护士执业注册申请审核表健康体检表医疗机构聘用用证明.docx

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护士执业注册申请审核表健康体检表医疗机构聘用用证明

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附件T

护士执业注册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫

生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士执业注册申请审核表

填报日期：

年月日

1•申请人情况

□

姓名

性别

民族

出生日期

年月

日

国籍

身份

证号

通过护士执业

资格考试时间

考试年成绩

毕业

学校

所学专业

学位

学历

毕业时间

年月日

学

制

健康状况

专业学习经历

2•拟聘用申请人的工作单位情况

工作单

位名称

单位登记号

行政区划

省（自治区/直辖市）

地区（市）县（区）

邮政编码

单位

电话

3•是否首次注册

否口

是口

4•如果不是首次注册，请填写申请人工作详情

现技术职称

现工作科室

职务

工作类别

参加工作时间

年月

日

工作经历

5.申请人签名

6•拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□

不同意口

单位法定代表（授权者）签

字

单位盖章

填写日期年月日

7•注册机关意见（由注册机关填写）

准予注册口护士执业证书编号：

不准予注册□不准予注册理由:

注册机关盖章

填写日期年月日

附件4河南省护士注册健康体检表

姓名

性另y

出生年月

照片

身份证号

联系电话

工作单位（毕业院校）

请您如头提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。

（在母项后面打2）

精神病

有□无口

癫痫病

有□无口

癔症

有□无口

严重的神经官能症

有□无口

吸食、注射毒品史

有□无口

严重的心脏病、心肌病

有□无口

慢性肾炎

有□无口

尿毒症

有□无口

传染性疾病

有□无口

影响肢体活动的神经系统疾病

有□无口

内

科

血压

/mmHg

心脏

医师意见

呼吸系统

腹部器官

神经系统

其他

签名

身高

cm

体重

Kg

医师意见

外

皮肤

颈部

科

脊柱

四肢关节

签名

肛门生殖器

其他

眼

裸眼视力

右

矫正视力

右

色觉功能

医师意见

左

左

科

眼底

其他

签名

耳

听力

左耳米

右耳

米

医师意见

鼻

喉

唇腭

嗅觉

科

耳鼻咽喉

其他

签名

心电图检查

医师签名:

胸部X线检查

医师签名：

腹部超声检查

医师签名：

化验单粘贴处

（必查项目：

血常规、肝功能、肾功能）

主检医师签字：

体检医院公章

年月日

医疗、预防、保健机构聘用证明

姓名

性别

出生年月

民族

所学系、专业

学历

取得学历时间

专业技术职称

身份证号码

家庭地址及邮政编码

聘用机构名称、地址、邮

编及登记号

聘用时间（年、月、日）

聘用期岗位

聘用期间

工作的基

本情况

聘用期的

考核情况

聘用机构法人聘用机构公章

（负责人）签字：

年月日

注：

本表是护士执业注册专用，由聘用机构填写

以上表格A4纸正反两面打印。