理赔基础知识-客户经理培训.ppt

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理赔基础知识寿险理赔基础知识一、寿险理赔基本概念二、寿险理赔基本流程三、理赔环节注意事项

（一）理赔的定义理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并作理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。

出相应处理的行为。

o理赔就是理赔就是“有理由的赔付有理由的赔付”o理赔就是申请、审核、给付的过程；理赔就是申请、审核、给付的过程；o理赔就是保险公司兑现销售保单时的承诺；理赔就是保险公司兑现销售保单时的承诺；o理赔就是客户获得保障、实现保险权益的具体体现；理赔就是客户获得保障、实现保险权益的具体体现；o理赔就是迅速而准确地向被保险人或受益人支付保险金，防止骗赔和错误理赔就是迅速而准确地向被保险人或受益人支付保险金，防止骗赔和错误理赔。

理赔。

（二）理赔的内容身故、残疾、重大疾病、意外伤害医疗、身故、残疾、重大疾病、意外伤害医疗、住院医疗及住院津贴等保险金给付住院医疗及住院津贴等保险金给付因发生保险事故而返还保费因发生保险事故而返还保费因适用责任免除事由而退还保单现金价值因适用责任免除事由而退还保单现金价值因解除保险合同而退还保费因解除保险合同而退还保费因达到保险责任而豁免保费因达到保险责任而豁免保费（三）理赔的功能o实现保障实现保障o创立品牌创立品牌o回顾并检验条款回顾并检验条款o回顾并检验业务员品质回顾并检验业务员品质o回顾并检验新契约作业与核保等环节管理水平回顾并检验新契约作业与核保等环节管理水平o通过数据统计分析、反馈提示风险通过数据统计分析、反馈提示风险o防止骗赔和错误理赔。

防止骗赔和错误理赔。

（四）理赔的宗旨与原则o最大限度地满足保户应得的保险保障最大限度地满足保户应得的保险保障o提供主动、热情、诚恳、周到的理赔服务提供主动、热情、诚恳、周到的理赔服务o求实原则求实原则o公平原则公平原则o效率原则效率原则o保密原则保密原则o成本效益原则成本效益原则o遵纪守法原则遵纪守法原则o垂直管理原则垂直管理原则寿险理赔基础知识一、寿险理赔基本概念二、寿险理赔基本流程三、理赔环节注意事项寿险理赔基本流程报案登记受理立案审核理算复核签批给付通知档案归档理赔调查寿险理赔基础知识一、寿险理赔基本概念二、寿险理赔基本流程三、理赔环节注意事项

（一）报案1.报案的方式：

电话、传真、邮件、上门2.报案的内容：

（事故时间、地点、人物、事件经过、就诊医院、目前现状、客户联系电话等）3.报案受理的原则：

一个事故者发生的一次事故进行一次报案受理，4.报案对险种效力的影响：

死亡报案将导致相关险种的暂停状态5.注意条款理赔指定医院的要求6.注意条款责任免除是由

（一）报案o报案受理要点1接待报案应注意礼貌周到，不得随意解释，不允许做任何与结论有关的理赔承诺。

2尽可能详细地了解事故经过，如发现疑点，记录在备注栏内，供理赔人参考。

3根据保险合同的险种、出险事故类型，告知客户理赔申请的索赔时效、索赔申请应提供的相关单证等资料。

涉及医疗险的案件，应告知条款指定的医疗机构范围，使用医保范围内的药品，超过500元的检查需事先通知保险公司。

4如报案时间延迟，应告知对方条款规定的报案时限及延迟报案对理赔可能导致的影响，并了解报案延迟的原因。

5保险事故涉及到伤残责任者，应特别指导报案人注意：

在条款规定的伤残鉴定时限（一般为事故发生后180天）到期前主动与公司联系进行伤残鉴定。

6涉及意外事故，应了解事故的全过程，包括确切发生时间、原因、致伤物、受伤部位等。

交通事故需向报案人了解所使用交通工具，及事故处理的交通部门名称，但无需在报案阶段强调免责内容，如有效驾驶证、行驶证等，避免产生欺诈。

涉及他人伤害赔案需了解涉及的公安部门。

工伤事故提醒报案人申请索赔时提交单位出具的工伤证明。

7对于涉及身故、重大疾病和残疾的理赔报案对于涉及身故、重大疾病和残疾的理赔报案，报案受理人员应在接到报案报案受理人员应在接到报案后后立即立即电告寿险报案电电告寿险报案电话：

话：

4008895569，健康险报案电话：

，健康险报案电话：

4008816816。

8理赔岗对理赔电话岗受理的报案，进行报案确认，并根据案件情况决定是否提起调查。

（一）报案o接到下列报案案件必须展开即时调查：

1同一保险事故死伤3人（含）以上或在当地有重大社会影响的。

2单个保险标的在一次保险事故中，预计赔付金额在10万（含）元以上的案件。

3对于重大疾病或患有慢性疾病的可疑医疗案件，报案时被保险人仍在医疗机构接受治疗的。

4对保险事故责任认定具有重要作用的相关证据可能会在短时间内灭失的案件。

5可能涉及犯罪行为、责任免除事项的案件。

6其它认为需要展开及时调查的案件。

（二）受理o索赔申请时原则上留存原始资料，但是可以留存复印件的资料，受理人员应将复印资料与原件对比，核实无误后由受理人员在复印件右上角空白处加盖“原件已核对”印章，并且受理人员和申请人（或代理人）签署姓名与日期。

对理赔后整个保险合同效力终止的案件，应将保险合同原件收回。

（二）受理1.确认申请人资格o对被保险人存活的保险金（高残、伤残、重大疾病、医疗等）享有给付请求权的权利人是被保险人本人或其法定监护人。

o对身故保险金享有给付请求权的权利人是被保险人的身故受益人及其继承人（未指定身故保险金受益人时为被保险人的继承人）。

o权利人可以书面委托并授权亲属、朋友或代理人向保险公司办理索赔申请。

（二）受理2.银行账户审核o根据公司及监管部门要求，所有理赔款项要求通过银行转账的形式进行支付。

o要求提供账户必须为受益人本人在银行开设的个人结算账户。

o尽量提供银行账户软折的首页复印件，对于提供硬卡的客户需要同时提供开户行的信息，包括行号（至支行名称）、户名、帐号。

o审核符合受理标准后，接受的原始证明和材料需要在理赔文件交接凭证上进行登记，填写日期，一式两联，客户联交客户留存，业务联随案件流转。

（二）受理3.索赔申请资料清单

（二）受理4.申请资料审核要点

（1）身故保险金给付申请）身故保险金给付申请o死亡证明须由公安部门或国家卫生行政部门所属的二级以上公立医院出具。

如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡判决书。

o丧葬证明包括火化和土葬证明。

火化证明由处理死者殡葬事宜的殡仪馆出具；土葬证明由死者生前居住地的民政部门出具。

o户籍注销证明须由死者生前户口所在地的户籍登记机关出具。

o死亡证明、户籍注销证明、丧葬证明中应保证其一为原件存档或验证原件。

（二）受理4.申请资料审核要点

（2）残疾保险金给付申请）残疾保险金给付申请o残疾鉴定书：

在医疗终结后，由司法行政机关许可的具有司法鉴定资质的鉴定机构出具的对被保险人肢体或功能状况进行明确详尽说明的伤残鉴定书。

o如要求公司协同进行残疾鉴定，需提供相关检查报告及病历。

o以上均要求提供原始件。

（二）受理4.申请资料审核要点（3）医疗保险金给付申请）医疗保险金给付申请o住院病历一般包括住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术记录、麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录（出院小结）等。

o医疗费用收据：

须为有国家财政部门监制印章的正规有效收据。

o住院病历的复印件需要由医院盖章确认，医疗费用收据除涉及分割的外须为原始件。

（二）受理4.申请资料审核要点（4）涉及意外伤害事故之给付申请）涉及意外伤害事故之给付申请应提供有关部门出具的事故证明原件，例如：

工伤应提供劳动部门出具的工伤事故责任认定书；交通事故应提供交通管理部门出具的交通事故责任认定书；涉及刑事责任者应提供公安部门出具的证明材料。

（二）受理4.申请资料审核要点（5）境外出险申请）境外出险申请o我公司健康险和意外医疗险条款原则上不适用于国外出险的索赔。

o遇境外出险除须按照上述规定提供相应索赔申请文件外，凡由境外当地机构出具的索赔文件需依次办理如下手续，本公司方可接收：

经当地合法公证机构公证文件的有效性及真实性；经当地外交机构认证上述公证文件；经中国驻当地所在国使领馆认可以上文件，并附使领馆官方的中文翻译件。

（三）立案1.立案条件立案条件立案必须同时符合下列条件：

o保险事故确已发生；o事故者是保险单上的被保险人；o在保险有效期内发生保险事故；o理赔申请在保险法规定的时效之内；o事故损失属保险合同的保障范围：

对于不符合上述条件的案件，理赔人员将不予立案。

（三）立案2.可做撤消立案的案件有：

o客户主动申请撤消立案；o经核实我公司无其投保资料，客户不能提供保单资料；o不能提供与保险责任认定有关的单证；o其它确实可做撤消立案的事由。

（四）审核1.理赔审核概述o理赔审核是指理赔人员通过审阅理赔案件的申请材料并依据保险合同及保险相关法律核定保险事故及保险责任并得出初步理赔意见的行为与过程。

（四）审核2.理赔资料审核内容o保单的审核o理赔资料是否齐全、充分有效；o保险事故的原因与性质；o被保险人和保障范围的审核；o是否属合同责任免除范围o确定损失并理算保险金额o确定保险给付受领人（四）审核3.理赔资料审核要求o申请人、受托人、代理人的身份及身份证明的有效性、合法性。

o申请书是否受益人和投保单位（团险）签章；注意申请人联系方式以便确定在审核及调查环节中的联系人。

o出险时间及其保险期限的关系；申请是否在索赔时效内提出。

o注意出险经过的描述是否合理，是否与提交证明相符。

o出险人所发生事故是否属于该险种保险责任范围内的事故。

o核定出险人是否为保险合同提供保障的人。

o审核理赔交接凭证上的文件形式、数量、票据号与案卷中的文件是否相符。

（四）审核4.保险合同的相关内容审核o保单年度、缴费次数。

o险种责任：

出险所在保单年度，出险当期的保费是否缴付，是否等待期出险，是否为宽限期出险，注意对照相应版本条款进行审核。

o保险合同是否经过复效，复效保单注意出险时间与复效时间的关系，必要时根据出险情况调阅投保书及复效告知书。

o投保人、被保险人、受益人的关系；保险起止日期；缴费期限、费率（有无加费承保）、投保人的职业、可能的收入；保额是否合理；投保日期与出单日期的关系，必要时调阅投保书及体检报告书的原件。

（四）审核5.门诊病历材料的审核o病历是否符合医院规定。

o首诊日期及病史描述与出险事实是否相符。

o每次就诊记录的连续性。

o病历上记载的用药及检查治疗与收据是否相符。

（四）审核6.住院病史的审核o出具医院是否符合条款要求。

o是否盖有效的医院病史复印章。

（四）审核7.医疗收据的审核

（1）收据应当有财政部门的监制章（采用税务监制章的一般为民营医院），收据应加盖医院的现金收讫章（日期应与病历日期相对应），急诊应有急诊章。

注意章印是否清晰，字体是否一致。

收据有无涂改，大小写是否统一，涂改处应有医院盖章证明。

（2）收费项目与用药、治疗情况与出险事实之间是否存在合理性。

（四）审核7.医疗收据的审核（3）注意高额检查治疗（如CT、B超、核磁、电生理、心导管、超声心动图、PTCA等）金额与收据所列金额是否相符，检查费与相应报告或检查结果与出险事实是否相符。

（4）就诊科别及治疗内容是否与出险事实对应。

（四）审核8.事故证明的审核o注意真实性及可靠性。

如不同证明的常规格式、通常的叙述方式、章的规格。

o注意与申请人对出险经过描述的对应性，是否存在不合理性。

o公安、交管部门出具的事故证明上往往有对事件的描述及责任的认定。

o工伤事故要求出具劳动部门的工伤事故责任认定书必要时进一步调查核实。

（四）审核9.死亡证明o注意证明中记载的死亡原因、地点、导致死亡发生之疾病或事故发展情况。

o出具机构的合法性（由公安部门或二级以上公立医院出具）、证明的规范性。

o注意与出具人核实出险情况和出具背景。

（四）审核10.居民死亡医学证明介绍o居民死亡医学证明书由二级以上医疗机构签发，居民死亡推断书由各社区卫生服务中心、乡镇卫生院签发，居民死亡确认书由公安机关签发。

o居民死亡医学证明书由卫生部统一规定格式，各级卫生行政部门统一管理，共分四联，第一联为出证单位存根；第二联为死亡个案信息联，由出证单位定期寄送所在地的县级疾控机构；第三联为户籍