要措施。

具体处理可根据病程，分阶段施治。

初期风热侵犯肺卫，宜清肺散邪；成痈期热壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈；溃脓期血败肉腐，宜排脓解毒；恢复期阴伤气耗，宜养阴益气；若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。

证治分类

1．初期证机：

风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。

治法：

疏风散热，清肺化痰。

代表方：

银翘散加减。

2．成痈期证机：

热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。

治法：

清肺解毒，化瘀消痈。

代表方：

用千金苇茎汤合如金解毒散3．溃脓期证机：

热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄。

治法：

排脓解毒。

代表方：

加味桔梗汤加减。

4．恢复期证机：

邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚。

治法：

清养补肺。

代表方：

沙参清肺汤或桔梗杏仁煎第六节肺痨（小题）肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征

元•朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”之说，确立了滋阴降火的治疗大法。

葛可久《十药神书》收载十方，为治疗肺痨我国现存的第一部专著。

明•虞抟《医学正传•劳极》则提出“杀虫”和“补虚”的两大治疗原则。

【病因病机】肺痨的致病因素，不外内外两端。

外因系指痨虫传染，内因系指正气虚弱，两者往往互为因果。

痨虫蚀肺，耗损肺阴，进而演变发展，可致阴虚火旺，或导致气阴两虚，甚则阴损及阳。

病因

（一）感染“痨虫”

（二）正气虚弱1．禀赋不足;2．酒色劳倦;3．病后失调;4．营养不良;

病机:

从“瘵虫”侵犯的病变部位而言，主要在肺。

肺痨久延而病重者，因精血亏损可以发展到肺、脾、肾三脏交亏。

病理性质主要在阴虚，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。

病证鉴别肺痨与虚劳《内经》、《金匮要略》均将肺痨（痨瘵）归属于“虚劳”、“虚损”的范围，提示本病的发展每可导致患者身体日益消瘦，体虚不复，形成劳损。

及至唐宋，因认识到本病具有传染性，乃进一步与虚劳明确区分开来，明清医籍有时将痨瘵附于虚劳之后论述，既认为两者有一定的联系，也说明又有不同之处。

对比言之，肺痨具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律；虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称。

肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。

2．肺痨与肺痿肺痨与肺痿有一定的联系和区别。

两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。

肺痨后期可以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果、轻重的不同。

若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候。

在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。

治疗原则:

治疗当以补虚培元和抗痨杀虫为原则，

证治分类

1．肺阴亏损证证机：

阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损。

治法：

滋阴润肺。

代表方：

月华丸加减。

是治疗肺痨的基本方。

2．虚火灼肺证证机：

肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢。

治法：

滋阴降火。

代表方：

百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。

3．气阴耗伤证证机：

阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健。

治法：

益气养阴。

代表方：

保真汤或参苓白术散加减。

4．阴阳虚损证证机：

阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾俱损。

治法：

滋阴补阳。

代表方：

补天大造丸加减。

第七节肺胀A肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。

表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。

其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。

（咳、痰、喘、胀、瘀）【病因病机】肺胀的发生，多因久病肺虚，痰浊潴留，而致肺不敛降，气还肺间，肺气胀满，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。

病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。

病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。

病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。

证治分类

1．痰浊壅肺证胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。

证机：

肺虚脾弱，痰浊内蕴，肺失宣降。

治法：

化痰降气，健脾益肺。

代表方：

苏子降气汤合三子养亲汤2．痰热郁肺证咳逆，喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，黏稠难咯，或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。

证机：

痰热壅肺，清肃失司，肺气上逆。

治法：

清肺化痰，降逆平喘。

代表方：

越婢加半夏汤或桑白皮汤3．痰蒙神窍证神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体〓动，抽搐，咳逆喘促，咳痰不爽，苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。

证机：

痰蒙神窍，引动肝风。

治法：

涤痰，开窍，息风。

代表方：

涤痰汤加减。

4．阳虚水泛证心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。

证机：

心肾阳虚，水饮内停。

治法：

温肾健脾，化饮利水。

代表方：

真武汤合五苓散加减。

5．肺肾气虚证证机：

肺肾两虚，气失摄纳。

治法：

补肺纳肾，降气平喘。

代表方：

平喘固本汤合补肺汤第二章心系病证第一节心悸A心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。

病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。

【病因病机】心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。

病机不外乎气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。

其病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。

心悸的病理性质主要有虚实两方面。

虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。

鉴别惊悸与怔忡:

心悸可分为惊悸与怔忡。

大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。

怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实。

病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。

惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。

治疗原则:

虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。

虚实错杂者，治当相应兼顾。

同时，由于心悸均有心神不宁的病理特点，故应酌情配合安神宁心或镇心之法。

三、证治分类（简述心悸证治分类）

1．心虚胆怯证:

心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，

食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。

证机：

气血亏损，心虚胆怯，心神失养。

治法：

镇惊定志，养心安神代表方：

安神定志丸加减。

2．心血不足证心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。

证机：

心血亏耗，心失所养，心神不宁。

治法：

补血养心，益气安神。

代表方：

归脾汤加减。

3．阴虚火旺证证机：

肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。

治法：

滋阴清火，养心安神。

代表方：

天王补心丹合朱砂安神丸

4•心阳不振证证机：

心阳虚衰，无以温养心神。

治法：

温补心阳，安神定悸。

代表方：

桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。

5.水饮凌心证证机：

脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。

治法：

振奋心阳，化气行水，宁心安神。

代表方：

苓桂术甘汤加减。

6.瘀阻心脉证证机：

血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。

治法：

活血化瘀，理气通络。

代表方：

桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

7.痰火扰心证心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便

秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

证机：

痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。

治法：

清热化痰，宁心安神。

代表方：

黄连温胆汤加减。

第二节胸痹AA（病案、论述）

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

汉代•张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称，把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。

在治疗上，根据不同证候，制定了栝蒌薤白白酒汤等方剂，以取温通散寒，宣痹化湿之效，

【病因病机】本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。

其病机有虚实两方面，实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为气虚、阴伤、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养。

在本病证的形成和发展过程中，大多因实致虚，亦有因虚致实者。

胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。

诊断依据

1.胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒到几十分钟，

休息或用药后可缓解。

2.常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死。

3.多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候变化而诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者。

病证鉴别胸痹与真心痛：

真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微或结代等的危重急症。

辨证要点

1.辨标本虚实

胸痹总属本虚标实之证，辨证首先辨别虚实，分清标本。

标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。

标实者：

闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，多属痰浊；胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为寒凝心脉所致；刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩，由心脉瘀滞所致。

本虚者：

心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌，气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，多属心气不足；若绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细，则为心阳不振；隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数，则属气阴两虚表现。

2．辨病情轻重疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者多轻；持续时间长，反复发作者多重；若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。

疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺症；服药后难以缓解者常为危候。

治疗原则:

发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点。

其治疗原则应先治其标，后治其本，先从祛邪人手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。

标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治法；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。

三、证治分类

1．心血瘀阻证:

心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

证机：

血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。

治法：

活血化瘀，通脉止痛。

代表方：

血府逐瘀汤加减

2．气滞心胸证证机：

肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。

治法：

疏肝理气，活血通络。

代表方：

柴胡疏肝散加减。

3．痰浊闭阻证胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。

证机：

痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。

治法：

通阳泄浊，豁痰宣痹。

代表方：

栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤4．寒凝心脉证证机：

素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。

治法：

辛温散寒，宣通心阳代表方：

枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

5．气阴两虚证证机：

心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。

治法：

益气养阴，活血通脉。

代表方：

生脉散合人参养荣汤

6．心肾阴虚证证机：

水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。

治法：

滋阴清火，养心和络。

代表方：

天王补心丹合炙甘草汤

7．心肾阳虚证证机：

阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。

治法：

温补阳气，振奋心阳。

代表方：

参附汤合右归饮加减附真心痛

真心痛是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。

其病因病机和“胸痹”一样，与年老体衰、阳气不足、七情内伤、气滞血瘀、过食肥甘或劳倦伤脾、痰浊化生、寒邪侵袭、血脉凝滞等因素有关。

本虚是发病基础，发病条件是标实。

总之，本病其位在心，其本在肾，总的病机为本虚标实，而在急性期则以标实为主。

心痛是真心痛最早出现、最为突出的症状，其疼痛剧烈，难以忍受，且范围广泛，持续时间长久，患者常有恐惧、濒死感。

因此，在发作期必须选用有速效止痛作用之药物，以迅速缓解心痛症状。

疼痛缓解后予以辨证施治，常以补气活血、温阳通脉为法，可与胸痹辨证互参。

1．气虚血瘀治法：

益气活血，通脉止痛。

代表方：

保元汤合血府逐瘀汤加减。

2．寒凝心脉治法：

温补心阳，散寒通脉。

代表方：

当归四逆汤加味。

3．正虚阳脱治法：

回阳救逆，益气固脱。

代表方：

四逆加人参汤加减。

第三