梗噎诊断详述.docx

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梗噎诊断详述

梗噎诊断详述

　　*导读：

梗噎症状的临床表现和初步诊断?

如何缓解和预防？

一、食道癌的早期症状

1.咽下梗噎感最多见，可自选消失和复发，不影响进食。

常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。

2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。

咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。

初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。

疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。

疼痛多可被解痉剂暂时缓解。

3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失。

症状发生的部位多与食管内病变部位一致。

4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。

5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。

二、食道癌的中期症状

1.咽下梗噎感最多见，可自选消失和复发，不影响进食。

常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。

2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。

咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。

初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。

疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。

以上资料来源于：

郑州华康医院疼痛多可被解痉剂暂时缓解。

3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失。

症状发生的部位多与食管内病变部位一致。

4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。

5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。

中期食道癌的典型症状:

进行性吞咽困难.可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。

三、食道癌的晚期症状

1.咽下困难进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。

因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。

因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。

如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。

阻塞感的位置往往符合手癌肿部位。

2.食物反应常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。

3.其他症状当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑;侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹;压迫气管或支气管可出现气急和干咳;侵蚀主动脉则可产生致命性出血。

并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群。

四、体征

早期体征要缺如。

晚期可出现打呃、吞咽困难。

并且由于患者进食困难可导致营养不良而出现消瘦、贫血、失水或恶病质等体征。

当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。

还可出现黄疸、腹水等。

其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节，腹股沟淋巴结肿大。

梗噎的鉴别诊断：

1.食管静脉曲张病人常有门脉高压症的其他体征，X线检查可见食管下段黏膜皱襞增粗，迂曲，或呈串珠样充盈缺损。

严重的静脉曲张在透视下见食管蠕动减弱，钡剂通过缓慢。

但管壁仍柔软，伸缩性也存在，无局部狭窄或阻塞，食管镜检查可进一步鉴别。

2.贲门痉挛也称贲门失弛缓症，由于迷走神经与食管壁内神经丛退行性病变，或对胃泌素过分敏感，引起食管蠕动减弱与食管下端括约肌失弛缓，使食物不能正常通过贲门，一般病程较长，患者多见于年轻女性，症状时轻时重，咽下困难多呈间隙性发作，常伴有胸骨后疼痛及反流现象，用解痉药常能使症状缓解，反流物内常不含血性黏液。

一般无进行性消瘦（但失弛缓症的晚期、梗阻严重时，患者可有消瘦）。

X线检查食管下端呈光滑鸟嘴状或漏斗状狭窄，边缘光滑，吸入亚硝酸异戊酯后贲门渐扩张，可使钡剂顺利通过。

内镜活组织检查无癌肿证据可资鉴别。

3.食管结核比较少见，一般为继发性，如为增殖性病变或形成结核瘤，则可导致不同程度的阻塞感、吞咽困难或疼痛。

病程进展慢，青壮年患者较多，平均发病年龄小于食管癌。

常有结核病史，OT试验阳性，有结核中毒症状，内镜活检有助于鉴别。

食管造影有三种表现：

①食管腔内充盈缺损及溃疡，病变段管腔稍窄，管壁稍僵硬，龛影较大而明显，龛影边缘不整，周围充盈缺损不明显。

②食管一侧壁充盈缺损，为食管周围的纵隔淋巴结结核形成的肿块压迫食管腔，并侵及食管壁所致。

③食管瘘道形成。

表现为食管壁小的突出的钡影，像一小龛影，周围无充盈缺损。

为纵隔淋巴结结核，并发淋巴结食管瘘。

最后有赖于食管细胞学或食管镜检查而确定诊断。

4.食管炎食管裂孔疝并发反流性食管炎，有类似早期食管癌的刺痛或灼痛，X线检查黏膜纹理粗乱，食管下段管腔轻度狭窄，有钡剂潴留现象，部分病例可见黏膜龛影。

对不易肯定的病例，应进行食管细胞学或食管镜检查。

缺铁性假性食管炎本病多见于女性，除咽下困难外，尚有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等征。

补铁剂治疗后，症状较快改善。

5.食管憩室可以发生在食管的任何部位，较常见的为牵引性憩室，初期多无症状，以后可表现不同程度的吞咽困难及反流，于饮水时可闻“含嗽”声响，有胸闷或胸骨后灼痛、烧心或进食后异物感等症状。

因食物长期积存于憩室内可有明显口臭，有时因体位变动或夜间睡眠发生憩室液误吸、呛咳。

X线多轴透视或气钡双重对比检查可显示憩室。

6.食管良性狭窄多有吞酸、碱化学灼伤史，X线可见食管狭窄，黏膜皱折消失，管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过渡。

临床上要警惕在长期炎症基础上发生癌变的可能。

7.食管良性肿瘤一般病程较长，进展慢，症状轻。

多为食管平滑肌瘤，典型病例吞咽困难症状轻，进展慢，X线和食管镜检查见表面黏膜光滑的隆起肿物，圆形或“生姜”样壁在性充盈缺损，表面黏膜展平呈“涂抹征”，但无溃疡。

局部管腔扩张正常，内镜可见隆起于正常黏膜下的圆形肿物，在食管蠕动时可见在黏膜下“滑动”现象。

有时与生长在一侧壁、主要向黏膜下扩展的表面黏膜改变轻微的食管癌不易区别，但后者在内镜下见不到“滑动”。

8.食管平滑肌肉瘤大体所见有两种形态，一种为息肉型，另一种为浸润型。

息肉型在食管腔内可见结节状或息肉样肿物，肿物周界清楚，隆起、外翻。

中央有溃疡，溃疡面高低不平，肿物也向腔外突出。

X线表现，息肉型在食管腔明显扩张，腔内有巨大肿块时，呈多数大小不等的息肉样充盈缺损，黏膜破坏中有龛影，钡流不畅，管腔受压移位。

管腔外常见软组织肿块影，很像纵隔肿瘤，但食管造影时可见该肿块与食管壁相连而明确诊断。

浸润型的X线表现与食管癌相似。

9.食管外压改变是指食管邻近器官的异常所致的压迫和吞咽障碍。

某些疾病如肺癌纵隔淋巴结转移、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结炎症等可压迫食管造成部分或严重管腔狭窄，产生严重吞咽困难症状，有时可误诊为食管癌。

食管钡餐造影常可排除食管本身疾病。

10.癔球症本病属功能性疾病，发病与精神因素有关，多见于青年女性。

患者常有咽部球样异物感，进食时可消失，常由精神因素诱发。

本病实际上并无器质性食管病变，内镜检查可与食管癌鉴别。

11.缺铁性假膜性食管炎多为女性，除咽下困难外，尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。

12.食管周围器官病变如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。

除纵隔肿瘤侵入食管外，X线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹，粘膜纹正常。

预防食管癌的发生无疑是控制食管癌的最根本措施，根据食管癌发生发展的多阶段性，即启动、促进、演进阶段，从病因学、发病学和临床医学演进的观点出发，预防食管癌的发生发展分为三级预防。

1.一级预防一级预防即病因学预防，是降低食管癌发病率的根本途径，与流行病学研究和病因学研究的进展密切相关，这是最理想的方法，但困难很大，目前还很难全面开展。

（1）改变喜食霉变食物的习惯：

目前已有充分证据说明食用霉变食物特别是酸菜、霉窝窝头和鱼露是食管癌发病的重要因素之一，因此应大力宣传这类食品对人体健康的危害，使群众少吃或不吃，同时鼓励种植蔬菜和水果，以增加鲜菜和水果的摄入，补充维生素C。

霉变的食物，一方面产生霉菌毒素或代谢产物，一方面促进亚硝胺的内合成，是导致食管癌的主要病因，多吃新鲜蔬菜或补充维生素C可阻断体内亚硝胺的合成，可使胃内亚硝胺含量降低，从而降低了胃内亚硝胺的暴露水平。

另外林县的营养预防试验发现，补充核黄素和烟酸能降低食管癌的发病率15%。

同时也应积极研究科学的酸菜制作和保存方法，以满足当地居民世代以来养成的传统饮食习惯。

改变不良饮食习惯，不吃霉变食物，少吃或不吃酸菜。

改良水质，减少饮水中亚硝酸盐含量。

推广微量元素肥料，纠正土壤缺钼等微量元素状况。

应用中西药物和维生素B2治疗食管上皮增生，以阻断癌变过程。

积极治疗食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管憩室等与食管癌发生相关的疾病。

易感人群监视，普及防癌知识，提高防癌意识。

（2）粮食的防霉：

霉变的粮食含有多种致癌的毒素，因此积极开展粮食的防霉去毒工作非常重要，特别是应宣传家庭储粮的防霉的重要性。

一般粮食的含水量在13%以下可达到防霉的要求，一旦发现粮食已经霉变，应采取勤晒，食用时挑拣，多次清洗并加碱处理，可有效减少霉菌毒素的摄入。

（3）加强饮用水的卫生管理：

现已发现食管癌高发区水中的亚硝胺含量明显高于低发区。

因此搞好环境卫生，防止水源污染十分重要，逐渐减少饮用沟塘水的地区，推广土自来水。

对食用的沟塘水也应进行漂白粉消毒，可明显降低水中亚硝胺含量和杀灭其他传染病菌。

（4）遗传致病因素的预防：

食管癌具有较普遍的家族聚集现象，表明有食管癌家族史的患癌易感性确实存在，应加强同代人群的监测工作。

患者为男性，就加强男性监测，特别是49岁前的人群，患者是女性，加强女性监测，特别是50～69岁的人群，并且应把3代人中发生过2例或2例以上食管癌死亡的家庭，当作危险家庭，对这些家庭中40～69岁的成员当作风险人群，定期体检，提供预防性药物或维生素，劝导改变生活习惯等，对降低食管癌发病具有一定的积极意义。

2.二级预防对于食管癌，当前要完全做到一级预防是不可能的。

由于食管癌的发生、发展时间较长，如能做到早期发现、早期诊断并予以及时治疗，特别是阻断癌前病变的继续发展，是当前现实可行的肿瘤预防方法。

（1）普查：

将高发区年龄在35岁以上，有食管癌家族史，或存在食管上皮增生的患者定为高危人群，予以重点监测，并且对食管癌高发区35岁以上居民尽量予以普查。

普查以食管拉网细胞学检查为主，发现可疑患者，应尽快进行内镜检查，以达到早期诊断的目的。

对食管癌的早期表现，如“吞咽不适感”应使高发区广大人群所熟知，可提早患者的就诊时间，以便早日诊断和治疗。

（2）癌前病变的药物预防：

食管癌的癌前病变主要指食管上皮重度增生，用抗癌乙Ⅲ片（山豆根、败酱草、白藓皮、黄药子、夏枯草、草河车六味药组成的抗癌乙片内加2mg5-氟尿嘧啶）、抗癌乙片和太洛龙治疗食管上皮重度增生，未治疗组癌变率为7.4%;治疗组癌变率：

抗癌乙Ⅲ组为2.5%，抗癌乙片组为1.4%，太洛龙组为2.3%，均较未治疗组有显著差异且恢复正常者亦多于未治疗组。

中国科学院1983年起，在食管癌高发区河南林县河顺乡和安阳县磊口乡，进行食管癌前病变的阻断性治疗研究。

通过食管细胞学普查，检出食管上皮重增患者2531人，随机分为三组，分别服用抗癌乙片、维胺酯和安慰剂。

检出轻增3393人，随机分为二组，分别服用核黄素和安慰剂。

3年和5年内患者的服药率在90%以上，服药3年和5年后，进行了食管细胞学复查，结果证明。

抗癌乙片使食管重增的癌变率下降了52.2%，达到了预定的目标。

维胺酯和核黄素也显示有一定的阻断作用，分别使食管重增和轻增的癌变率下降37.3%和22.2%，并发现适当提高维胺酯的服用剂量，可明显提高其防癌作用。

核黄素服用5年后，使食管轻增的癌变率下降34.8%，比服药3年后轻增的抑制率22.2%，增加56.8%，说明核黄素服用愈久，抑制轻增癌变的作用愈明显。

实验所用抗癌乙片是由六味中药制成，是我国独有、价格低易于推广。

维甲类化合物是目前根据最充分和最有希望的一类肿瘤预防药。

维胺酯作用强，毒性低，有很好的预防效果。

核黄素是人体必需的维生素，如能进一步确证其防癌效果，则具有深远意义。

　　*结语：

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