医疗广告成品样件表.doc
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申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期:
年月日
医疗机构情况
第一名称
地址
机构类别
执业许可证登记号
法定代表人(主要负责人)
联系电话
拟发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其它--------------------------
广告成品样件粘贴处:
(医疗机构盖章)(审查机关盖章)
注:
1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿,初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样,网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份,广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。