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ICUGANRANGUANLI

ICU医院内感染控制

医院感染控制已成为医院医疗质量管理的重要组成部分。

ICU是医院控制院内感染的重点科室，是治疗和抢救的重要场所。

ICU感染不仅增加患者的痛苦，同时还会增加医院和患者个人的经济负担，给医院的医疗质量造成负面影响。

而加强ICU感染的管理，是控制医院感染的关键。

1　健全结构完善制度

本科的感染监控结构是科主任—护士长—监控医生—监控护士。

在医院感染科的指导下，明确各级感染管理人员的职责，做到分工明确、上下协调，结合ICU的工作特点，进一步修订和完善感染管理制度和消毒措施，完善医护人员技术操作流程、行为规范，制定切实可行的消毒、隔离、保洁措施，做到组织落实，责任到人。

2　加强学习，提高感染监控意识

增强医务人员的感染监控意识是学习的关键。

只有医务人员重视并主动参与感染管理，才能使感染管理工作由被动变为主动。

科室定期组织医务人员学习院内、科内制定的各项感染管理制度、措施及相关的感染预防知识等，以确保各项管理制度、管理措施落实到位。

3　制定ICU的感染控制管理制度

3.1　工作人员管理

保持工作服的清洁：

接触特殊患者，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌9MRSA）感染或携带者，或处置患者可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙戴防护眼罩。

手套：

接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。

护理患者后要摘手套，护理不同患者或医护操作在同一患者的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。

特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS患者进行高危操作时，应戴双层手套。

手卫生：

应严格执行手卫生标准。

下列情况应进行手卫生：

接触患者前、接触患者后、进行清洁或侵入性操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后。

建议酒精擦手液9ABHR）消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。

当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须使用抗菌皂液洗手。

摘掉手套之后、医护操作在同一患者的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。

患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触患者。

每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。

预防接种：

岗前应注射乙肝疫苗9乙肝指标阴性者）,每年注射流感疫苗。

3.2　患者管理

将感染与非感染患者分开安置。

对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，隔离于单独房间。

对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。

对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。

如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。

对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染患者，进行分组护理，固定人员。

不可同时照顾正、负压隔离室内的患者。

如无禁忌证，应将床头抬高30°。

重视患者的口腔护理。

3.3　访客管理

尽量减少不必要的访客探视。

探视时穿访客专用的清洁隔离衣；穿鞋套或更换ICU内专用鞋；探视呼吸道感染患者，戴一次性口罩；进入病室探视患者前和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；探视期间，尽量避免触摸患者周围物体表面；访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。

在ICU入口处，以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。

重症监护病房（ICU）院内感染管理制度

 1、工作人员必须严格遵守《医院感染管理规范》，掌握预防医院感染的基本知识和技能。

 2、限制人员进出，减少不必要的出入。

 3、每个进出ICU的人员都要更换清洁的外衣和鞋子，戴好帽子、口罩，严禁有呼吸道感染患者入内。

探视者应穿探视衣、鞋套、戴帽子入内。

 4、配备独立空气净化调节设备。

 5、对感染患者和未受感染的患者应分别由专人治疗和护理，并对每一位患者实行床边隔离制度。

 6、力求使用一次性的医疗物品，每个患者有专用的听诊器、血压计和体温计。

 7、有一定数量的洗手池，使用脚踏式开关，池边备有洗手消毒液，但病室内不得安置洗手池。

 8、医护人员不蓄指甲，工作时不戴戒指，每项技术操作的前后均应洗手消毒。

所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。

手指培养每月一次。

9、每个病人所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧吸引装置等不可与别人交叉使用。

病人出室后须彻底清洗消毒后方可给别人使用。

10、各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面消毒、清洗。

11、室内地面、家具用消毒液擦拭每天二次，若有污染随时擦拭。

12、医护人员不得在室内用餐。

 13、加强床单位的终末消毒，必要时经卫生学监测合格后方可再收治病人。

14、物体表面、医护人员手及使用中消毒液的细菌学监测每月一次，并符合卫生部要求。

15、定期对病人的分泌物、引流物作细菌培养，发现或疑有感染，应立即采取措施，上报感染管理科。

16、建立细菌监测感染登记制度。

17、其他消毒隔离参照医院感染管理制度。

ICU医院感染预防控制措施

（一）工作人员管理

（二）病人管理

（三）访客管量

（四）建筑布局和相关设施的管理

（五）医疗操作流程管理

（六）物品管理

（七）环境管理

（八）抗菌药物管理

（九）医疗废物与排泄物管理

（十）监测与监督

（一）、工作人员管理

执行标准预防：

标准预防指针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。

包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。

也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。

1.工作服：

可穿着普通工作服进入ICU，但应保持服装的清洁。

不建议常规穿隔离衣，但接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。

2.口罩：

接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARA等病人，应戴N95口罩。

当口罩潮湿或有污染时应立即更换。

3.鞋套或更鞋：

进入病室可以不换鞋。

但如果所穿鞋子较脏，或ICU室外尘埃明显时，应穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU内专用鞋。

4.工作帽：

一般性接触病人时，不必戴帽子，无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽子。

5.手套：

接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。

护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套，特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。

6.手卫生：

应严格执行手卫生标准。

下列情况应进行手卫生：

接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。

建议酒精擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。

当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。

摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。

有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。

7.人员数量：

必须保证有足够的医护人员。

医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.8~1:

1和2.5~3:

1以上。

8.患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。

9.预防接种：

岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者），有条件可每年注射流感疫苗。

10.每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识的技能的培训、监督。

（二）、病人管理

1.应将感染与非感染病人分开安置。

2.对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。

对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。

3.对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。

如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。

4.对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。

5.接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。

6.医务人员不可同时照顾正、负隔离室内的病人。

7.如无禁忌证，应将床头抬高30°。

8.重视病人的口腔护理。

对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2~6小时一次。

9.常见多重耐药菌感染患者的隔离措施

MRSA与其他多重耐药菌如ESBLs鲍曼不动杆菌等

耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VREA）

患者安置

单间或同种病原同室隔离

单间隔离

人员限制

限制，减少人员出入

严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理

手部卫生

遵循《医疗机构医务人员手卫生规范》

严格遒循《医疗机构医务人员手卫生规范》

眼、口、鼻防护

近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜

近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜

隔离衣

可能污染工作服时穿隔离衣

应穿一次性隔离衣

仪器设备

用后应清洁、消毒和/或灭菌

专用，用后应清洗与灭菌

物体表面

每天定期擦拭消毒

每天定期擦拭消毒，抹布专用

终末消毒

床单位清洁消毒

终末消毒

标本运送

密闭容器运送

密闭容器运送

生活物品

无特殊处理

清洁、消毒后，方可带出

医疗废物

防渗漏密闭容器运送、利器放入锐器盒

双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒

解除隔离

临床症状好转或治愈

临床症状好转或治愈,连续两次培养阴性

注：

ＭＲＳＡ　耐甲氧西林／苯唑西林的金黄色葡萄球菌

　　ＶＲEＡ　　耐万古霉素的金黄色葡萄球菌

ESBLs产超文谱β-内酰胺酶

（三）、访客管理

1.尽量减少不必要的访客探视。

2.若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用的清洁隔离衣。

访客着鞋较脏，或ICU室外尘埃明显时，建议穿鞋套或更换ICU内专用鞋。

3.探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。

对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。

4.进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；

5.探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。

6.访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。

7.在ICU入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。

（四）、建筑布局和相关设施的管理

1.放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等。

应相对独立。

2.每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离病人。

设正压病室和负压病室各1个。

设置病床数量不宜过多，以8到12张床位为宜。

尽量多设为单间或分隔式病房。

3.ICU每病床使用面积不得少于9.5M2，建议15~18M2，床间距应在1米以上；单人房间的每床使用面积建议为18~25M2。

4.配备足够的手卫生设施。

医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。

采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手纸和手套。

每张病床旁须放置手部消毒装置（酒精擦手液）1套。

5.不主张在入口处设置风淋。

（五）、医疗操作流程管理

1.留置深静脉导管：

置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒清擦手。

权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。

建议2%洗必泰消毒穿刺点皮肤。

更换穿刺点敷料的间隔时间，建议无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应更换。

对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。

怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。

由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。

每天评估能否拔除导管。

2.留置导尿：

尽量避免不必要的留置导尿。

插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。

对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。

不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。

悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。

保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。

保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。

每天评估能否拔除导尿管。

3.气管插管/机械通气：

严格掌握气管插管或切开适应证。

使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。

对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。

呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换。

湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。

螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。

每天评估是否可以撤机和拔管。

4.放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。

对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。

必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助及时报告发生的问题。

5.除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行。

更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。

（六）、物品管理

1.呼吸机及附属物品：

500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。

耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。

不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗净消毒装置进行洗净、80℃~93℃消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。

亦可选择氧化电位水、0.1%过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。

不必对呼吸机的内部进行常规消毒。

2.其他医疗仪器：

诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75%酒精消毒。

对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。

3.护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。

电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75%酒精擦拭消毒。

当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常15min）后，应使用清水擦抹。

4.勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换、枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。

5.便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：

1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。

（七）、环境管理

1.空气：

开窗通风、机械通风是保持ICU室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。

洁净ICU，气体交换每小时至少12次。

普通ICU，建议开窗换气每日2~3次，每次20~30min。

室外尘埃密度较高的ICU，自然通风对精密仪器防护存在隐患。

动态空气消毒器，可作为替代方法，但要正确估算仪器的数量和安放位置，并进行效果评价。

不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。

负压隔离病室气体交换每小时至少6次。

2.墙面的门窗：

应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。

通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。

3.地面：

所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。

对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的ICU，必须彩消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐的消毒剂包括0.2%过氧乙酸和1000mg/L含氯消毒剂，但后者刺激味较大。

在地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。

不同房间使用的清洁工具，应分开放置每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用65℃10min）或消毒剂浸泡消毒。

4.禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。

5.不宜在室内入走廊铺设地毯，不宜在ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。

（八）、抗菌药物管理

参见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。

（九）、医疗废物与排泄物管理

1.处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。

2.拥有ICU的医院，应有完善的污水处理系统，病人的感染性液体可直接倾倒入下水道。

否则在倾倒之前和之后应向下水道加倒含氯消毒剂。

3.生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。

医疗废物按照《医疗废物分类目录》要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。

4.病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。

5.ICU室内盛装废物的容器应保持清洁，但不必加盖。

（十）、监测与监督

1.应常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。

2.加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。

3.加强医院感染耐药菌监测，对于异常情况，及时采取干预措施。

4.不主张常规进行ICU病室空气、物体表面、医务人员手部皮肤微生物监测，但怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生物采样和检验。

5.医院感染管理人员应经常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题胶时纠正解决。

6.早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施：

短期内同种病原体如MRSA、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等连续出现3例以上时，应怀疑感染暴发。

通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验，甚至脉冲场凝胶电泳等工具，分析判断确定可能的传播途径，并据此制订相应的感染控制措施。

例如鲍曼不动杆菌常为ICU环境污染，经医务人员手导致传播和暴发，对其有效的感染控制方法包括严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人，必要时暂停接收新病人。