骨科主治医师分类模拟题49.docx

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骨科主治医师分类模拟题49

骨科主治医师分类模拟题49

简答题

1.什么是髋关节血友病性关节炎的一般治疗?

答案：

髋关节血友病性关节炎的一般治疗，即让病人了解血友病知识，避免外伤和过度活动，预防出血。

在急性期关节出血数周至数月内，应定期预防性地输入凝血因子，以防止关节反复出血。

2.髋关节血友病性关节炎的急性关节积血病人应如何处理?

答案：

（1）替代治疗：

急性关节出血的病人应立即给予凝血因子替代治疗；严重的出血者可能需要连续数日进行替代治疗。

（2）受累关节制动：

出血早期应采取绷带压迫止血，将出血关节的肢体抬高和固定在功能位，但通常不超过2日。

在制动期间可能需重新给予凝血因子。

（3）关节穿刺：

适应证为关节的肿胀疼痛对凝血因子替代疗法和镇痛剂无反应，或累及到皮肤或神经血管束。

如果存在凝血因子Ⅷ抑制剂，或邻近皮肤有感染，则为关节穿刺的绝对禁忌证。

在积极补充凝血因子的前提下，于症状开始24小时内进行关节腔穿刺，尽量抽出积血，可使关节腔内压力降低，减轻疼痛及控制症状。

但必须严格无菌操作，防止继发感染。

若怀疑并发感染，则应及时穿刺、引流，将引流液进行细菌培养，以明确诊断，同时可缓解症状。

3.髋关节血友病性关节炎的治疗药物有哪些?

答案：

（1）非甾体抗炎药：

双氯芬酸、布洛芬及舒林酸等非甾体抗炎药一般不影响血小板功能，使用安全，关节疼痛或肿胀者可选用。

（2）青霉胺：

青霉胺具有一定的免疫抑制及抗感染作用，还可以减少单核细胞的滑膜浸润，使滑膜增厚减轻、关节再次出血的机会减少。

尽管本药对血友病本身不起治疗作用，但对其发病的髋关节血友病性关节炎的治疗有一定疗效。

本品起效慢，每日剂量不宜超过0.375g，安全性大及疗效好。

（3）补充疗法：

补充相应的凝血因子，严重出血者易用抗血友病球蛋白浓缩制剂（如冷沉淀物）及高浓度的浓缩物，控制关节腔出血。

（4）DDAVP：

DDAVP是人工合成的抗利尿激素类似物，可动员体内储存的因子Ⅷ的作用。

其主要用于血友病甲病人。

（5）抗纤溶制剂：

可以氨基己酸、对氨基苯甲酸等与补充疗法共用，阻止已形成的血凝块溶解。

4.髋关节血友病性关节炎的手术治疗措施有哪些?

答案：

（1）关节镜滑膜切除术：

滑膜增厚的关节肿胀者可行滑膜切除术，切除滑膜后可控制症状并减少出血次数。

近年来已有成功的报道。

（2）人工关节置换术：

关节强直、畸形及功能丧失者可考虑人工关节置换术，但必须在积极补充凝血因子的前提下，以确保手术安全。

5.什么是化脓性关节炎?

答案：

化脓性关节炎是一种由化脓性细菌直接感染，并引起关节破坏及功能丧失，以发病关节红、肿、热、痛，关节功能障碍，甚至关节脱位为局部主要表现的化脓性感染性疾病。

6.化脓性关节炎有何发病特点?

答案：

（1）任何年龄均可发病，但好发于儿童、老年体弱和慢性关节疾病病人，男性居多，男女之比为（2～3）:

1。

（2）受累的多为单一的肢体大关节，如髋关节、膝关节及肘关节等。

如果为火器损伤，则根据受伤部位而定，一般膝关节、肘关节发生率较高。

（3）在多数病人中，感染首先开始于干骺端或骨骺，然后播散入关节。

7.什么是髋关节化脓性关节炎?

答案：

髋关节化脓性关节炎是一种由细菌直接感染，并引起髋关节以红、肿、热、痛，关节功能障碍，甚至关节脱位为局部主要表现的化脓性感染性疾病。

8.髋关节化脓性关节炎的发病特点是什么?

答案：

髋关节化脓性关节炎常见的病原菌中85%以上是金黄色葡萄球菌，感染途径多数为血源性传播、少数为感染直接蔓延。

本病常见于10岁左右儿童，以单发关节为主。

髋关节由于部位深或因全身其他部位感染症状所掩盖、而被漏诊或贻误诊断，使关节丧失功能常有发生。

所以，该病治疗强调早诊断、早治疗，是确保关节功能不致发生障碍和丧失的关键。

发生于儿童的髋关节急性化脓性感染比成人更严重，常发生严重的并发症。

由于股骨头特殊的血液供应，髋关节的化脓性感染使股骨头发生缺血性坏死的危险性大大增加。

在儿童病人中，骨骺分离作为髋关节化脓性关节炎的一项并发症也常见报道。

如果髋关节感染发生于婴儿，并且未得到及时的诊断，就可能造成病理性脱位。

因此，婴儿或儿童的髋关节感染在切开引流后髋关节应维持外展位，以减少发生病理性脱位的危险。

髋关节双侧的化脓性关节炎要比其他关节感染常见，偶尔还可伴发脊柱感染。

9.髋关节化脓性关节炎的病因学特点是什么?

答案：

髋关节化脓性关节炎的致病菌多为葡萄球菌，其次为链球菌，淋病双球菌和肺炎双球菌则很少见。

细菌侵入关节的途径可为血源性、外伤性或由邻近的感染病灶蔓延。

血源性感染也可为急性发热的并发症，如麻疹、猩红热、肺炎等，多见于儿童。

外伤性引起者多属于开放性损伤，尤其是在伤口没有获得适当处理的情况下容易发生。

邻近感染病灶，如急性化脓性骨髓炎，可直接蔓延至关节。

10.髋关节化脓性关节炎的病理学特点是什么?

答案：

根据细菌毒力、机体防御能力及感染的时限，有下述三种不同时期的改变：

（1）浆液性渗出液：

滑膜肿胀，充血、白细胞浸润，渗出液增多，关节液呈清晰的浆液状。

如果病人抵抗力强、细菌毒性小，并得到及时的治疗，渗出液可逐渐减少而获痊愈，关节功能可恢复正常。

治疗不当，虽有时表现暂时性的好转，而后再复发或进一步恶化，形成浆液纤维蛋白性或脓性渗出液。

（2）浆液纤维蛋白性渗出液：

滑膜炎程度加剧，滑膜不仅充血，且有更明显的炎症，滑膜面上形成若干纤维蛋白，但关节软骨面仍不受累。

关节液呈絮状，且含有大量粒性白细胞及少量单核细胞，细菌培养多呈阳性。

关节周围也有炎症。

在此期，炎症虽能得以控制，但容易引起关节粘连，使关节功能有一定程度的损失。

（3）脓性渗出液：

是急性关节炎中最严重的类型和阶段。

感染很快波及到整个关节及周围组织，关节内有大量脓液。

关节囊及滑膜肿胀、肥厚，白细胞浸润，并有局部坏死。

关节软骨不久即被溶解，这是由于脓液内有死亡的白细胞所释出的蛋白分解酶的作用，将关节软骨面溶解所致。

关节内积脓而压力增加，可以破坏韧带及关节囊引起穿孔，使关节周围软组织发生蜂窝织炎或形成脓肿，甚至穿破皮肤形成窦道。

此时期治疗困难，可经久不愈。

即使愈合，关节常发生纤维性强直，可发展为骨性强直。

11.髋关节化脓性关节炎的发病机制是什么?

答案：

细菌侵入关节后，先有滑膜炎、关节渗液、关节肿胀及疼痛。

病情发展后，积液由浆液性转为浆液纤维蛋白性，最后则为脓性。

当关节受累后，病变逐渐侵入软骨及骨质，最后发生关节僵硬。

关节化脓后，可穿破关节囊及皮肤流出，形成窦道，或蔓延至邻近骨质，引起化脓性骨髓炎。

此外，由于关节囊的松弛及肌肉痉挛，也可引起病理性脱臼，关节呈畸形，丧失功能。

12.髋关节化脓性关节炎的临床表现有哪些?

答案：

髋关节化脓性关节炎的急性期主要表现为中毒症状，病人突有寒战、高热，全身症状严重，患儿则因高热可引起抽搐。

局部有红、肿、热及明显压痛等急性炎症表现。

关节液增加，有波动感，病人常将髋关节置于半弯曲位，使关节囊松弛，以减轻张力。

如果长期屈曲，必将发生关节屈曲挛缩，关节稍活动即有疼痛，有保护性肌肉痉挛的作用。

如果早期进行适当治疗，全身症状及局部症状可逐渐消失；如果关节面未被破坏，可恢复关节全部或部分功能。

13.髋关节化脓性关节炎的影像学特点是什么?

答案：

（1）X线检查：

早期可见关节肿胀、关节腔积液，关节间隙增宽；以后关节间隙变窄，软骨下骨质疏松破坏；晚期有增生和硬化，关节间隙消失，发生纤维性或骨性强直，有时尚可见骨骺滑脱或病理性关节脱位。

（2）CT、MRI及超声检查：

可及早发现关节腔渗液，较X线平片更为敏感。

（3）关节穿刺：

关节穿刺和关节液检查是确定诊断和选择治疗方法的重要依据。

依病变不同阶段，关节液可为浆液性、黏稠混浊或脓性。

白细胞计数若超过5×109/L，中性多形核白细胞则占90%，即使涂片未找到细菌，或穿刺液培养为阴性，也应高度怀疑化脓性关节炎。

若涂片检杳发现大量白细胞、脓细胞和细菌即可确诊，细菌培养可鉴别菌种，以便选择敏感的抗生素。

14.髋关节化脓性关节炎的辅助检查有哪些?

答案：

（1）实验室检查：

①血常规示白细胞计数升高，中性粒细胞增多。

②红细胞沉降率增快。

③血培养可阳性。

④关节滑液检查是诊断的关键，宜尽早进行，滑液为浆液性或脓性，白细胞总数常大于50×109/L，甚至高达（100～200）×109/L，中性粒细胞大于80%。

革兰染色可找到细菌。

细菌培养阳性，若为阴性，应重做并行厌氧菌培养，同时做药敏试验。

⑤关节镜检查，可直接观察关节腔结构，采取滑液或进行组织检查。

（2）X线检查：

示关节周围软组织肿胀影，骨质疏松，此后关节间隙变窄，骨质破坏，呈现反应性骨质增生；晚期关节呈纤维性或骨性融合，死骨形成，关节脱位。

X线检查可见，在早期由于关节液增加而关节囊肿胀，间隙增宽，骨端逐渐有脱钙现象。

若关节面软骨有破坏，则关节间隙变窄。

有时可并发骨骺滑脱或病理性脱位。

在晚期，关节面下骨质呈反应性增生，骨质硬化，密度增加。

最后，关节软骨完全溶解，关节间隙消失，呈骨性或纤维性强直，或并发病理性脱位。

其X线表现有以下四个方面：

1）早期关节内有化脓性炎症时，关节周围软组织常有充血及水肿，表现为软组织厚于健侧，层次不清。

关节囊因关节内积液而膨胀，脂肪层被推移呈弧形。

有时可见关节间隙轻微增宽，与健侧进行对照，防止漏诊。

2）关节间隙狭窄：

化脓性细菌进入关节后首先引起的滑膜炎，渗出液内含有大量中性粒细胞，中性粒细胞死亡后所释放出的大量溶蛋白酶并可很快地溶解关节软骨。

根据关节软骨被破坏的程度，常于发病后短期内出现关节间隙狭窄，甚至完全消失。

3）关节软骨及骨质破坏严重时可引起脱位或半脱位，一般青少年和成人常因关节软骨破坏形成骨性强直，而儿童多发生骨端的破坏、吸收，引起病理性脱位。

4）关节软骨被破坏后，即可进一步破坏软骨下骨质。

最早出现在关节面的相互接触部分，即负重部分，表现为关节面模糊和不规则，继而形成较大的破坏区，形成死骨。

由于机体的修复作用，破坏区周围因骨质增生而密度增大，关节边缘有唇样骨质增生。

当骨小梁贯穿关节间隙以连接两侧骨关节面时，称为骨性强直。

15.髋关节化脓性关节炎的诊断要点是什么?

答案：

（1）询问身体有无感染灶及外伤史。

（2）全身表现为起病急、食欲差、全身不适、畏寒及高热等。

（3）局部表现为关节疼痛、肿胀、积液、皮肤温度增高、关节拒动及呈半屈曲位，可发生病理性脱位。

（4）关节穿刺液呈混浊样或脓性，应送病理检查，革兰染色查细菌、行细菌培养及药物敏感试验。

（5）白细胞计数及中性粒细胞数明显增加，红细胞沉降率增快，血培养可阳性。

（6）X线平片示早期关节间隙变宽，较晚期间隙变窄，晚期关节破坏、关节间隙消失等表现，早期应与对侧关节进行对比。

（7）有条件者，早期可行发射单光子计算机断层扫描仪（ECT）检查。

16.髋关节化脓性关节炎应与哪些疾病鉴别?

答案：

（1）类风湿关节炎：

多侵犯四肢小关节，为对称性多发性关节炎，RA为阳性。

（2）风湿性关节炎：

为游走性大关节炎，伴有风湿热的其他表现，如心脏炎、皮下结节、环形红斑等，抗链“O”增高，对水杨酸制剂疗效好，炎症消退后无关节畸形。

（3）结核性关节炎：

病程长，反复发作，滑液为淡黄色且呈渗出性，结核菌素试验呈强阳性，抗结核治疗有效。

17.髋关节化脓性关节炎的治疗原则是什么?

答案：

（1）早期大量应用有效抗生素治疗（可以药物敏感试验选择为主）。

（2）补充营养、输液、输血等全身支持疗法。

（3）局部制动和固定。

（4）关节内注入抗生素。

（5）关节切开引流手术。

（6）晚期行关节功能恢复治疗与关节功能畸形矫正手术治疗。

18.髋关节化脓性关节炎的用药原则是什么?

答案：

（1）早期可大剂量联合应用两种以上的抗生素，以静脉滴注为主。

（2）可根据脓液药物敏感试验的结果选择两种以上抗生素。

（3）关节内注入抗生素，以青霉素、链霉素、庆大霉素为主。

（4）晚期重症者、并发脓毒败血症和其他并发症者，除静脉滴注应用大剂量抗生素外，应注意支持疗法、电解质平衡、纠正贫血等辅助治疗。

（5）后期及晚期功能畸形者，术前、术中、术后应用抗生素进行抗感染治疗。

19.如何治疗髋关节化脓性关节炎?

答案：

（1）一般治疗：

1）补液，纠正水、电解质紊乱，必要时少量、多次输新鲜血。

注意增加高蛋白质、高维生素饮食，高热时行物理降温治疗。

2）抬高患肢与制动，以减小关节面压力、解除肌肉痉挛、减轻疼痛，常采用皮肤牵引或石膏托将患肢固定于功能位。

3）急性炎症消退后2～3周，应鼓励病人加强功能锻炼，也可配合理疗。

4）关节引流：

可减少关节腔的压力和破坏，减轻毒血症反应。

关节穿刺引流有外侧入路穿刺抽吸和内侧入路穿刺抽吸两种方法（见下图），用生理盐水冲洗，每日1次。

①关节切开引流术：

若关节穿刺不能控制症状，或关节位置难行穿刺术，应及时建立切开引流；②关节镜灌洗术：

创伤较手术切开引流小，可最大限度地反复灌洗关节腔。

髋关节穿刺引流的两个入路

（2）药物治疗：

1）使用有效抗生素，根据治疗效果及细菌培养和药物敏感试验结果选择有效的抗生素。

应尽早、足量、长期应用对致病菌敏感的抗生素。

急性期需静脉给药，感染控制后改为口服，至少用至体温下降、症状消失后2周。

2）关节穿刺、抽液、冲冼、注入有效抗生素，一般1～2日穿刺一次，直至关节无渗液为止。

（3）手术治疗：

全身治疗与急性化脓性骨髓炎相同，若为火器伤，应做好初期外科处理，预防关节感染。

局部治疗包括关节穿刺、患肢固定及手术切开引流等。

若为闭合性者，应尽量抽出关节液，若为渗出液或混浊液，则用温热生理盐水冲洗清亮后，再注入抗生素，每日进行一次；若为脓汁或伤后感染，应及早切开引流，将滑膜缝于皮肤边缘，关节腔内不放置引流物，伤口也可用抗菌药物滴注引流法处理，或局部湿敷，尽快控制感染。

患肢应予以适当固定或牵引，以减轻疼痛，避免感染扩散，并保持功能位置，防止挛缩畸形或纠正已有的畸形，一旦急性炎症消退或伤口愈合，即开始关节的自动及轻度的被动活动，以恢复关节的活动度。

但也不可过多活动，以免症状复发。

经全身及关节穿刺冲洗治疗效果不好，或髋关节化脓性炎症一旦确诊，应立即切开引流、冲洗，以免关节破坏或向周围扩散造成骨髓炎。

当关节强直于非功能位或有陈旧性病理性脱位而影响功能时，应行矫形术，如截骨术、关节融合及关节成形术等。

病人恢复期应该注意休息、适量劳动、劳逸结合；保持皮肤清洁卫生，防止感染；遵照医嘱，按时服药；定期门诊随访。

若有红、肿等感染症状应立即就诊。

20.什么是髋关节结核?

答案：

髋关节结核是结核杆菌经血源性途径侵入关节而引起的继发性感染，在骨关节结核发病中仅次于脊柱结核和膝关节结核，居第三位。

本病多见于儿童和青壮年，常合并下腰段脊柱结核和骶髂关节结核。

晚期全髋关节结核常导致髋关节不可逆损害而致残。

21.髋关节结核的发病原因是什么?

答案：

结核杆菌经呼吸道侵入体内后引起肺部的原发性结核或不发生结核感染，部分结核杆菌经淋巴途径、血液循环到达髋关节潜伏下来，多数结核杆菌可被机体消灭，少数微小的结核病灶被纤维组织包裹起来，病变处于静止状态。

当机体免疫力低下时或在其他不利因素的情况下，潜伏的病灶重新活跃，形成关节部位的继发性感染。

因此，髋关节结核的病人通常无肺部结核的表现。

22.按髋关节结核发生的部位，髋关节结核的疾病分类有哪些?

答案：

（1）单纯滑膜结核：

病变仅限于滑膜，表现为滑膜的充血、水肿及关节腔内积液、纤维素性渗出、滑膜增生。

此期如果积极进行抗结核治疗，病变治愈后关节功能基本不受损害。

（2）单纯骨结核：

病变局限于骨内，可发生在髋臼或股骨头、股骨颈、股骨干骺端的骨质内，病变未突破关节软骨进入关节腔内，治愈后髋关节多不留有功能障碍。

（3）全髋关节结核：

由单纯滑膜结核或单纯骨结核发展而来，其特征是关节软骨出现破坏，部分软骨破坏为早期全关节结核，大部分软骨破坏为晚期全关节结核。

此期多有严重骨质破坏及病理性脱位、脓肿及窦道形成，常导致关节功能障碍而致残。

23.髋关节结核的临床症状有哪些?

答案：

（1）全身中毒症状：

病人常有食欲减退、消瘦、低热、盗汗等症状。

（2）局部疼痛：

早期出现髋部隐痛、不适，活动后加重，休息后缓解，患肢常有无力或沉重感。

髋部疼痛常合并膝关节的牵涉痛，如果病人主诉膝关节痛，而膝部无明显体征，则应仔细检查髋关节有无活动受限及有无髋部周围压痛。

晚期症状逐渐加重，可出现畸形及跛行。

24.髋关节结核有哪些体征?

答案：

（1）压痛、关节活动受限：

髋关节结核病人的髋关节周围常出现髋关节的深压痛，关节活动时常引起疼痛，关节活动受限。

（2）脓肿及窦道形成：

多数髋关节结核肿胀常不明显。

髋部出现肿胀说明炎症反应较剧烈，常由髋关节脓肿引起。

髋关节结核的脓肿皮肤温度不高、无发红，称为冷脓肿，脓肿穿破皮肤常形成窦道、流脓，有时有死骨及干酪样物排出，经久不愈。

（3）肌肉萎缩：

由于患髋疼痛，长期跛行，负重减少，常出现患肢肌肉失用性萎缩。

（4）畸形：

晚期髋关节结核常出现患肢短缩，内收、内旋畸形；患髋屈曲挛缩，Thomas征阳性。

25.髋关节结核的诊断依据有哪些?

答案：

（1）症状：

病人有消瘦、乏力、低热、盗汗等全身中毒症状。

（2）体征：

髋关节周围疼痛、压痛、活动受限、畸形、窦道形成。

（3）X线表现：

1）单纯滑膜结核：

早期骨质改变不明显，关节间隙因关节肿胀可能有增宽，与健侧比较，可见关节囊肿胀。

2）单纯骨结核：

可见髋臼、股骨颈、股骨头及股骨近干骺端位置出现骨质破坏。

3）早期全关节结核：

髋臼侧和股骨侧骨质疏松，股骨头或髋臼缘骨质出现局限性虫蚀样破坏区。

部分区域软骨破坏，关节间隙变窄。

4）晚期全关节结核：

关节软骨大部分受累，关节间隙完全消失，股骨头及髋臼侧骨质破坏严重，髋臼侧、股骨侧骨质内及关节腔内可出现明显死骨形成。

（4）CT、MRI检查：

早期滑膜结核MRI可显示关节脓胀、关节腔内积液。

髋关节结核、全髋关节结核中CT、MRI能清晰显示软组织肿胀及骨质破坏情况。

（5）实验室检查：

红细胞沉降率、C反应蛋白升高，血常规、白细胞计数及分类正常。