健康状况调查表.doc
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健康状况调查表
单位/项目名称:
填表时间:
年月日编号:
姓名
国籍/籍贯
民族
性别
出生年月
婚姻状况
学历
家庭住址
联系电话
之前您是否已参加常规健康检查?
□是,检查时间□否
您目前的身体健康状况?
□非常好□好□一般□差
您在目前的工作过程中是否会经常感到疲劳,精神不振?
□是□否
您是否有饮食禁忌症?
□是□否
您现在是否患有非传染性疾病,该病在情绪波动较大或施工作业过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。
如:
心脏病□是□否哮喘□是□否癫痫□是□否急性过敏史□是□否
高血压□是□否恐高症□是□否其他?
□有,□否
您现在是否患有传染性疾病,如:
肝炎、水痘、活动性肺结核等?
□有,□否
您现在是否需要服用经医生处方会影响神志清醒的药物?
□是,自年开始,受影响程度如下:
□否
您现在是否在未经医生处方的情况下服用会影响神志清醒的药物?
□是,自年开始,受影响程度如下:
□否
您曾经是否接受精神治疗或心理辅导?
□是,自年开始至年结束。
□否
您曾经是否有酗酒习惯?
□是,时间□否
您在近期是否受到情绪困扰或有重大压力,以至影响您的精神状况和心理状态?
□是,受影响程度如下:
□否
您的家族是否有慢性疾病史?
□高血压□心脏病□糖尿病□脑卒中□精神病
□其他
家族病史:
注:
①非传染性疾病还包括肝硬化并发症、支气管扩张、肾功能不全、消化道溃疡、美尼尔氏综合征、高度近视等;
②心脏病包括冠心病、钙化性主动脉狭窄、主动脉瘤、风湿性心脏病、特发性心肌炎等;
③以上各项必须全部认真、如实填写,在“□”内打“√”,不允许有漏项。
声明:
1.本人已如实填写上述健康状况调查表;
2.本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况;
3.本人承诺以上填写的内容是完整、真实、正确的,并愿承担因隐瞒事实而带来的相应不良后果。
本人签名: