常见内科疾病急救护理学经过流程.docx

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常见内科疾病急救护理学经过流程

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常有内科疾病急救护理流程

1.急性心肌梗死急救护理流程评估：

突发性前往痛苦，压迫性，濒死感，连续时间长达

1~2h

血压降落，脉搏细速

面无人色或发绀，大汗

心电图有典型的ST-T改变

心肌酶及同工酶增高

初步判断

急性心肌梗死立刻通知医师

紧迫办理：

1.快速布置病人，取平卧位；2.吸氧，流量4~5L/min；3.心电、血压监护；

4.生命体征监测；5.做24导联心电图；6.监测血氧饱和度；7.成立双静脉通道；8.留取血标本

确认有效医嘱并履行：

1.硝酸甘油舌下含服，并静脉续滴；2.止疼药，如吗啡；3.阿司匹林和氯比格雷各300mg口服；4.溶栓药；5.β-受体阻滞药；6.抗休克、抗心律失态药；7.冠状动脉造影/成形

监测：

1.血压、呼吸、心率；2.心电图；3.心肌酶、同工酶、肌钙蛋白、肌红蛋白的动向变化；4.并发症；5.记录液体进出量；6.心脏杂音；7.心理状态

本卷须知：

1.绝对卧床歇息，不行使劲排便；2.拒绝探视，防备不良刺激；3.注意保暖，防备着凉；4.察看并记录能否出现了溶栓后的并发症，如出血〔大小便颜色变化，口腔、牙龈出血〕、心律失态等，实时报告医师

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2.急性左心衰竭的急救护理流程

评估：

突发严重呼吸困难，端坐位，呼吸频次

血压降落或增高、脉搏细速

面无人色或发绀，大汗淋漓，四肢湿冷

双肺充满湿罗音

尿量减少，双下肢水肿

30~40/min,伴咳粉红色泡沫样痰

初步判断

急性左心衰竭立刻通知医师

紧迫办理：

1.端坐位，双下肢下垂；2.高流量吸氧，25%~35%乙醇（酒精）湿化；3.快速成立静脉通路；4.备好急救器材及药品；5.心电监护；6.必需时止血带轮扎四肢；7.抚慰病人

确认有效医嘱并履行：

1.强心药；2.利尿药；3.平喘药；4.冷静药；5.扩血管药；6.激素类药；7.

合理安排输液量，控制输液速度

监测：

1.血压、呼吸；2.心率、心律；3.液体进出量；4.肺部啰音；5.面色、皮温；

6.痰色、痰量；7.心理状态；8.药物的作用和不良反应

本卷须知：

1.使用酒精湿化，吸氧时间不超出30min,可与灭菌注射用水交替使用；

有呼吸衰竭者禁用吗啡，用药后亲密察看呼吸状况；3.静脉注射氨茶碱速

度宜迟缓，免得速度过快致使心律失态甚至室颤；4.使用硝普钠时应现配

现用，注意避光，4~6h改换液体，同时监测血压；5.使用强心药时，注意

洋地黄使用禁忌证；6.使用利尿药时，注意记录尿量及血钾水平

2.

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3.高血压危象的急救护理流程

评估：

血压忽然急剧高升，缩短压〉220mmHg,舒张压〉140mmHg强烈头疼、恶心、呕吐、视物模糊

胸闷、心悸、气急

大汗淋漓，浮躁不安

初步判断

高血压危象立刻通知医师

紧迫办理：

1.绝对卧床歇息；2.吸氧；3.保持呼吸畅达，呕吐时头倾向一侧或侧卧位；

4.成立静脉通路，输液速度宜慢；5.心电、血压监护；6.控制血压；7.必需

时加床档保护

确认有效医嘱并履行：

1.血管扩充药物，如硝酸甘油或硝普钠；2.脱水降颅压药，如甘露醇、呋塞米等；3.躁动者赐予冷静药；4.抽搐者应用苯巴比妥、苯妥英钠、水合氯醛等；5.扩血管药；6.适合控制输液速度

监测：

1.血压、呼吸、脉搏；2.心率、心律；3.瞳孔；4.神志；5.肌张力；6.药物疗效及不良反应；7.记录液体进出量

本卷须知：

1．使用硝酸甘油、硝普钠等降压药时应从小剂量开始，依据血压调理滴

速，使血压保持在140/90mmHg左右为宜；2.使用硝普钠要避光输注，现

用现配，每4~6h改换液体；3.注射地西泮速度要慢，防备呼吸克制；

4.注

意病人安全，防备坠床；

5.保持工作冷静有序，实时安慰病人及家眷，做

好必需的解说工作

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4.心搏骤停的急救护理流程

评估：

忽然意识丧失或伴有抽搐

惋惜样呼吸，呼吸停止

大动脉搏动消逝，血压测不到

瞳孔散大，发绀显然

听诊心音消逝

心电图：

心室扑动与发抖，心脏停搏，心电机械分离，无脉性室性心动过速

初步判断

高血压危象立刻通知医师

紧迫办理：

1.开放气道；2.人工呼吸；3.胸外心脏按压；4.电除颤；5.心电监护；6.成立双静脉通路；7.必需时留置尿管；8.床旁特别护理

确认有效医嘱并履行：

1.急救药物，如肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素

等；2.配合达成除颤；3.踊跃治疗原发病，防备并发症；4.备暂时起搏器；5.保持水、电解质及酸碱均衡；6.采纳低温疗法，增强头部降温；7.予以高

压氧治疗

监测：

1.心率、心电图；2.血压、脉搏、呼吸、体温；3.意识、瞳孔、面色；4.尿量；5.血气剖析；6.中心静脉压（CVP）；7.末梢循环

本卷须知：

1．实行心肺复苏速度、正确；2.人工呼吸与心外按压交替进行；3.按压用

力要平均，双手不行走开按压定位点；4.复苏成功后，实时赐予病人及家眷心理支持，做好必需的解说工作；

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5.休克的急救护理流程

评估：

忧虑、浮躁不安、表情冷漠、嗜睡或昏倒

面无人色、四肢湿冷、脉搏细速

尿量＜30ml/h

缩短压＜10.6kPa（80mmHg）,脉压＜2.7kPa（20mmHg）

原发病状况：

心脏病史、创伤、感染根基上出现体温〔

T〕＞39℃或不升等

初步判断

感染性休克/失学性休克/心源性休克立刻通知医师

紧迫办理：

1.中凹卧位；2.吸氧6~8L/min；3.心电监护；4.成立静脉通路；5.保持呼吸道畅达；6.注意保暖或物理降温；7.留置尿管

确认有效医嘱并履行：

1.快速补液，必需时备血、输血；2.药物治疗，血管活性药，心源性休克给

予强心药，感染性休克赐予激素等；3.保持水、电解质及酸碱均衡；4.踊跃治疗原发病；5.必需时做好术前准备

监测：

1.意识和表情；2.皮肤温度、湿度及色彩；3.血压及脉压；4.尿量及比重；

5.脉率、心率、心律及心电图；6.呼吸的频次和深度；7.四周静脉充盈度8.皮肤黏膜出血；9.中心静脉压〔CVP〕；10.血气剖析及水、电解质均衡；11.液体进出量

本卷须知：

1．防备不用要的挪动和翻身；2.依据血压状况调整血管活性药的浓度和滴

速，以防血压骤升或骤降；3.停用血管活性药时应渐渐降低其浓度和滴速，

不行忽然停药；4.依据心肺功能、失血失液量、血压及CVP合理安排补液速度，以防肺水肿和心力弱竭；5.，实时赐予心理安慰，使病人情绪稳固

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6.过敏性休克的急救护理流程

评估：

接触药品、食品或物件后

忽然胸闷、气促、面无人色或发绀、嗜睡

肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速、血压降落

初步判断

过敏性休克立刻通知医师

紧迫办理：

1.切断过敏原，如因药物过敏应立刻停药，改换输液器，保留静脉通路；

2.就地平卧，有条件时取中凹卧位；3.保持呼吸道畅达，吸氧；4.开放静脉液路；5.保暖；6.心电、血压监护；7.留置导尿管8.喉头水肿者做好气管切开的准备

确认有效医嘱并履行：

1.肾上腺素0.5~1mg皮下注射；2.吸氧；3.抗过敏药，如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等；4.应用呼吸喜悦药；5.应用血管活性药；6.排除支气管痉挛，如氨茶碱；7.纠正酸中毒

监测：

1.意识和表情；2.皮肤温度、湿度及色彩；3.血压及脉压；4.尿量及比重；

5.脉率、心率、心律及心电图；6.呼吸的频次和深度；7.四周静脉充盈度；

8.皮疹；9.中心静脉压〔CVP〕；10.血气剖析及水、电解质均衡；11.液体

进出量

本卷须知：

1．就地急救，防备不用要的挪动；2.依据血压状况调整血管活性药的浓度

和滴速，以防血压骤升或骤降；

3.停用血管活性药时应渐渐降低其浓度和

滴速，不行忽然停药；4.注意安慰病人及家眷，做必需的解说工作；

5.积

极找寻过敏原，告之病人，并在住院病历、门诊病历上作好标记

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7.支气管扩充咯血窒息的急救护理流程

评估：

咯血

窒息预兆：

情绪紧张、面色昏暗、胸闷、气促、咯血不畅、发射性大咯血忽然中断窒息表现：

浮躁、大汗淋漓、双手乱抓、抽搐、发绀

初步判断

支气管扩充咯血窒息立刻通知医师

紧迫办理：

1.取头低脚高位或俯卧位，拍背；2.负压吸引，保持呼吸道畅达；3.吸氧，6~8L/min；4.心电、血压监护；5.成立静脉通路；6.配合气管插管或气管切开；7.心理安慰

确认有效医嘱并履行：

1.快速补液，必需时备血、输血；2.止血药物，如垂体后叶素；3.血管扩充药，如酚妥拉明；4.冷静，应用少许冷静药；5.咳嗽较重时赐予止咳药

监测：

1.生命体征；2.血氧饱和度〔SPO2〕；3.咯血状况；4.严实察看神志、瞳孔的变化；5.血气及其余惯例检查

本卷须知：

1．依据病情需要调整输液速度；2.室内保持寂静，防备不良刺激；3.高血

压、冠芥蒂病人及孕妇禁用垂体后叶素；4.冷静时禁用吗啡，免得克制呼吸；5.保持急救工作冷静有序，并实时安慰病人，缓解其紧张情绪

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8.哮喘连续状态的急救护理流程

评估：

极度严重的呼气性呼吸困难，呼吸＞30/min

表情难过，大汗淋漓

呼气时双肺满布啸鸣音

惯例治疗24h不可以缓解

初步判断

哮喘连续状态立刻通知医师

紧迫办理：

1.赶快离开过敏原；2吸氧，1~3L/min.；3.端坐卧位；4成立静脉通路.；5.

心电监护；6.必需时呼吸机协助呼吸；7.心理安慰

确认有效医嘱并履行：

1.支气管扩充药；2.糖皮质激素3.抗生素

5.饮食指导，平淡富含营养，摄水量应达

4纠正水、电解质和酸碱失衡；

2500~3000ml/d；6.雾化吸入，化

痰平喘

监测：

1.生命体征及意识；2.呼吸节律、频次及深浅度；3.血气剖析；4.肺部体征；

5.血氧饱和度；6.痰液的色、量及性质；7.药物的作用和不良反应

本卷须知：

1．忌食鱼、虾、海鲜；2.保持空气流通，室内不搁置花卉；3.找寻过敏原，

赶快除掉；4.出汗多者实时改换被服，防备着凉；5.供给心理支持，除去惧怕

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9.上消化道大出血的急救护理流程

评估：

原有消化道疾病的病人

面无人色，皮肤湿冷

失血性四周循环衰竭：

心率加速、血压降落

呕血、黑粪、头晕、心悸、乏力、口渴、腹痛腹胀、肠鸣音亢进

初步判断

上消化道大出血立刻通知医师

紧迫办理：

1.平卧，头倾向一侧；2快速成立有效的静脉通路.；3.心电、血压监护，下肢抬高；4立刻交错配血.；5.禁食；6.留置胃管，胃肠减压；7.保持呼吸道畅达，防备误吸；8.心理安慰

确认有效医嘱并履行：

1.使用制酸、止血药；2.静脉补液，必需时输血；3.必需时三腔二囊管压迫止血、内镜下止血或手术前准备

监测：

1.意识及生命体征；2.呕血、黑粪的量与性质；3.肠鸣音及其余腹部体征；

4.中心静脉压〔CVP〕；5.液体进出量；6.血红细胞计数、血红蛋白、血细

胞比容、肌酐、血尿素氮

本卷须知：

1．正确记录呕血、便血的性质、颜色及量；2.有效的胃肠减压，察看胃液

的颜色、性质及量；3.实时去除污渍，保持床铺、衣物整齐；4.保持工作冷静有序，实时安慰病人及家眷，做好必需的解说工作

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10.急性胰腺炎的急救护理流程

评估：

原有惹起胰腺炎的原由，如胆道疾病、胰管堵塞、胰腺血循环阻碍以及过度喝酒等饱餐或喝酒后上腹部突发连续性痛苦，阵发性加剧

伴有恶心、呕吐、腹胀

发热

严重者有休克表现

初步判断

急性胰腺炎立刻通知医师

紧迫办理：

1.取半坐卧位；2必需时吸氧.；3.禁食；4留置胃管，胃肠减压；

立静脉通路；6.留取血标本送检〔血惯例、生化、淀粉酶、配血〕

血压监护；8.疑有休克时导尿

5.快速建

；7.心电、

确认有效医嘱并履行：

1.使用制酸、止血药；2.静脉补液，必需时输血；3.必需时三腔二囊管压迫止血、内镜下止血或手术前准备

监测：

1.克制胰腺分泌药〔善得定〕；2.解痉止痛药〔阿托品、654-2、哌替啶等〕；

3.抗生素；4.增补血容量，防治休克；5.保持水、电解质及酸碱均衡；6.病

因办理

本卷须知：

1．严实监测生命体征、腹痛状况及尿量，注意有无高热、黄染等状况的

出现；2.注意血、尿淀粉酶及血白细胞计数动向变化；3.禁用吗啡，免得惹起Oddi括约肌痉挛；4.做好安慰、解说工作，排除病人紧张心理

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11.低血糖的急救护理流程

评估：

头晕、眼花、心悸、脉搏细速

皮肤湿润多汗

饥饿感、手抖

血糖＜2.8mmol/L（50mg/dl）

有糖尿病、注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、活动过分等病史

初步判断

低血糖反应立刻通知医师

紧迫办理：

1.立刻卧床歇息；2赶快采纳微量法测血糖.；3.立刻口服供糖，如糖果、糖水等；4心理安慰

确认有效医嘱并履行：

1.静脉供糖。

50%葡萄糖溶液静脉注射，

5%~10%葡萄糖静脉滴注；2.长时

间昏倒、脑水肿者可使用氢化可的松；

3.踊跃寻查原由，治疗原发病；4.

饮食、运动治疗

监测：

1.血糖；2.神志；3.生命体征；4.液体进出量5.皮肤状态

本卷须知：

1．赶快测血糖确立病情程度，赐予实时正确的办理；2.注意改换胰岛素注

射部位，防备汲取不良；3.注意察看胰岛素治疗成效，实时调整用量；

指导病人，防备过分劳苦和强烈运动，准时进食；5.指导病人随身携带糖

果、饼干等食品，以便应急时食用

4.

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12.糖尿病酮症酸中毒的急救护理流程

评估：

有糖尿病史〔特别是胰岛素依靠型病人〕

有引发要素存在：

感染、胰岛素治疗中断或不适合减量，饮食不妥，创伤手术，妊娠和临盆

初期仅有多尿、口渴、多饮、疲备等糖尿病病症加重或初次出现：

进一步展开出现食欲缺少、恶心呕吐、极度口渴、尿量显然增加，并常伴有头疼、嗜睡、浮躁

呼吸深快，呼气含有烂苹果味

后期出现尿量减少，皮肤乏味，弹性差

眼球下陷，眼压低，声音沙哑，脉细速

血压降落，四肢厥冷，甚至各样反射愚钝或消逝，昏倒

初步判断

低血糖反应立刻通知医师

紧迫办理：

1.立刻取平卧床；2保持呼吸道畅达，必需时吸氧.；3.快速成立2条静脉液

路〔1条快速补液，另1条输入胰岛素〕；4.赶快测血糖确立病情程度；心电监护6.留置尿管

5.

确认有效医嘱并履行：

1.胰岛素治疗；2.增补血容量；3.保持水、电解质及酸碱均衡；4.留取标本，监测血糖、尿糖、血生化及动脉血气剖析

监测：

1.生命体征；2.瞳孔大小和反应；3.神志变化；4.尿量5.中心静脉压〔CVP〕；

6.皮肤状况7.监测血糖、尿糖、血生化及动脉血气剖析；8.液体进出量

本卷须知：

1．依据血压、每小时尿量及CVP调整静脉补液速度；2.遵医嘱严格控制

胰岛素滴速，并依血糖、尿糖监测结果合时调整；3.增强口腔、皮肤和会

阴护理，预防压疮和继发感染；4.绝对卧床歇息，注意保暖；5.实时安慰病

人及家眷，做必需的解说工作

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13.癫痫大发生的急救护理流程

评估：

有癫痫发生病史

忽然意识丧失

头后仰或转向一侧，眼球向上或转向一侧，四肢强直

出现尖叫、呼吸暂停、面色发绀、瞳孔散大或伴有大小便失禁

初步判断

癫痫大发生立刻通知医师

紧迫办理：

1.使病人平卧、头偏上一侧，并解开衣扣；

舌、颊咬伤.；3.保持呼吸道畅达，给氧；

2正确使用牙垫或压舌板，防

4专人看护.；5.护栏保护

确认有效医嘱并履行：

1.正确使用冷静药，如地西泮、苯巴比妥；2.查找原由，踊跃治疗原发病；

3.纠正代谢和水、电解质杂乱

监测：

1.生命体征及意识水平；2.发生频次及陪伴病症；3.感、知觉；4.血电解质；

5.瞳孔大小及对光反应

本卷须知：

1．用牙垫或环绕纱布的压舌板塞在上下臼齿之间，以防舌咬伤；

肢大关节，以防碰伤，不行使劲按压，免得造成骨折或关节脱位；

去除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅达；4.注意增补营养和水分

2.保护四

3.实时

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14.输液反应的急救护理流程

评估：

在输液过程中出现发冷、寒战、发热，T＞38℃

胸闷、气短

恶心、呕吐、头疼、脉速

初步判断

输液反应立刻通知医师

紧迫办理：

1.立刻停止输液；2保留节余液和输液器送检.；3.保拥有效静脉通路；

4取

平卧位.；5.保持呼吸道畅达，吸氧；6.寒战时保暖

确认有效医嘱并履行：

1.抗过敏药物或激素，如异丙嗪、地塞米松；2.踊跃补液抗休克治疗，赐予多巴胺、间羟胺等；3.物理或药物降温4.其余对症办理

监测：

1.生命体征；2.意识改变；3.发冷、寒战、发热、恶心、呕吐、头疼等陪伴病症

本卷须知：

1．取平卧位，注意保暖；2.实时去除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅达；3.

保留节余液体和输液器实时送检，并实时上报；4.赐予必需的解说，缓解病人紧张情绪；5.履行输液治疗时严格无菌操作和核对制度，注意药物配

伍禁忌