医院评审药事专家现场检查提问记录.docx
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医院评审药事专家现场检查提问记录
医院评审药事专家现场检查提问记录
药剂科
一、药库
问西药库有探头否?
（一）片、丸剂库:
1、看到墙上有排气扇，问药库温湿度就靠排气扇？
2、下雨、虫鼠怎么防？
3、库房应相对密闭，不能与外界相通，下雨天湿气不断从外界进来，排气扇被拆了怎么办？
通风排气要靠空调。
4、看温湿度计：
（1）校验了吗？
仔细查看校验日期及厂家。
（2）医院所有的温湿度计都校验了吗？
建议拿2-3个温湿度计在正规单位校验好，回到医院可设定特定的环境、误差范围内校验其它的温湿度计，定期做比对，贴上校验日期及单位。
5、能做到实物库存管理吗？
6、是信息管理？
7、库存周转率多少？
8、85%药品的采购周期是多少？
9、看到仓库有的品种是大量实物库存，为什么库存那么多？
10、查看某个药用多长时间？
11、效期怎么管？
12、怎么看得到？
13、现在看得到近效期是哪些吗？
看到货架上药品摆放标签是朝内未朝人的方向，提出有效期朝外，摆放全统一方向，看柜顶的整箱药，看不到药名。
14、门诊药房是送药还是领药？
15、一周几次？
门诊二级库大吗？
16、放射科造影剂怎么管？
17、消毒剂等药剂科采购？
18、查看温湿度计记录表，未标明哪个房间?
19、看药品标签，听似、看似。
20、整个片、丸剂库开了热空调。
（二）抗菌药库：
1、全院使用排名第一的抗菌药物是什么？
2、看某个药实物库存，与货位卡中查看的进销存比对，看有效期。
3、采购药品根据什么作计划？
4、有无多长时间不用要做目录调整的制度？
5、遴选时会清出去？
6、能否看到相关记录？
7、多长时间应送检？
8、在电脑上查出库单（给各药房领药的）问商业送货及时性能做到100%吗？
9、对商业商有评价呀什么的？
10、整个抗菌药品库开冷空调。
（三）看高危药品库：
1、这是常温还是阴凉库？
2、有麻醉药品柜吗？
3、看“罂粟硷”针，问没按麻精药品管理？
4、查看批号，与货位卡上批号核对。
5、近效期目录怎么看？
6、药品效期多长退回公司？
7、报损的药品怎么处理？
8、洛贝林（在过期药品目录中的）销毁了吗？
9、销毁过什么药吗?
近效期记录表与挂墙上的近效期药品一览表是一致吗？
10、临时采购放疗药品吗？
11、怎么采购？
12、看电脑库存核对部分药品实物库存。
13、录入、出库谁来做？
14、看特殊药品库：
（1）现场看开保险柜（双人双锁）。
（2）看醒目标签。
（3）查看吗啡片实物（18片），货位卡（18片）；可待因实物（8片），货位卡（8片）。
主要是在哪用？
（4）印签卡在哪？
（5）杜冷丁实物（70支），货位卡显示住院药房退回数量。
问麻醉销毁记录？
（6）看麻精报废表，表中人员是谁？
（7）其中哪个是药剂人员？
（8）看药房麻精基数申请表：
以什么作为申请数量依据？
（9）看贴在保险柜门上的药品目录。
（10）看摄像头，问怎么监控？
（四）看中成药库：
1、有多少品种？
不能超过300种。
2、无货位卡，用手工帐本记录。
3、看某钟药，，帐物相符。
4、看房间温湿度计贴上校验标签。
5、这个库空调开的是冷气。
6、有无一个制度规定什么情况开热空调什么时间开冷空调？
7、什么情况下用什么空调？
（五）看中药饮片库：
1、有无虫？
2、（看到外墙用的是排气扇与外界相通）中药饮片在药库呆多长时间？
二、采购办公室：
1、看入库验收。
2、问在验收时有无发现厂家偷换概念，生产厂家批准文号有无不一样的？
3、查看印签卡人员变更？
看印章。
4、看临时申购药品表。
5、看抗菌药物申购单有无违规？
6、看临时药品采购制度。
7、看临时申购单药品，看病人姓名，到货日期，到临床看是否用在这个病人身上？
8、看抗菌药物临时采购单。
9、再看抗菌药物药事会会议记录是否调整该药入本院药品目录。
10、看投票人数。
11、查看电脑用量库存动态监测，采购量是依据什么定的？
12、排名前多少的有吗？
13、有金额排名前十位的吗？
14、如何处理（通报、评价）？
15、前十名中有无辅助用药？
16、谁来评价用药合理性？
17、合理用药流程监控？
18、有无信息系统把控？
19、问采购办公室人员报表权限。
20、多长时间盘点一次？
21、盈亏单如何？
22、有无临床药师？
23、处方点评？
24、质控简报？
25、查看单药评价表（第一季度），谁来评价？
26、看合理用药评价表，流程？
27、药品报损能报多少？
28、哪些是质量控制指标？
29、看药剂科质量与安全记录本，
30、看质控小组成员名单，建议要有成立时间。
31、查看质量管理工具应用会议记录本。
32、问药库人员，如有群体群伤事件需抢救药品怎么办？
33、如发生地震怎么办？
三、门诊药房：
1、能做到实物管理吗？
2、抽2个药看实物库存与电脑库存核对。
3、看温湿度计校验否？
4、看冰箱是否做温湿度校准？
5、有的冰箱带有温湿度异常报警装置。
6、在电脑中看是否有报警？
7、有拆零药品吗？
8、换厂家如何规定？
9、药事会讨论确定吗？
10、查看处方：
（1）有无不合理处方记录？
（2）处方用量有无限量？
（3）每天处方量多少？
（4）现场抽查一张处方，问门诊负责人：
看看有问题吗？
处方诊断与用药不适宜，药师要给医生把关。
（5）金水保用于什么疾病？
（6）抽查一张处方用量21天，未注明慢性病。
（7）处方点评这种处方作为不合理处方。
（8）药师要加强审方，这是一张不合理处方要事前干预。
（9）信息药师非常重要。
11、现场查看灭火器。
12、在门诊西药房看药品销毁记录本，处理方式？
13、抽查一个药品电脑库存与实物库存进行比对。
14、处方审核有吗？
15、怎么干预处方？
16、药物咨询是全天还是白天？
17、查看处方用药干预记录本。
18、干预建议医生会采纳吗？
要用数据说话。
19、麻精药品培训？
20、麻精资格证授权，上岗证。
21、查看门诊麻醉处方，仔细核对麻精药品实物与账本数量。
22、访谈交接班情况。
23、查看精二药品柜。
24、有疼痛科吗？
25、出门诊吗？
26、电话访谈疼痛科主任，门诊看的主要是哪类病人？
27、对疼痛这块患者有教育培训材料吗？
28、有几个医师？
29、知情同意有吗？
30、日均大概多少？
31、查看门诊药房排班表。
四、中心药房：
1、查看发药机。
2、单剂量包装袋上加二维码？
3、核对基数药。
4、查看药品销毁记录本。
5、看麻精药品基数目录。
6、全院有多少辆抢救车？
7、抢救车药品目录在哪？
8、有透皮贴吗？
9、看医嘱审核能看到吗？
10、不良反应一年能上报多少例？
11、严重的多少例？
12、医院有无不良反应评判小组？
13、不良反应上报医生和药师上报率多少？
14、看中心药房二级库药品存量，能用多少天？
15、看麻精处方。
16、访谈晚班值班情况。
17、看交接班记录。
五、中药房：
1、中药房几个职工？
2、中药人员转到西药房吗？
3、如何盘点？
4、有盘点记录吗？
5、一天处方量多少？
6、现场对已称量好准备发放的中药进行总量、每剂重量与处方比对，看是否在称量误差范围内？
7、中药来了验收了吗？
8、调剂中有不合格的有退货吗？
9、查看清斗记录表。
10、查看虫蛀报损记录本。
11、处方审核有相关记录吗？
12、访谈“十八反”（背诵）。
13、中药房有温湿度监控吗？
14、查看温湿度记录和实际温湿度计数字比对。
15、温湿度计校验了吗？
检验科
一、工作间：
1、查看出入检验科人员登记表。
2、要穿过检验科区域吗？
3、11月13日停用进出？
4、以前有无人员这么频繁进出？
5、接收标本怎么做？
6、标本来了怎么个流程？
7、拿标本上贴的信息对医生申请单，标本管子上条码干嘛用的？
8、患者身份识别怎么做？
9、看管子上贴的信息。
10、哪科送来的？
11、怎么识别？
12、抽查一个管子，患者姓名是什么？
13、是手写的？
14、体检中心是机打条码？
15、你们能识别吗？
16、后面连续问几个标本管子上信息，都不能确定患者姓名。
17、拿标本是戴手套还是不戴？
18、抽查报告单问怎么拿报告？
19、自助打印签名吗？
（电子签名）。
20、现场查看一报告单有无采样时间？
21、报告时间与签收时间是否一致？
22、拿2份报告单问能否在电脑中查到这些时间？
23、那录入时间与签收时间不一致？
24、建议全院进行一次时间校验。
25、查看申请单。
26、员工换工作衣从哪进？
27、访谈：
（1）假如有血洒出怎么处理？
（2）如果有传染病怎么办？
（3）生物安全评估谁来做？
（4）这里有应急包吗？
（5）问有电脑的区域是污染区吗？
（6）操作电脑戴不戴手套？
28、查看危急值登记本，在电脑中能体现吗？
29、标本有无接收状态确认？
30、如不合格怎么记录？
31、标本溶血或污染怎么处理？
32、有无做过统计哪科不合格标本最多？
33、有无分析整改？
34、查看不合格标本登记本。
35、无标本质控？
36、报危急值流程？
37、有无显示有危急值而又漏报？
38、有无对质量做分析？
39、有过这样的反馈吗？
40、检验科有无机器危急值与手工登记做一个比对
41、有无对危急值上报做一个质控？
42、不知道上报是否达到100%？
43、现场查看12月5日一共报多少危急值。
44、现场看电脑记录与手工登记比对，查看其中两个时间是否一致？
45、查看临床危急值报告表。
46、危急值是科室定还是医院定？
47、医院未做统一吗？
48、建议危急值项目要由委员会统一确定。
49、查看危急值制度有无制定日期。
50、查看报告单与申请单对照做的项目。
51、洗眼器能演示一下吗？
52、机器运转前要做什么？
53、每天能开机？
54、开机有异常吗？
55、有记录异常吗？
56、有异常每天会报警吗？
57、有报警怎么处理？
58、查看处理记录。
59、看水质检监测。
60、看试剂盒冰箱。
61、看新试剂进出记录表。
62、问有进出货登记，无使用量记录？
63、查看其中一个试剂，对批号、对实物库存与记录表中的数量核实。
64、看纯水机导电率登记表。
65、导电率比例有无校准？
66、查看血糖仪状态记录本。
67、看检验科冰箱。
68、看凝血标本实物，有条码能扫吗？
69、试剂管理在检验科吗？
70、许可证在哪？
71、试剂总目录有吗？
72、领用采购流程？
73、一个月试剂金额多少？
74、校正品有哪些？
75、查看保留在冰箱中检测完的样本，谁来拿走？
76、每天什么时间来做？
77、仔细查看每份废弃标本。
78、质控标准有哪些？
79、查看冰箱内标本样本时间，保留多久？
80、按什么规律存放？
81、标本怎么交接？
82、查看记录本。
83、查看灭火器，看逃生通道，打开灭火器箱看有无出水？
84、看存放废弃标本记录本。
85、废弃的标本扔哪去？
86、与保洁员有废物交接吗？
87、这儿有紫外灯吗？
88、主要消毒哪？
89、谁去消毒？
90、查看紫外消毒登记表记录。
91、每次消毒多长时间？
92、洗眼器每个工作间都有吗？
93、水浴箱温度是多少？
94、温度要求严格吗？
95、测试过吗？
96、这个温度计校准了吗？
97、查看温度计，无校准标记怎么知道校准了？
98、查看冰箱中每个试剂。
99、做结核的有什么特别防控？
100、生物安全等级是什么？
101、二级标准是什么？
102、二级实验室差异在哪？
103、查看污染区、清洁区划分。
104、废弃品能否集中在一个地方？
105、实验室，清洁区和污染区有差别吗？
二、检验科办公室：
1、看质控记录。
2、室间质评证书。
3、检测15大类涵盖了多少项目？
4、检测450种，是否全覆盖？
5、参加国际的吗？
6、你们对星际标志物做了室内质控吗？
7、查看记录本。
8、哪个是新来员工？
9、今年有吗？
10、现在哪个岗？
11、对人员名单询问其工作岗位。
12、有一个大型仪器授权吗？
13、对新员工有培训吗？
14、去年新来的新员工定岗在哪？
15、他们可以发报告吗？
16、有再一次认定吗？
17、通过15189吗？
18、对照新上岗人员制度查看新员工培训资料—试卷有无培训日期、有无打分。
19、哪些人在微生物？
20、哪些在哪个岗有授权吗？
21、依据什么授权？
22、制度中有规定吗？
23、查看制度。
24、有几个人？
25、查看人员资质。
26、抽查人员资质核对岗位花名册。
27、查看检验科专业技术人员授权表。
28、查看检验科危急值制度，与医院危急值制度核对是否一致？
29、危急值项目应由质量委员会讨论确定。
30、看检验科开展的新项目，目录与申请表一一核对。
31、提交医院技术委员会讨论了吗？
32、新技术新项目准入流程？
33、有质量负责人吗?
34、有技术负责人吗？
35、查看科室制度与医院制度是否一致。
36、查看危急值制度。
37、在什么情况下可以不报？
38、查看危急值结果登记本。
39、制度中有体现吗？
40、查看科室质量管理制度。
41、危急值修改权限—信息系统中修改权限，检验科可以吗？
42、查看科室质量问卷调查表，有无时间记录？
43、有质量改进分析吗？
44、有分析会议记录吗？
45、查看检验科室间比对试验结果及分析报告。
46、人员报告如危急值漏报等这样的问题有一个分析报告吗？
47、现在和以前有对比吗？
48、怎么体现持续改进？
49、有室控月总结报告—是机器统计的还是人工手工统计的？
50、发现错误是手工发现的？
51、怎么避免错误？
52、有持续改进吗？
53、建议全年有分析、流程上要有改进。
54、各小组知道科室有改进决议吗？
55、在制度中发现错误有修订吗？
56、外送的公司你们去过吗？
57、外送公司要有监控，有质量根据。
58、与你们的要求是否匹配？
59、标本他们来取怎么保证标本运输情况？
60、外送公司测的是什么？
61、外送医院有无批复文？
62、外送公司做了室间质评吗？
63、第三方现在几家？
64、协议在哪？
65、看床旁检测记录表。
66、仪器有编号吗？
67、看血糖仪临床管理制度。
68、查看检验科危险品库。
69、看房间是否朝阳？
70、每个抽屉看一下，有危险品目录吗？
71、多重耐药菌数据上报在这吗？
演示一下。
72、送检率高吗？
73、看有无多重耐药菌报告。
74、查看医疗废弃物高压无菌记录本。
细胞室：
1、病理结果有无质控？
2、对病理标本有描述吗？
3、试剂会用到一些吗？
4、几天出报告？
5、有危急值问题吗？
急诊科
一、办公室
1、看病人分诊表。
2、看120对接情况。
3、能体现发生过死亡的病人吗？
4、急诊患者优先怎么做？
5、现场演示急诊有会诊人员会诊医师多长时间到场？
6、二线、三线班能保证吗？
7、具体的诊疗过程？
8、心梗病人也会请急会诊？
9、所有病区都有心肺复苏吗？
10、急会诊是否会带除颤仪？
11、绿色通道怎么拿药？
12、医师护师匹配的比例？
13、查看内部人员岗位。
14、查看排班表。
15、每天在岗多少人？
16、各人职称是什么？
17、人员培训在哪？
18、仔细查看急诊科排班表，有学生吗？
19、抢救室有几个？
20、如果有群体损伤怎么办？
21、院前急救会打电话吗？
二、抢救室
1、看急救药品。
2、对目录。
3、看抢救车药品目录摆放。
4、药品使用记录，看实物库存，批号与记录本上核对是否一致？
5、喉镜有吗？
6、除药品全院统一，还有其它呢？
7、查看一套抢救物品。
8、看陈列架上大输液、医疗物品、账本与实物核对。
9、看药品标识。
10、有麻醉药品吗？
11、杜冷丁怎么拿？
12、谁来拿？
13、空安瓿呢？
14、查看抢救室危急值报告记录本。
急
15、诊采血在哪？
三、输液室：
1、看挂液袋药品上贴的信息，与输液单核对。
2、访谈病人：
（1）几点到医院？
（2）什么病？
（3）怎么识别？
（4）服务态度？
（5）避光袋谁买的？
（6）怎么知道需避光药品？
3、查看冰箱药品。
4、病人药品存冰箱有记录吗？
5、看交接记录。
6、看冰箱温湿度记录本。
：
1、查资质。
2、稽查员记录。
3、实验药品是统一管理吗？
4、眼科也是基地？
5、肿瘤科是基地吗？
6、有在研的吗？
7、实验药品供应。
8、储存销毁记录？
9、现场查看肿瘤科项目。
10、项目稽查做一个项目要查几次？
11、你们有要求吗？
12、实验结束多久归档？
13、查看证书。
14、看审核时间。
15、看参加试验人员名单，课题实验人员可以中间变的？
输血科：
筛查
1、二级实验室与普通实验室有什么区别？
2、怎么做到的？
3、人员进去要二次更衣吗？
4、门有无负压？
5、人员上岗证？
6、有几人从事这项工作？
7、阳性率高吗？
8、人员防护？
9、住院的阳性怎么办？
10、查看生物实验室生物安全岗位培训证。
11、检测专业人员培训证。
12、省厅要求有效期内上岗证才才可从事此项工作？
13、查一个培训记录—2015年3月，询问后面能做吗？
14、对人员上岗操作有无指标考核？
15、从操作生物安全方面考核？
16、有无安全防护实际操作考核？
17、有无设备清洁检测？
18、有无检测完后的质控？
（针对仪器）。
19、检出阳性可能有遗洒有无急救包？
20、怎么处理？
21、及时上报？
麻醉科：
1、访谈主任：
（1）药品领用流程?
（2）麻醉药品管理？
（3）手术中有残液怎么办？
2、查看麻精空安瓿登记本，任何涂改都要签名。
3、手术间有药品吗？
4、如何管理？
5、手术药房中的药师休假或节假日如何做？
6、麻醉科医师资质？
7、共有多少人？
8、分级授权？
9、一级做什么?
10、查看相关制度。
11、对这些考核怎么做？
12、查看一个医师的工作量。
13、科室质控指标有哪些？
14、麻醉死亡有讨论吗？
15、今年10月份有多少起死亡病例？
16、对麻醉效果评估评定有吗？
17、多长时间做一次？
谁来做？
18、抽取20%谁来抽？
19、科室质控人员个人分工情况。
20、看资料。
21、你们是基地吗？
22、参加了几个项目？
23、奖金按什么算？
24、实际操作能力还是考核？
25、科室有无做了多少手术多少工作量才能晋升到什么资格？
26、科室怎么做的变更一级二级权限？
27、麻醉过程中有无术式变化？
28、有无讨论？
29、做了统计吗？
30、查看排班表。
31、术前风险评估有吗？
32、看麻醉科人员信息表，对照排班表核对值班权限。
33、授权多长时间变更一次？
34、能力评价是科室做的？
35、查看科室制度。
36、变更手术方式有讨论有反馈吗？
37、苏醒式床位比例多少？
38、一天最多的手术多少台？
39、查看手术室转入转出分析、整改、复苏时间登记。
40、看制度。
41、查看手术室复苏室护理质量控制记录单。
42、有无对观察单的反馈，持续改进？
43、术中用血医务科有无监管？
44、指标多少？
45、拿得到医务科质控简报吗？
46、自体输血开展了吗？
47、有多少例？
48、查看医务科监管的电子版。
49、查看医疗安全不良事件报告单。
疼痛科：
1、看治疗间药品摆放。
2、看抢救车药品。
3、病人疼痛怎么办？
4、查看抢救车药品效期及药品标签。
5、提问山梗菜碱、地米针、甲弗林做什么用？
6、发生了不良反应吗？
7、有适合儿童抢救的喉镜吗？
8、演示一下。
9、疼痛医师资质。
10、授权谁授？
11、有红头文件吗？
12、三阶梯五原则？
13、看病历。
14、疼痛住院时间多长？
15、病历中用药有用药依据吗？
16、做疼痛评估吗？
17、有无患者自我评估表？
18、医院有无对药品用药监测评估？
19、危急值报告流程？
20、接危急值电话医生接到后做什么处理？
21、患者用药教育用什么方式？
22、知情同意？
23、疼痛风险防范预案有吗？
24、如果有心脏病的病人手术怎么办？
25、如果儿童出现意外，有抢救设施吗？
26、科室质量管理指标有哪些？
27、年底了会做哪些质量分析？
28、持续改进用了哪些管理工具？
29、有相关记录吗？
30、有无哪些指标下降了？
31、平均住院日多少天？
32、术后并发症以什么为主？
33、术后感染用什么药？
34、有无常备药品？
35、单剂量摆药？
36、对自备药品去查过吗？
器械科：
1、访谈科主任。
2、追踪检查检验科新技术所用试剂。
3、查看器械科试剂目录。
4、看采购票据。
5、多长时间招标一次？
6、有无招标协议？
7、议程？
8、试剂招标归在什么委员会？
9、看注册证。
10、看注册登记表。
11、看相关厂家资质、协议。
12、抽查发票中试剂价格与器械科提供的目录中价格比对是否一致？
13、同时查看发票中厂家资质。
14、访谈科主任—在管理中会对厂家质量管理吗？
15、把手工管理帐拿来看看。
血液科：
1、是基地吗？
2、有吗?
3、看医院文件中授权资格。
4、看设备使用怎么允许的。
5、在检验科看到三台结果中不能用的，包括血液科一台。
6、谁来告诉你们的能用的？
7、多长时间做一次？
8、怎么做的？
9、谁来做？
10、看血液科设备，看设备厂家，与什么比对了吗？
11、有抗菌药物使用吗？
12、基数药是怎么规定的？
13、看治疗室肿瘤药物如何配？
14、防护？
15、配肿瘤药物有无急救包？
16、如有洒如何防护？
17、应急预案？
18、查看急救包中有些什么？
19、配的时候要铺什么吗？
20、铺的垫子脏了怎么处理？
21、隔离衣一般领多少？
22、配化疗药护士几个？
23、你这有临床药师吗？
24、抽查血液科病历。
25、你这需要疼痛评估吗？
26、不是一入院就做疼痛评估？
27、做过吗？
28、护士还是医生做？
29、也是划线评分？
30、这一整盒给病人是自备药吗？
31、病人从外面带来的药怎么管理？
32、刚才说舒普深有两个过敏的，报告能找到吗？
33、科室管理中管理哪些？
34、核心制度如何考核？
35、考核有记录吗？
36、谁合格谁不合格？
37、三级医师查房。
38、院感率数据是如何得到的？
39、细看病历，看病历中用药医师授权。
40、看医生、护士交接班本。
41、查医生交接班病人数与护士交接班病人数比对。
42、看主任管理方面资料、培训。
43、有无从急诊转过来的病人？
44、查看与医疗质量相关的质控记录。
45、访谈主任——会抓哪些核心指标？
46、特殊级抗菌药物用药会很多？
47、抗菌药物你科比例多少？
48、如何制定你科抗菌指标？
49、强度多少？
50、刚才所说的指标有无统计分析？
51、你科不达标的是哪
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