小学生心理访谈记录样表.doc
《小学生心理访谈记录样表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《小学生心理访谈记录样表.doc（4页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
（四）中小学生心理访谈提纲记录表
本访谈提纲是帮助老师更准确、更有针对性地了解、评估、及探索学生的心理危机状况。
它只是一个探索性的工具，请根据学生的实际情况进行访谈。
特此声明。
以下左侧罗列的是访谈的提纲，斜体文字为解释文字，可读可不读；学生的具体回答可在空白处详细记录；并根据前面访谈情况，在右侧“判断栏”中打分。
学校姓名性别年级
访谈日期：
年月日持续时间：
第一部分：
具体事件、实时心情
初步判断
a1
你最近两周的心情怎么样？
（很快乐、开心？
还是比较愉悦、平静？
还是有点小烦恼？
还是很烦恼、很痛苦（包括愤怒、绝望、抑郁等）？
）
记录：
了解学生对当前状态的【认知和情感】。
他/她认为事情
①不严重
②
③有点严重
④
⑤很严重
a2
如果有烦恼，你最烦恼的事情是什么？
（学习：
考试成绩不好，做作业，被老师批评，没有时间玩；生活：
家里有矛盾，被父母批评，没有钱买喜欢的东西；人际：
长的不漂亮，被人看不起，同伴有冲突；突发：
被性骚扰等等）
程度如何？
（有点小烦恼，自己还能调整？
快承受不了了，亟须他人帮助？
）
已经持续多久了？
是否已经严重影响了自己的学习、生活？
记录：
他/她的情感
①没烦恼
②
③有点烦恼
④
⑤烦恼、无法自拔
第二部分：
一般状态
初步判断
b1
你觉得你的生活总体来说是怎样的，未来是否有希望？
有些什么打算、图景？
记录：
【希望感】
他/她
①充满希望
②有希望
③一般
④没希望
⑤令人绝望
b2
最近一个月，你有疲劳感吗？
有些什么表现？
记录：
他/她【疲劳感】
①没有
②有时有点
③一般
④一半以上
⑤总是、非常
b3
最近一个月，你的睡眠怎么样？
（例如：
很好、睡眠不足、入睡困难、醒的太早容易被惊醒、经常失眠、几天没有睡着了）
记录：
他/她【睡眠】
①好
②
③一般
④
⑤不好
b4
最近一个月，你觉得学习、作业或者生活方面压力如何？
（例如：
很轻松、压力很大、承受不了了）
记录：
他/她【压力】
①小、很轻松
②
③一般
④
⑤大、受不了
第三部分：
感知与应对方式
初步判断
c1
（人们往往会议论别人、也会被人议论），你受到旁人（或者同学、朋友、老师、父母等）对你的评判时，心理怎样想的？
是否会很不安？
能否谈一谈你想到的这个事情，及当时的感受？
记录：
他/她对事件的【敏感性】
①不敏感
②
③一般
④
⑤非常敏感
c2
（人总有不顺心的时候），你不如意、郁闷的时候，曾经有过以下行为吗？
（例如：
曾经想要大哭、大声喊叫、砸东西、经常坐立不安、想报复（伤害别人）、离家出走、或者死了算了）
记录：
【冲动性】的应对方式
他/她
①不冲动
②
③一般
④
⑤非常冲动
c3
在电视、网络上看到自杀事件时，你认为可能发生了什么事情？
（例如：
那个人可能是压力太大了，那个人可能想报复别人，那个人可能一时冲动，完全不能理解、不能接受）
记录：
他/她对于【自杀的态度】
①排斥
②有点排斥
③矛盾
④有点接受
⑤接受
c4
你曾经想到过自杀这件事吗？
（①从来没有②偶尔会出现短暂的自杀想法③有时会出现较长时间的自杀想法④经常会出现持续的自杀想法⑤这个念头整天萦绕在脑中）
记录：
他/她是否有过【自杀意念】
①从来没有
②
③
④
⑤一直都有
c5
你曾经想过结束自己生命的方法了吗？
（①没想过②想过怎样自杀比较好，但没制定出具体细节③已制定具体计划④我曾经尝试过自杀的行为）（如有，请详细询问）
记录：
他/她的【自杀计划与行为】程度
①弱
②
③
④
⑤强
第四部分：
支持系统
初步判断
d1
你家里的氛围一般是怎么样的？
（①很温暖②比较温暖③一般④不太舒服⑤很不舒服）
如不舒服，能否谈一谈具体情况？
记录：
他/她的【家庭支持】是否充足
①少
②
③一般
④
⑤多
d2
你有好朋友吗？
（①没有朋友②有朋友但是不太亲密③有几个亲密、要好的朋友）
这些朋友是否亲密、要好？
记录：
他/她的【朋友支持】是否充足
①少
②
③一般
④
⑤多
d3
遇到难以解决的困难时，我会主动寻求帮助？
没有人能够求助？
身边总有人会主动过来帮助我？
能否详细举例？
记录：
有困难时，他/她主观【感受到的人际支持】
①少
②
③一般
④
⑤多
升级会员 