急性心肌梗死患者lixiaoling.docx
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急性心肌梗死患者lixiaoling
“中央广播电视大学人才培养模式
改革和开放教育”
甘肃广播电视大学开放教育
护理学专业（专科）
毕业作业
作业题目急性心肌梗死、脑出血
患者的护理计划
姓名 李晓玲
学号0962001450766
指导老师张玉花
完成日期2011年11月
分校兰州分校
护理计划评分标准
学校名称：
兰州分校 学号：
0962001450766姓名：
李晓玲
评分项目
要求
满分
实际得分
病
历
评
分
一般资料
每缺一项扣0.5分
5
5
二、病人健康状况和问题
（一）入院原因和经过
（二）现在身体状况
（三）既往身体状况
（四）心理社会状况
叙述完整，条理清楚
用词恰当，叙述全面
内容完整，真实可行
能反映病人真实状况
5
5
5
5
14
三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
项目齐全，书写规范
15
10
四、体格检查（主要阳性体征）
内容详实，陈述规范
10
5
五、目前主要治疗及护理
恰当运用医疗术语，
10
7
六、护理计划单
命名准确，排序合理
措施得当，叙述规范
20
12
七、护理记录
反映病情的进展与转归
10
7
八、出院指导
内容具体，条理清楚
5
4
九、病历书写
语言简练，字迹清楚
项目齐全，记录完整
5
3
总分
100
67
指导
老师
评语
护理计划书写格式基本规范，病史叙述基本能够反映疾病的发生过程。
实验室检查结果及治疗护理方案表述清楚。
不足之处在于护理计划单书写还存在诊断不全面、诊断依据与措施依据不能支持相应的护理诊断和护理措施，护理目标没有时间状语，使护理评价失去了参照标准。
请在以后制定护理计划时注意这些问题。
指导教师签名:
张玉花 总分:
67日期：
2011、11、11
护理专业护理计划书
科别：
内科 病室：
二病室 床号：
6 病案号：
414056 入院时间：
2011年04月13日8时
一.一般资料
姓名：
张某某 性别：
男 年龄：
65 民族：
汉 籍贯：
甘肃婚姻：
已婚
职业：
工人 信仰：
无 文化程度：
初中资料来源：
患者自述
入院方式：
抬入病房 可靠程度：
可靠 病历记录日期：
2011年4月13日8时
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前间壁心肌梗死
二、病人健康状况和问题
（一）入院原因和经过
1．主诉：
恶心、呕吐、上腹部胀痛
说明：
主诉即患者感到最痛苦的症状或体征，也就是本次就诊的主要原因和持续时间。
主诉由主要症状+持续时间组成，主要症状可以是1-2个或3个，一般用一两句话概括，按发生的先后次序列出，一般不超过20个字，如“发热、咽痛2天”，“低热、咳嗽一个月，呼吸困难2天”。
除特殊情况不能使用诊断用语。
2．现病史：
病人于1h前晨起跑步途中，突然出现胸骨后剧痛，向左前臂放射，伴恶心、呕吐、恐惧和濒死感，经休息和舌下含服硝酸甘油后步缓解，急来医院就诊。
说明：
现病史为病史的主要组成部分，应详细描述。
现病史包括从最早发病起至此次住院时疾病的发生、发展和治疗变化的全过程。
一般多以主要症状为核心，按时间先后依次描述。
关于这个病例，应该从其第一次诊断为心绞痛的时候开始叙述，将中间发生与治疗的情况都进行交代，一直到此次发生心肌梗死为止。
（二）现在身体状况
1．饮食、饮水情况：
正常
2．大小便情况：
正常
3．睡眠情况：
尚可
4．自理程度：
尚可
（三）既往身体状况
1．既往病史：
既往有心绞痛反复发作病史
2．家族史：
无家族遗传史
3．过敏史：
无过敏史
4．月经生育史:
已婚，生一男一女，儿女健康
5．嗜好：
吸烟、偶喝酒。
无特殊嗜好
（四）心理社会状况
1．人格类型：
独立、主动、外向
2．精神情绪状态：
表情淡漠、情绪低落
3．对疾病和健康的认识：
对疾病认识较少，健康意识欠缺。
4．医疗费用支付形式：
职工医保
5．适应能力（病人角色）：
较好
6．住院顾虑：
病情康复程度
7．主要药物治疗（原则与药物名称）：
说明：
此处应该交代主要治疗药物的名称，用药目的、用药方法及剂量。
三、体格检查
护理体检：
T:
37`CP:
100次|分R:
24次|分BP:
90|60mmHg意识清楚，表情痛苦，面色苍白，冷汗，口唇发绀，烦躁不安。
双肺呼吸音正常，无干湿啰音。
心界叩诊不大，心率100次|分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区无病理性杂音。
腹平软，肝脾未触及，双下肢无水肿。
四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
1、心电图：
V1-V3导联ST段弓背向上抬高，并有深而宽的Q波。
2、实验室检查：
血白细胞10*109|L，中性粒细胞67%，淋巴细胞23%。
3、冠状动脉造影：
心界叩诊不大，心率100次|分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区无病理性杂音。
4、X线：
双肺呼吸音正常，无干湿啰音。
腹平软，肝脾未触及，双下肢无水肿。
五、目前主要治疗及护理
治疗：
说明：
治疗方案应交代治疗的方式及药物治疗的目的、用药名称、方法和剂量，很好。
护理：
一般来说，此处的护理只交代清楚入院后所制定的护理方案即可，而不需要提供具体的护理措施，那是护理计划单和护理记录中需要交代的。
1、心电监护一周：
保持病房安静、舒适，解决探访。
翻身、进食、洗漱及排便等均由专人护理。
2、心源性休克：
应用吗啡或哌替啶缓解疼痛时，应注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下降等不良反应。
应用硝酸脂类药物时，应随时监测血压变化，严格控制静脉输液量和滴速。
3、再灌注心肌：
鼻导管吸氧，氧流量为2-5L|min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。
4、疼痛：
绝对卧床休息、注意保暖，严重者给予半卧位。
禁忌刺激性饮料和食物。
六、护理计划单
时间
护理诊断/相关因素
预期目标
护理措施
依据措施
评价
签名
2011年4月13日
1、急性疼痛;胸痛与心肌缺血坏死有关。
1.病人能够认识疼痛的原因2.病人能够采用放松技术有效的缓解疼痛
1.给病人提供一个舒适、安静、整洁的住院环境2.耐心做好心里护理，使病人能正确对待自己的病情3.就地停止活动，绝对卧床休息，注意保暖，严重者给予半卧位，禁忌刺激性饮料和实物。
合适的心理治疗能改善患者心理状态，使患者很好地配合治疗。
患者疼痛有所减轻。
李晓玲
2．活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。
病人活动耐力提高，减轻缺血和疼痛
1.评估记录病人的感觉、呼吸形态、痰及其变化情况2.鼻导管吸氧，氧流量为2-5L/min。
3.指导病人呼吸，改进呼吸方式4.当给鼻导管吸氧气时，向病人和解释为什么采用流量给氧5.给予半卧位。
有助于增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。
患者的呼吸功能基本恢复正常
李晓玲
3．恐惧与剧烈胸痛伴濒死感有关。
1.病人能够认识疼痛的原因2.病人能够采用放松技术有效的缓解疼痛
1.帮助病人找出能够舒适的方法，如：
止痛药、分散注意力2.评估记录疼痛的次数、程度；3根据医嘱给予止痛剂，并做好药物止痛的护理。
有助于患者舒适减轻疼痛。
患者恐惧的程度减轻
李晓玲
4.有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。
病人能够描述预防便秘的措施，排便通畅，无便秘发生。
1.每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动，嘱患者排便时避免用力。
2.遵医嘱及时补充液体，防止患者发生水、电解质平衡紊乱，同时防止大便干结。
3.患者发生排便困难时，可以使用开塞露等药物促进排便。
促进肠蠕动；防止大便干结；有助于排便通畅。
没有出现便秘的危险
李晓玲
5.潜在并发症心律失常、心力衰竭和心源性休克。
1.病人没有感染的症状和体征2.病人具有良好的个人卫生习惯
1.将病人头部及腰部分别抬高30·-40。
2.高流量吸氧。
3.按时翻身，做好口鼻腔护理，预防压疮、肺炎等并发症。
4.做好心电监护，发现心律异常及时报告大夫。
5.做好休克的观察和护理，及早发现，及早汇报和处理。
及时发现心律失常、心力衰竭和心源性休克的先兆表现，做到及时处理
患者没有出现并发症，若出现是否被即使发现和处理。
李晓玲
七、护理记录
2011年4月13日8时
患者于今日以“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前间壁心肌跟死”收住入科，主诉突发性胸骨后压榨性剧痛1h伴有恶心、呕吐。
面色苍白、口唇发绀、烦躁不安。
氧气吸入，多功能心电监护
李晓玲
2011年4月13日14时
患者心电监护持续，测T:
36.8·CP:
98次|分R:
22次|分BP:
100|60mmHg嘱病人低饱和脂肪、低胆固醇饮食。
李晓玲
2011年4月15日8时
患者疼痛有所好转。
意识清楚。
面额红润。
食欲良好。
李晓玲
2011年4月17日8时
病人行X线检查：
双肺呼吸音正常，无干湿啰音。
心界叩诊不大。
律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区无病理性杂音。
腹平软，肝脾未触及，双下肢无水肿。
李晓玲
八、出院指导
病因诱因
冠状动脉血供急剧减少或中断。
临床表现
疼痛、心源性休克
主要治疗
解除疼痛。
用药指导
遵医嘱按时按量服药，定期复诊。
饮食指导
流质或半流质饮食。
并限制钠盐摄入。
功能锻炼
参加一些力所能及的娱乐活动与体育锻炼。
如散步、慢跑、骑自行车、打太极拳等。
疾病预防
预防呼吸困难、血压升高、胸痛等。
自我调节
指导病人进行自我心理控制，保持情绪稳定。
护理专业护理计划书写格式
科别：
内 病室：
六病室 床号：
18 病案号：
464102 入院时间：
2011年5月15日15时
一.一般资料
姓名：
李某某 性别：
男 年龄：
65 民族：
汉 籍贯：
甘肃婚姻：
已婚
职业：
退休干部 信仰：
无 文化程度：
高中资料来源：
家属代述 入院方式：
担架抬入
可靠程度：
可靠 病历记录日期：
2011年5月15日16时
入院诊断：
脑出血
二、病人健康状况和问题
（一）入院原因和经过
1．代诉：
头晕、头痛、呕吐。
出现意识障碍。
鼾声呼吸，抽搐及大小便失禁。
2．现病史：
患者于8h前与人下棋时突然头晕、右侧肢体活动无力，随之意识不清，急呼‘120’来医院就诊，急诊CT示‘左基底结区高密度影’遂以“脑出血”收入院。
（二）现在身体状况
1．饮食、饮水情况：
差
2．大小便情况：
失禁
3．睡眠情况：
意识障碍、昏睡
4．自理程度：
差
（三）既往身体状况
1．既往病史：
既往有高血压史20年，未规律用药。
2．家族史：
无家族史
3．过敏史：
无过敏史
4．月经生育史:
已婚，生两男一女，儿女健康
5．嗜好：
有烟酒嗜好40余年，病前每日吸烟20余支，饮白酒每日半斤余。
（四）心理社会状况
1．人格类型：
急躁、易怒。
2．精神情绪状态：
意识不清
3．对疾病和健康的认识：
对疾病认识较少，健康意识欠缺。
4．医疗费用支付形式：
职工医保
5．适应能力（病人角色）：
好
6．住院顾虑：
病情康复程度
7．主要药物治疗：
降压、止血、止痛。
三、体格检查
护理体检：
T:
36.8`CP:
86次|分R:
20次|分BP:
200|120mmHg意识模糊，呼吸有鼾声，双侧瞳孔等大，等圆，光反射存在。
双肺无异常。
心界不大，心律86次|分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部检查无异常。
右侧鼻唇沟变浅，右侧上下肌张力增高，角膜反射、咽反射存在，右侧巴宾斯基征（+）
四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
1、意识状态意识模糊，呼吸有鼾声，双侧瞳孔等大，等圆，光反射存在。
2、CT检查示左基底结区高密度影。
双肺无异常。
心界不大，心律86次|分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部检查无异常
3、脑脊液检查示均匀血性，压力增高至200mmH2O以上。
4、病理反射右侧巴宾斯基征（+）
五、目前主要治疗及护理
1、溶栓治疗：
发病后6h内应用尿激酶、链激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂等溶栓，尽快恢复缺血区的血液供应。
2、改善脑血液循环：
常用低分子右旋糖酐。
3、降低颅内压：
常用20%的甘露醇或同时使用地塞米松。
4、调整血压：
病后24-48h血压过高（收缩压大于220mmHg、舒张压大于120mmHg）时，可用卡托普利、钙通道阻滞剂等降压药物。
5、抗凝及抗血小板聚集：
可用肝素、阿司匹林。
六、护理计划单
时间
护理诊断/相关因素
预期目标
护理措施及措施依据
评价
签名
2011年5月15日
2011年5月20日
2011年5月15日
1．意识障碍：
与脑出血损害大脑皮质、皮质下结构及脑干网状上行激活结构有关
病人意识障碍不加重或意识逐渐恢复
1.给病人提供一个舒适、安静、整洁的住院环境，严格限制探视。
2.绝对卧床休息，取侧卧位，抬高床头15·-30·以减轻脑水肿。
3、各项护理操作应集中进行，动作轻柔。
4、遵医嘱应用甘露醇进行脱水降颅压治疗，并做好药物治疗的护理。
病人意识障碍在逐渐恢复。
李晓玲
2．躯体活动障碍：
与脑出血使锥体束受损导致肢体瘫痪有关。
病人躯体活动能力增加或恢复
1.密切观察并记录病人的生命体征、意识状态、瞳孔变化。
及时判断有无病情加重及并发症。
2、鼓励病人做自己力所能及的事情，减少病人的依赖性。
3、指导家属协助进行患肢的被动活动，防止肌肉萎缩。
病人躯体活动力有所恢复。
右上肢肌力4级，右下肢肌力3级。
李晓玲
3．感觉紊乱：
与脑出血损害感觉中枢及感觉传导束有关。
感知有所恢复
1、评估病人感觉紊乱的性质、确定紊乱程度。
2、给病人营造轻松祥和的气氛，纠正病人心理障碍，树立战胜疾病的信心。
使病人在轻松和谐的氛围中感到成功的快乐，循序渐进坚持训练。
病人生命体征稳定、感知恢复
李晓玲
4.语言沟通障碍：
与大脑语言中枢损害、发音肌肉瘫痪有关。
语言表达能力增强或逐渐恢复。
1、评估病人失语的性质、理解能力，确定语言障碍的程度。
2、鼓励病人克服羞怯心理，大声说话，应在一种和谐的氛围和轻松的语言交流环境。
3、采取多种方法进行沟通，如借助图片、手势、书写或表情进行简单有效的沟通。
4、向病人介绍语言训练的方法，制定个体化的语言康复计划，进行发音肌群训练。
病人逐渐说话、表达能力增强。
李晓玲
5.潜在并发症：
脑疝、消化道出血、感染。
1.病人没有感染的症状和体征2.病人具有良好的个人卫生习惯
1、避免用力排便、烦躁、剧烈咳嗽、快速输液等诱发症，以免增加颅内压。
2、严密观察病人有无脑疝先兆表现，如头痛、呕吐及视乳头变化情况等。
3、保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物。
迅速给予高流量吸氧。
4、遵医嘱给予甘露醇进行脱水治疗，以防止颅内压升高发生脑疝。
患者没有出现并发症，若出现是否被即使发现和处理。
李晓玲
七：
护理记录
2011年5月15日15时
患者今日以“脑出血”收住入科。
来时精神差，右侧肢体活动无力，意识不清。
呼吸有鼾声，黄策瞳孔等大、等圆。
光反射存在。
氧气吸入、心电持续监护。
李晓玲
2011年5月15日22时
患者仍意识不清，颜面潮红，脉慢而有力右侧身体感觉障碍。
李晓玲
2011年5月20日8时
患者已处于清醒状态，能正确回答问题。
右侧肢体张力减弱，腱反射消失，躯体活动逐渐恢复。
李晓玲
2011年5月22日12时
病人意识障碍程度有所减轻，躯体活动能力逐渐恢复，语言表达能力好转。
李晓玲
八、出院指导
病因诱因
情绪激动、精神紧张、酗酒、用力活动、排便等
临床表现
①出血性脑血管疾病②缺血性脑血管疾病
主要治疗
防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和预防并发症
用药指导
遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应
饮食指导
高蛋白、丰富维生素、低盐、低脂及富含纤维素的半流质食物
功能锻炼
缩唇、叩唇、伸舌、卷舌、鼓腮、吹气
休闲指导
散步、唱歌
疾病预防
脑疝
自我调节
鼓励自己做力所能及的事情。
减少依赖心。
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