护理工作制度.docx

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护理工作制度

目录

第一节护理核心制度6

护理查对制度6

1.医嘱查对制度6

2.护理操作查对制度6

3.输血查对制度6

4.手术室查对制度6

5.供应室查对制度7

6.饮食查对制度7

护理交接班、值班制度7

分级护理制度7

危重患者护理管理制度8

护理告知制度9

患者身份识别制度9

第二节护理一般工作制度10

护理部工作制度10

护理质量与安全管理委员会会议制度11

临床与相关科室、部门联席会议制度11

护理人员排班制度12

护理人力资源调配制度12

紧急状态下护理人力资源调配制度12

护士执业管理制度13

护士准入制度13

护士基本素质要求13

护理岗位责任制奖惩制度14

护理质量三级管理制度15

三级管理质量检查15

护理质量检查考评制度16

薄弱时段的护理管理制度16

护士长夜查房制度17

夜班督导工作制度17

护理人员分层级管理制度17

护士值班制度18

护士站管理制度18

“护士工作站”管理制度18

护理查房制度19

护理病例讨论制度19

护理会诊制度20

医嘱制度及执行医嘱流程20

（一）医嘱制度：

20

（二）口头医嘱制度21

（三）医嘱澄清制度及流程21

腕带识别制度22

转科、手术病人交接管理规定23

围手术期的评估制度23

病人院内转运制度24

病床、轮椅、平车使用规范24

重点环节的应急管理制度25

高风险病人管理制度25

护理评估制度27

危重患者风险评估护理制度27

危重患者安全护理制度27

患者坠床/跌倒防范与处理制度28

患者跌倒与坠床伤情认定制度与程序28

压疮管理制度29

约束用具使用管理制度30

用氧安全制度31

临床护理技术操作并发症管理制度31

护理缺陷管理制度31

科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程32

加床管理规定33

住院患者外出管理制度33

探视、陪伴制度33

工休会制度34

病人健康教育制度34

出院患者健康教育制度35

病房管理制度35

病区药品管理制度36

病区库房管理制度36

物品、器材管理制度36

抢救物品管理制度37

病区常用仪器、设备使用管理制度37

治疗室工作制度37

注射室工作制度38

换药室工作制度38

抢救室工作制度38

安全用药制度39

用药后观察制度39

给药错误处理制度39

临床路径与单病种护理管理制度40

护理新技术准入及管理制度40

护理科研管理制度40

护理人员职业防护制度及医疗保健服务措施41

护理投诉管理制度43

护理人员绩效考核办法44

护理人员在职继续教育培训与考评制度44

进修护士管理制度45

实习护士管理制度46

新护士岗前培训制度47

新护士轮岗、转岗培训制度47

责任制整体护理管理制度51

出院病人随访制度51

优质护理服务保障制度及措施52

优质护理服务考评激励机制53

第三节特殊护理单元工作制度56

内镜室工作制度56

手术室工作制度56

重庆康泽耳鼻喉专科医院护理文书书写规范57

一、护理文书书写57

二、体温单57

三、入院评估、健康教育实施评价记录单60

四、医嘱记录单60

五、医嘱执行单60

六、分级护理、基础护理记录单61

七、护理计划单61

八、护理记录单（各科根据专科特点制作护理记录单）61

九、手术护理记录单62

十、病室报告63

十一、病案排列次序与整理63

十二、护理文书管理规定64

第一节护理核心制度

护理查对制度

各级护理人员在执行各项治疗护理操作时，应落实病人参与的“双向”查对制度（即宣传教育病人参与查对并监督查对），严格执行“三查八对”（三查即操作前、操作中、操作后三查把对八对即对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期）。

1.医嘱查对制度

（1）医嘱经查对后方可执行，医嘱不明时要问清后方可执行。

电脑打印的治疗单必须与电子医嘱进行核对。

（2）电子医嘱每班必须进行查对，每周大查对。

（3）原则上口头医嘱不执行，抢救过程中执行口头医嘱，护士应复述一遍，双方确认无误后方可执行，事后提醒医生在2小时内补录医嘱。

使用急救药品及毒麻药品须经二人核对。

2.护理操作查对制度

（1）清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、批号、有效期，发现安瓿有裂缝或瓶口松动，不得使用。

（2）护理操作前应实行双向核对及要求患者自行说出本人姓名，并核对病人其他信息（如：

性别、年龄、诊断、住院号等）；对于意识不清、病情危重的患者，使用腕带识别方式，准确核对身份，确认无误后方可执行。

（3）给药前询问病人有无过敏史，给多种药物时要注意有无配伍禁忌。

（4）无菌技术操作时，须查对无菌物品的有效期及质量，并做好开包记录。

3.输血查对制度

（1）输血前二人核对病人血型、原始报告单、住院号、血标签、献血员姓名、血型及交叉配血结果。

（2）输血严格“三查八对”，三查：

查血制品有效期、血的质量和输血装置是否完好；八对：

患者姓名、床号、住院号、血型、血袋号、血制品种类和剂量、交叉配血试验结果。

（3）输血结束后，将血袋送回输血科保存，并按要求处理。

4.手术室查对制度

（1）接病人要查对科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位、术前用药、配血报告等，并与手腕带上的病人信息进行核对。

（2）在麻醉实施前，手术开始切开皮肤前及患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士共同对患者身份和手术部位等内容实施手术安全核查、并在《手术安全核查表》中签字。

（3）于手术开始前、关闭体腔前后及手术结束缝合后，由巡回护士和器械护士共同清点核对术中敷料、器械等用物，确认无误后告知手术医生并记录签字，术中添加的用物应及时记录。

（4）手术应用的一切无菌物品须对灭菌日期及灭菌效果指示带进行查对，证明已达到灭菌效果方可使用。

（5）手术切除的组织标本，应由手术护士与手术者核对，按标本管理办法执行，专人负责病历标本的管理。

5.供应室查对制度

（1）准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量及清洁度。

（2）收器械包时要查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理情况。

（3）发器械包时，要查对名称、数量、灭菌指示带及灭菌日期、切忌发出湿包。

（4）灭菌时查温度、压力、时间、灭菌后查灭菌效果指示带及有无湿包情况，达到要求后方可进入存放间。

6.饮食查对制度

（1）每日根据医嘱查对病人床号、姓名、饮食种类，填写饮食单并通知营养师及病人。

（2）查对医嘱后，应核对病床上饮食标记，有更改时及时调换标记。

（3）发饮食前，查对病人腕带信息、饮食单上饮食种类是否与发放的饮食相符。

（4）病人家属带来的饮食应与饮食单上的饮食种类相符，如不符不得食用。

护理交接班、值班制度

1.各级护理值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作及时、准确进行。

2.各级护理人员、各个班次须按医院规定的时间进行交、接班，接班者必须在交接清楚后方可接班。

3.新病人、危重病人、手术/产后病人及特殊病例必须进行口头、书面及床旁交、接班。

4.交班者应完成本班职责，并给下一班做好准备。

如抢救用物、呼吸机、吸引器等。

5.交班的内容及要求：

（1）交清住院患者的总数、出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数及新入院、手术前、分娩、抢救、特殊检查等患者的诊断、病情、治疗、护理要点及护理记录、留送各种标本完成情况等。

（2）床头交接查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况、专科护理执行情况及病人的心理状态等。

（3）交、接班者共同巡视，检查病房清洁、整齐、安静、安全等情况。

（4）接班者应清点毒麻药、急救药品、物品和其他治疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

5.手术及转科病人，双方护士应认真交接患者病情、皮肤、管道、重要财物、药品及病历资料等，并在手术/转科病人接送卡及登记本上签字。

分级护理制度

一、病人入院后，由医生根据病情决定护理等级，分别统一标识，特级护理紫色表示，一级护理以黄色表示，二级护理以蓝色表示，三级护理无标识。

二、特别护理

1.病情依据：

（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2.护理要求：

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（3）根据医嘱，准确测量出入量；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）保持患者的舒适和功能体位；

（6）实施床旁交接班。

三、一级护理

1.病情依据：

（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2.护理要求

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）提供护理相关的健康指导。

四、二级护理

1.病情依据：

（1）病情稳定，仍需卧床的患者；

（2）生活部分自理的患者。

2.护理要求：

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（5）提供护理相关的健康指导。

五、三级护理

1.病情依据：

（1）生活完全自理且病情稳定的患者；

（2）生活完全自理且处于康复期的患者。

2.护理要求：

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）提供护理相关的健康指导。

危重患者护理管理制度

1.护士应熟悉所管危重患者的病情、诊断、治疗及护理，正确实施基础护理和专科护理，密切观察患者病情，做好相关急救准备。

如患者病情变化，应立即通知医生处理，及时、客观、准确做好护理记录。

2.护士下班前除做好护理病历记录外，必须将危重患者病情、治疗、观察重点，向下一班护士以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。

3.实行危重患者护理质量三级控制，责任护士负责全面评估患者护理问题、制定详细的护理计划、落实各项护理措施、并向责任组长汇报，责任组长需及时查看危重患者护理工作落实情况，对护理疑难问题，应汇报护士长进行讨论后落实护理方案。

4.实行危重患者责任护士参与医疗查房制，以利于制定正确、科学、合理的护理计划。

5.对病情复杂、护理难度大，涉及多个专业科室护理的危重患者，科室需上报护理部，必要时组织全院护理专家实行全院护理会诊。

护理告知制度

1.护理人员应按照《重庆康泽耳鼻喉专科医院患者入院须知》《重庆康泽耳鼻喉专科医院健康教育实施评价记录表》实施患者入院、住院及出院阶段的护理告知内容，及时评价告知效果并记录签名，责任护士是护理告知及健康教育的落实者。

2.各项护理操作前应向患者或家属告知操作的名称、目的、必要性、主要的程序步骤，可能出现的不适、创伤，应承担的风险及操作后注意事项等，取得患者或家属的同意及合作，高难度、高风险的护理操作如PICC等应制作相应的告知书，患者或家属签字同意后方可实施。

3.告知患者医疗费用情况，提供住院费用一日清单，及时解答患者有关住院费用的疑问。

4.落实住院患者安全告知、如防火、防盗，防范跌倒等意外伤害，不私自离开医院等，告知婴幼儿、老年患者、精神障碍者陪护的注意事项，患者家属签字并保存。

患者身份识别制度

一、为了医疗安全，来院就诊的每位患者必须如实填写门诊病历和住院病历首页上的身份信息。

二、凡门诊、急诊、住院患者在进行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、手术及实施各种介入与有创诊疗时，医务人员必须严格执行查对制度，至少同时使用2种患者身份确认方法。

三、常用确认患者身份的方法有：

（一）执行查对制度（床号、姓名、住院号、病历号等）

（二）腕带识别。

（三）患者家属及陪护亲友识别。

（四）身份证识别。

四、门诊患者身份确认：

（一）挂号室在输入患者信息时必须加以核对，并对有疑问的患者信息加以核实。

（二）门诊护士在对患者进行评估需要核对患者姓名、年龄、性别等基本信息、发现不符，及时纠正：

1．电话通知挂号室（86061、86599），纠正电脑中的错误信息。

2．协助患者纠正相关的错误信息。

（三）门诊医生在为医保患者开写处方、各种检查单及住院证时必须核实患者的医保卡；由于核对不细致而产生的医疗费用，根据医保规定由该医生本人承担。

（四）三无病人的身份识别：

院前急救科、急诊室接诊病人确系三无病人，由接诊护

士为病人佩戴手腕带，并注明：

“无名氏”在后进行编号并登记。

五、住院患者的身份确认：

（一）由入院处工作人员核对登记患者姓名、年龄、性别、家庭住址、联系方式以及身份证号码、医保证等证件。

（二）病人入院到达病区时，办公护士应核对患者姓名、性别、年龄、住院号等身份信息，确认患者身份是否与住院证上信息相符，如有不符，电话通知入院处（86015）纠正电脑中的错误信息，同时核对医保卡或身份证复印件，并为患者佩戴身份腕带、填写病人一览表、床头卡。

1．佩戴腕带前，应仔细核对患者信息；

2．对能有效沟通的患者，要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

3．对不能有效沟通的患者，应请家属陪护让其陈述患者姓名，确认患者身份。

4．所有住院患者必须佩戴腕带，如有遗失或损坏，必须立即补上新腕带。

5．腕带一般佩戴在患者的右手腕上，若患者对腕带材质过敏或双上肢不宜戴腕带时，统一戴在病员服第2颗纽扣处。

儿科患儿因特殊情况可佩戴在踝部。

（三）在实施任何检查、操作前或转运患者前应核对身份腕带，让患者陈述自己的姓名、床号，不准单独使用患者房间号、床号来确认患者的身份。

如因疾病原因不能陈述时应请家属陪护让其陈述患者姓名、床号。

第二节护理一般工作制度

护理部工作制度

1.在医院领导下全面安排和完成护理工作。

实行护理部主任负责的三级（护理部主任、科护士长、护士长）管理体制。

经常深入临床检查护理工作质量，按时总结汇报。

2.制定全院护理工作计划、护理常规和护理人员培训计划，并经常监督检查实施情况。

组织开展新业务、新技术和整体护理工作。

3.掌握护理人员工作、思想、学习情况，定期对护理人员进行专业思想、职业道德教育，认真查处护理差错事故。

4.经常深入病房及门诊、手术室、急诊科、消毒供应中心、ICU等特殊科室进行检查指导，抓好消毒隔离，严防交叉感染。

抓好对抢救危重病员的护理技术指导。

5.组织领导全院护理科研、教学工作及护理新技术的推广运用。

6.安排护士临床实习、进修教学及院内护理人员的统一调配。

7.定期组织全院护理人员参加业务技术培训和护理技术考核。

8.严格审查各科室提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。

9.定期召开全院护士长会议，分析研究护理工作情况，总结交流经验，提高护理质量。

10.制定各种突发事件和危急重症病人抢救应急预案和程序，及时安排、应对各种突发事件的救援工作和危急重症病人的抢救工作。

11.每年有工作计划及总结。

护理质量与安全管理委员会会议制度

1.由正、副主任主持，每季度召开1次；时间为每季度第一月的第三周周四进行，特殊情况可临时通知召开。

主要讨论和审议以下内容：

全院性护理工作决策；各阶段护理总体工作计划；全院统一的护理工作制度和指引、各科护理常规和技术操作规程的增补和修订；阶段性护理质量通报，及持续整改措施；护理差错事故的处理决议等。

2.会议实行签到制，各位委员须准时参会。

根据会议议题内容，需要召开扩大会议时，应该提前通知需要列席参会的人员。

因故不能参会的人员，应提前向护理部报告，经会议主持人批准，方可请假。

3.实行回避制度，会议议题涉及需要回避参会或会议中途需要回避的委员，由护理部提前告知其回避程序，并严格执行。

4.由护理部负责会议记录、整理，形成会议纪要，并认真组织实施和落实会议确定的各项护理质量持续改进措施。

临床与相关科室、部门联席会议制度

为进一步落实卫生部《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》要求，促进我院优质护理活动的全面深入开展，特建立临床与相关科室、部门联席会议制度。

（一）实施形式：

定期专题沟通会（2月1次，双月中旬）；自由沟通（随时）。

（二）参加部门及人员：

护理部、各临床科室护士长、医教部、财务部、院办公室、总务科（含基建办、浆洗房、保洁公司等）、设备科、药剂科、信息科、保卫科及其他医技科室。

（三）工作流程

1．相关科室、部门对临床各科室提出的问题及时处理，同时在沟通会上进行集中反馈。

2．护理部将沟通会上收集的问题及时提交院办和后勤各部门。

3．次月（单月）14日前，后勤各部门将上月临床科室所提及问题的处理情况以书面形式反馈护理部，护理部汇总处理结果后交院办。

4．奖惩办法：

按医院规定，将临床科室的考评情况与后勤各部门奖金挂钩。

后勤各部门

自由沟通

后勤各部门

院办

临床各科室

护理部

专题沟通会（护理部）

护理人员排班制度

1.护士长排班根据护理工作24小时连续不间断的工作特点，实行日夜班轮流值班。

未

经护士长允许，其他人不得擅自更改班次，不得自行换班、替班。

2.在了解和掌握各班工作规律、工作量和工作特点的前提下，进行科学、合理弹性排班，工作忙时加强班次，办公班相对固定，以保证工作质量和物资管理有序。

3.排班应体现整体护理理念和护理程序，排班本上须注明责任护士分管的床位，确保整体护理各项护理措施到位。

4.护士长于本周五排好下周的班次，一般情况下不作变动，遇有抢救病人或突发事件，及时调配人员，确保护理工作正常运转。

5.晚婚、晚育、产前、产后、哺乳期内值班及病事假参照医院有关规定执行。

护理人力资源调配制度

1.各病区每日根据工作量、危重病人数量及护理人力配置，动态调配班次和弹性安排护理人员的作息时间，保证有足够护理人员工作。

2.病区护士长实行周排班、日调配的弹性排班模式，保证任意时段，特别是夜间、周末、节假日等薄弱时间段人员充足。

3.节假日护理部对全院各科室的护士排班、人力安排适时督导、监管调配。

4.病区护理人力资源相对短缺或遇各种突发性事件、大抢救、特殊病例、当班护士突发疾病或遇特殊事件不能继续正常上班等，影响病区工作正常开展，由病区护士长在本病区内行人力资源调配。

5.病区护士长调配遇困难时报告科护士长，由科护士长在本辖区内进行调配。

6.辖区内不能协调解决时，科护士长向护理部提出申请，护理部在全院范围内统一调配。

如遇突发公共事件、特殊保健或医疗服务、新护理单元的运行也应由护理部在全院范围内统一调配

紧急状态下护理人力资源调配制度

1.医院建立护理人力资源机动储备库，储备人员由人力资源部和护理部根据临床科室护理人力资源需求进行岗位安排，护理部统一组织培训。

2.医院长期设置一定规模的护理应急队伍，由护理部统一组织培训和调配；应急队员由各科室护理骨干组建，保证通讯畅通，遇突发事件需要，立即调用。

3.护理部在医院突发事件应急领导小组的统一部署下，负责护理人员的组织和指挥工作。

4.护理人员应急调配程序

（1）院级应急事件或指令性任务：

凡遇到突发应急事件或指令性任务时，护理部立即启动应急调配预案，根据应急任务要求，及时、合理调用护理应急队伍人员到位。

（2）病区护理人员应急替代：

护士长根据护理工作需求合理排班，保障人员充足，搭配适当。

同时，制定紧急状态下的替班方案。

预留全体护理人员有效联系方式，遇临时需增加护理人员值班时，及时补充到位。

病区内人员不能满足需求时，向科护士长提交支援申请。

（3）科间护理人员应急替代：

病区内人员不能满足需求时，病区护士长向科护士长提出需求申请，经审核情况属实后，在科间进行人力资源调配；科护士长调配困难时，及时报告护理部，护理部在全院范围内调配。

5.应急人员补偿机制按医院人力资源部相关规定执行。

护士执业管理制度

1.严格执行卫生部关于《护士条例》有关规定，护士从事护理工作必须是经过国家批准的正规院校护理专业中专以上学历培训，通过全国护士执业资格考试，取得国家护士执业资格证书，否则不得上岗。

2.未取得护士执照的试用护士、进修护士及实习同学，必须在指导老师的带领下工作，不得独立进行临床护理技术操作，书写的护理病历必须由指导老师审查签字。

3.非专业性护理人员不得担任临床护理工作，可在执业护士的指导下担任病人的一般生活护理和外勤服务工作。

护士准入制度

1.凡在本院护理岗位工作者必须持有中专及以上护理专业毕业证书。

凡在2012年以后来院的护理人员，必须具有大专及以上护理专业毕业证书（门诊导医可为中专学历）。

2.必须通过护士执业资格考试和护士执业注册，取得《护士执业证书》的护士方可独立承担护理工作。

3.本院护士所持《护士执业证书》的注册执业地点必须是“重庆市南川区人民医院”，并在注册有效期范围内；在外省市或本市外单位注册的护士，来我院工作时，必须及时办理变更注册手续（短期进修学习除外）。

护士长每年必须对科内护理人员资质进修全面审核，如有不符，及时督促整改并上报护理部备案。

4.特殊护理岗位（如急诊、ICU等）需接受相应专科培训，考核合格后方可上岗。

5.来院进修的护理人员，必须持有效的护士执业证书。

护士基本素质要求

（一）思想品德要求

1.热爱祖国，热爱护理专业，具有正确的专业价值观和为人类健康服务的献身精神。

2.尊重生命，尊重护理对象，忠于职守，救死扶伤，实行人道主义，全心全意为护理对象服务。

3.具有高度的责任感和慎独修养，树立正确的人生观、价值观，做到自尊、自爱、自强、自律。

4.树立科学的精神和终身学习信念，主动获取新知识，不断进行自我完善和推动专业发展。

（二）专业素质

1.系统地掌握护理学基础理论、基本知识和基本技能。

2.树立整体护理观念，应用护理程序为护理对象提供生理、心理和社会等全面帮助和照护。

3.具有敏锐的观察能力、批判性思维能力，对护理对象实施正确的护理。

4.具有自我学习能力，学习和钻研护理新理论、新业务、新技术，不断提高专业水平。

5.具有一定的科研能力，善于总结护理经验，不断创新发展。

（三）身心素质

1.具有良好的身体素质，有较强的工作适应能力。

2.仪表整洁大方，举止端庄稳重，待人热情礼貌。

3.具有乐观、开朗的性格，保持稳定的情绪、豁达的胸怀，具有良好的自控力和应变能力。

4.具有良好的人际沟通能力和团队协作精神。

护理岗位责任制奖惩制度

（一）奖励制度:

凡符合以下内容之一者,均可分别给予口头、通报表扬或奖金奖励等。

1．助人为乐,在社会上受到好评,为