护士申请表.docx
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护士申请表
洛阳市护士延续注册申请审核材料
申请人姓名：
证书编号：
原注册医疗机构：
所在行政区域：
材料编号：
洛阳市卫生局制
填表说明
（所有项目均为必填项目）
1.本表供护士申请延续注册时使用。
2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。
3.本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。
6、申请人健康状况，由本人填写健康状况：
良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9.拟聘用人工作单位意见中，单位法定代表授权者可以是职能部门负责人。
10.护理工作岗位包括：
“在岗”或“不在岗”。
“在岗”类别：
①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教育；③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。
④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。
“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。
不在护理岗位的护士不得延续注册。
11.“工作类别”项中：
临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。
护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。
护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。
护理研究指专职从事护理研究人员。
社区护理指在社区卫生服务中心（站）或医疗卫生机构中，从事社区卫生服务的护理人员。
其他指非上述人员。
洛阳市护士延续注册审核登记表
姓名
执业证书编号
工作
单位
联系电话
提交材料一览表
1.《护士延续注册申请审核表》
2.护士健康体检表
3.护士执业证书原件及复印件
4、医疗机构执业许可证副本复印件
5、身份证复印件
6、其它（返聘证明、户口本复印件）
单位审验
县、区卫生
局审查
市卫生局
审核
审验人员签名：
（单位）（县、区局）（市局）
护士延续注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期：
年月日
1．申请人情况
此处粘贴
小2寸近期免
冠彩色照片
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
毕业学校
所学专业
学制
学历
学位
健康状况
毕业时间
年月日
护士执业证书编号
专业学习经历
2．申请人工作单位及工作详情
工作单位名称
单位登记号
行政区划
省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）
邮政编码
单位电话
工作岗位
在岗□不在岗□退休返聘□
在岗类别
工作科室
技术职称
工作类别
职务
参加工作时间
年月日
3．申请人签名
4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意□不同意□
单位法定代表（授权者）签字
单位盖章
填写日期年月日
5．注册机关意见（由注册机关填写）
准予延续注册□不准予延续注册□
不准予延续注册理由：
A.健康状况不符合要求；B.被处暂停执业活动处罚期限未满的；
C.被卫生行政部门注销注册期间；D.不在护理岗位；E.未按照规定期限申请延续注册；
F．其它。
注册机关盖章
填写日期年月日
附件4河南省护士注册健康体检表
姓名
性别
出生年月
近期小2寸
彩色正面
免冠照片
身份证号
联系电话
工作单位（毕业院校）
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。
（在每一项后面打√）
精神病有□无□癫痫病有□无□
癔症有□无□严重的神经官能症有□无□
吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□
慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□
传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□
内
科
血压
/mmHg
心脏
医师意见
签名
呼吸系统
腹部器官
神经系统
其他
外
科
身高
cm
体重
Kg
医师意见
签名
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
色觉功能
医师意见
签名
左
左
眼底
其他
耳
鼻
喉
科
听力
左耳米右耳米
医师意见
签名
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
心电图检查
医师签名：
胸部X线检查
医师签名：
腹部超声检查
医师签名：
化验单粘贴处
（必查项目：
血常规、肝功能、肾功能）
主检医师签字：
体检医院公章
年月日
医疗机构护士聘用证明
根据《中华人民共和国护士条例》的规定，兹证明，男/女，岁，族，身份证号码：
，拟聘为执业护士，拟聘用期限为年，从年月日到年月日。
特此证明。
其所填写和上报的材料经查审核属实。
如有隐瞒，愿承担相应责任。
本人（签名）：
医疗机构法定代表人签字：
单位（盖章）：
年月日
护士延续注册岗位证明
姓名
性别
首次注册年度
居民身份证号
所在医疗机构（单位）
工作岗位（科室）
单
位
护
理
部
门
意
见
（盖章）
负责人签名：
年月日
医
疗
机
构
意
见
（盖章）
年月日
身份证
复印件粘贴处
医疗机构
执业许可证副本复印件
（需复印首页及最新校验记录页）
护士执业证书复印件
粘贴处
其它
洛阳市医疗机构申请护士延续执业注册人员登记表
县区卫生局、医疗机构：
（公章）填报时间：
年月日
序号
姓名
所在医疗机构名称
护士执业证书编号
工作类别
是否在岗
在岗类别
备注
注：
1、工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他；2、“在岗”类别：
①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教育；③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。
④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。
“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。
不在护理岗位的护士不得延续注册。
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