附件2黑龙江省基础教育教学成果奖申报表教育生物.docx

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附件2黑龙江省基础教育教学成果奖申报表教育生物

附件2：

黑龙江省基础教育教学成果奖申报表

成果名称：

成果持有者：

所在单位：

推荐单位及盖章：

推荐时间：

年月日

序号：

编号：

黑龙江省教育厅制

成果持有者承诺书

在申报成果奖过程中，本人自愿做出如下承诺：

对填写的各项内容负责，成果申报材料真实、可靠，不存在知识产权争议，未弄虚作假、未剽窃他人成果。

成果持有者签字：

所在单位主要负责人签字（签章）：

年月日

一、成果类别

（一）在下列所属基础教育阶段、领域中打“√”（限选一项）

□1—学前教育

□2—小学教育

□3—初中教育

□4—高中阶段教育

□5—特殊教育

□6—其他，如成果内容涉及上述两个及以上阶段或领域，或涉及基础教育与其他教育的衔接等

（二）在下列改革与实践所属领域或学科中打“√”（限选一项）

□1—语文教育□2—数学教育

□3—外语教育□4—政治教育

□5—历史教育□6—地理教育

□7—物理教育□8—化学教育

□9—生物教育□10—科学教育

□11—技术（含劳技）教育□12—艺术教育（含音乐、美术）

□13—体育与健康教育□14—综合实践活动

□15—中小学德育□16—幼儿教育

□17—特殊教育□18—中小学课程开发与实施

□19—中小学教学方式、组织形式改革□20—中小学教学评价改革

□21—中小学教育技术教学应用与资源建设□22—中小学教学研究

□23—中小学教育教学综合改革□24—其它

（三）在下列成果申报者类别中打“√”（限选一项）

□1—以个人名义申报

□2—以单位名义申报

二、成果简介

成果名称

研究起止

时间

起始：

年月

完成：

年月

关键词（3-5个）：

1.成果概要（500字以内）

2.解决的主要问题、解决问题的过程与方法（800字以内）

3．成果创新点（500字以内）

三、成果应用及效果（800字以内）

在本单位实践检验时间

年月开始至年月结束

如果除本单位之外，有其他推广应用的单位，请选择3个以内的实践检验单位，填写下表。

第1个实践检验单位情况

地区或学校名称

实践检验时间

年月开始至年月结束

承担任务

实践效果（400字以内）

实践检验单位（公章）：

年月日

第2个实践检验单位情况

地区或学校名称

实践检验时间

年月开始至年月结束

承担任务

实践效果（400字以内）

实践检验单位（公章）：

年月日

第3个实践检验单位情况

地区或学校名称

实践检验时间

年月开始至年月结束

承担任务

实践效果（400字以内）

实践检验单位（公章）：

年月日

四、成果曾获奖励情况（限填3项）

时间

成果名称

奖项名称

获奖

等级

颁奖

部门

五、成果持有者情况

（一）以个人名义申报的填写下表（以单位名义申报的不填写）

1.主持人情况

姓名

性别

出生年月

年月

最后

学历

参加工

作时间

年月

教龄

职务

职称

联系

电话

工作单位

电子

信箱

现从事工

作及专长

邮政

编码

通讯地址

主

要

贡

献

（200字以内）

本人签名：

年月日

2.其他成果持有人情况（一般不超过5人）

序号

姓名

工作单位

承担任务及实际贡献

本人

签字

（二）以单位名义申报的填写下表（一般不超过3个单位）

1.主持单位情况

单位名称

主管部门

联系人

联系电话

传真

电子信箱

通讯地址

邮政编码

主

要

贡

献

（200字以内）

单位盖章

年月日

2.其它持有单位情况

单位名称

主管部门

联系人

联系电话

传真

电子信箱

通讯地址

邮政编码

主

要

贡

献

（200字以内）

单位盖章

年月日

六、推荐、评审意见

单位

意见

单位（盖章）：

年月日

市教育局推荐意见

单位（盖章）：

年月日

省专家组意见

组长签字：

年月日

省评委会意见

省评审委员会主任签字：

年月日