公路监理企业资质申请表交通运输部.docx
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公路监理企业资质申请表交通运输部
公路水运工程监理企业资质
申请表
申请企业名称（公章）
申请资质等级
原有资质等级
联系人手机
申请日期：
年月日
企业法定代表人声明
本人（法定代表人）声明：
本企业此次填报的《公路水运工程监理企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的。
资质申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受交通主管部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法定代表人（签名）：
（公章）
年月日
监理企业概况表
企业名称
（公章）
企业地址
信用评价等级
（评价年度，全国＆省，等级）
企业类型
法定代表人
注册资金
行政主管部门
信用代码
企业人员概况
持部证人数/签约3年以上劳动合同且缴纳“三险”人数
中级职称以上人数/签约3年以上劳动合同且缴纳“三险”人数
工程系列高工人数/签约3年以上劳动合同且缴纳“三险”人数
经济师和会计师人数/签约3年以上劳动合同且缴纳“三险”人数
公路专项资质持部证人数
持部证（隧道）专业人数/签有3年以上劳动合同人数
持部证（机电）专业人数/签有3年以上劳动合同人数
试验检测机构等级
主要负责人情况
企业法定代表人、企业负责人和技术负责人
姓名
性别
职务
职称
职称专业
监理证书
编号
监理证书
专业
填写说明：
1.“行政主管部门”如没有，填写“无”。
2.“工程系列高工人数/签约3年以上劳动合同且缴纳“三险”人数”，如高工40人，签约3年且缴纳三险的39人，填写40/30。
其他项类同。
3.“试验检测机构等级”：
如监理企业有控股或参股试验检测机构，填写评定等级；如无检测机构，填写“无”。
企业负责人/技术负责人情况表
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号
从事公路或水运工程建设年限
学历
职称
职务
监理工程师证书（编号和专业）
首次获取：
目前有效：
工
作
简
历
何年何月在何单位担任何职务
监
理
工
作
业
绩
填写内容包括：
何时在何项目（项目名称、监理合同段、建设规模）担任何职务或在何岗位
本人签字：
年月日
注：
企业负责人包括法人代表、经理、副经理，技术负责人，包括总工、副总工。
符合条件的企业负责人和技术负责人填写。
具有个人业绩的监理工程师情况表
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号
从事公路或水运工程建设年限
学历
职称
职务
监理工程师证书（编号和专业）
首次获取：
目前有效：
工
作
简
历
何年何月在何单位担任何职务
监
理
工
作
业
绩
填写内容包括：
何时在何项目（项目名称、监理合同段、建设规模）担任何职务或在何岗位
本人签字：
年月日
注：
1、此表由监理企业中具有公路工程一类、二类、三类监理工程业绩的人员填写，专项监理资质企业类推。
持部证监理工程师一览表
序号
姓名
性别
出生日期
（年-月-日）
劳动合同
起始日期
现劳动合同年限
技术职称
（专业）
监理工程师证书编号（专业）
在本企业工作年限
人事关系类别
社会保险缴纳情况
（有/无）
填写说明：
1.请按系统内显示的岗位登记顺序排序。
2.职称（专业）：
填写职称证书批准的专业。
3.人事关系类别指：
任命文件（法人）、劳动合同或聘用合同。
4.在资质申请证明材料中附监理工程师身份证（正反面）、毕业证、技术职称证、监理工程师资格证、社会保险、劳动合同。
其他中级职称以上人员一览表
序号
姓名
性别
出生日期
（年-月-日）
劳动合同
起始日期
（年-月-日）
现劳动合同年限
技术职称
（专业）
在本企业工作年限
人事关系类别
社会保险缴纳情况
（有/无）
填写说明：
1.此表是填写除持部证人员以外的其他中级职称以上的人员信息。
2.请按姓氏拼音排序，将经济师和会计师放在最后。
3.人事关系类别指：
任命文件（法人）、劳动合同或聘用合同。
4.在资质复查证明材料中附中级职称以上人员的身份证（正反面）、技术职称证书、劳动合同、保险证明。
企业试验检测设备一览表（示例）
序号
设备名称
规格型号
数量
生产厂家及年月
证明材料页码
一、土工试验（筛分、密度、含水量、塑液限、击实）
1
2
3
4
……
二、石灰试验（有效钙镁含量）
……
注：
机电工程专项资质按“公路水运工程监理企业基本试验检测能力或仪器设备配备标准”填写。
公路水运工程监理企业资质申请企业业绩汇总表
企业名称：
****公司（盖公章）
序号
项目名称
项目等级
项目建设情况（竣工/交工）
监理合同段
监理业务等级
项目所
在省份
建设规模
项目总投资
（万元）
合同建安费
（万元）
监理服务费
（万元）
监理开始日期
监理结束日期
证明材料页码
1
某某隧道
（某某高速公路）
特长隧道
竣工
C合同
一类
河南
左洞3015m，右洞3010m
600000
260000
3500
2010/9/1
2012/12/1
P.70
2
某某大桥
（某某高速公路）
大桥
竣工
A合同
二类
河北
全长150m大桥，5*30m预应力先简支后连续箱梁
3000
3000
300
2008/7/1
2009/8/1
P.81
3
某某一级公路工程
一级公路
竣工
路面五合同
二类
湖南
路面35km
3500
3500
300
2010/10/1
2011/9/1
P.92
填写说明：
1.企业业绩填写已竣（交）工且完成业绩登记的公路工程监理项目。
2.项目名称。
特大桥、特殊独立大桥、特长隧道需明确桥梁或隧道的具体名称，且备注所属公路工程项目的名称。
3.项目等级。
如高速公路、一级路等。
4.监理合同段建设规模。
公路工程需明确长度，分部工程，如公路工程路基、路面等，主要构造物；特大桥、特殊独立大桥需明确桥型、结构形式、总长及单跨跨径；特长隧道工程需明确名称、左、右洞单洞长度。
5.监理业务工程等级。
应根据项目等级、分部工程类别，按照监理业务等级划分原则进行填写。
6.本表内容较多，请用A3纸打印2份，一份装订在证明材料中，另一份加盖单位公章后单独上报。
公路工程监理企业资质申请个人业绩汇总表
企业名称：
****公司（盖公章）
序号
姓名
项目名称
项目等级
项目建设情况（竣工/交工）
监理合同段
监理业务工程等级
项目所在省份
监理岗位
监理开始日期
监理结束日期
证明材料页码
1
张某某
某某特大桥
（某某高速公路）
特大桥
竣工
C合同（桥长4319m，73×25预应力砼现浇连续箱梁+预应力砼小箱梁，简支结构）
一类
湖南
桥梁监理
工程师
2012/7/1
2013/7/2
p.23
2
王某某
某某隧道
（某某高速公路）
特长隧道
竣工
B合同（左洞1500m，右洞3480m）
一类
江西
隧道监理
工程师
2013/3/1
2014/7/2
p.28
3
李某某
某某高速公路工程
高速公路
交工
路基2合同（15km）
一类
河北
道路监理
工程师
2015/5/1
2016/7/3
p.35
填表说明：
1.个人业绩填写已完工、交工或竣工的公路工程监理项目。
2.项目等级。
需明确公路等级、桥梁和隧道分类（高速公路/一级公路/二级公路/三级公路/四级公路/特大桥/大桥/中桥/小桥/特长隧道/长隧道/中隧道/短隧道）。
3.项目建设情况。
根据项目建设情况填写竣工/交工/完工。
4.监理合同段。
需明确到分部工程，如路基、路面、桥梁上（下）部等。
5.监理业务工程等级。
应根据项目等级、分部工程类别，按照监理业务等级划分原则进行填写。
6.本表内容较多，请用A3纸打印2份，一份装订在证明材料中，另一份加盖单位公章后单独上报。
省级交通运输部门审核意见
省级交通质量监督机构意见
（公章）
年月日
省级交通主管部门意见
（公章）
年月日
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