PRP新技术新项目审批表.docx
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PRP新技术新项目审批表
医院
新技术新项目审批表
项目名称：
PRP治疗膝骨关节炎的临床研究
申请科室：
创伤关节科
申请时间：
2014年12月23日
批准时间：
年月日
组织鉴定单位：
医务科
批准单位：
医院技术管理委员会
医院
目的与意义（可另附页）
膝骨关节炎是一种慢性关节疾病，它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生,尤其是关节软骨的老化。
其发病因素较多，与：
高龄、供应关节的血流减少导致关节软骨细胞的功能和软骨性质改变、对细胞因子和生长因子的应答改变、慢性劳损、肥胖、 骨质疏松、外伤和力学的改变、遗传因素等均有关系。
目前国内有20%的老年人遭受此病的煎熬，由于病人思想观念和经济差的原因只有%的膝关节退变的病人可行关节置换，剩余的病人因病致残，生活质量严重下降。
骨关节炎的治疗可分为手术治疗（四期及部分三期病人）和保守治疗（所有病人）。
保守治疗包括理疗、药物、注射疗法和中医中药治疗等。
关节腔内注射目前常用药物大体包括激素、玻璃酸钠两大类。
激素注射可以显着改善症状，但会加速关节退变，不建议使用第三次；玻璃酸钠广泛应用，有一定的症状缓解率，但最新的询证医学没有明显的证据支持其对骨关节炎的治疗有效，最新的《2013年骨关节炎治疗指南》全球范围内不推荐玻璃酸钠作为关节腔内注射的治疗。
有没有一种安全有效地关节腔注射剂来修复关节软骨、改善关节无菌炎症反应，改善膝骨关节炎症状呢？
目前业界的焦点集中于富血小板血浆（PRP）。
PRP是通过离心的方法从全血中提取出来的血小板浓缩液，含有高浓度的血小板，白细胞和纤维蛋白。
其有利于膝骨关节炎的治疗机理可能为：
1、血小板经活化后释放许多功效强大的生长因子，包括PDGF，TGF，IGF，VEGF和EGF等30余种，可修复骨节软骨，增加局部供血，改善局部对生长因子和细胞因子的应答；2、PRP含有抗炎因子，在机体的无菌炎症反应过程中起调节作用。
3、PRP中包含3种血液中的粘附因子：
纤维蛋白、纤连蛋白和玻连蛋白。
纤维蛋白能在局部构建组织修复所需的三维结构，包裹血小板和白细胞，防止它们流失，为修复细胞的爬行提供支架，能促进和加速骨组织与软组织的修复。
4.其具有诱导作用，通过自分泌旁分泌等方式，诱导局部生长因子释放，持续促进伤口愈合，在应用6周后局部测定生长因子其浓度约为正常值2倍左右。
PRP为完全自体性，制备过程全程无菌，不存在毒副作用，应用后可能促进软骨修复，减轻局部炎症反应，改善症状及膝关节功能，阻止或延缓病情进展，改善生活质量，有极高的临床意义和社会意义。
主要内容与技术关键点（可另附页）
1研究对象及方法
研究对象：
膝关节骨关节炎的患者。
入组标准
（1）年龄18岁-65岁，性别不限。
（2）符合2009年美国风湿病学会制定的骨关节炎诊断标准；
近一个月内膝部疼痛，加放射学依据并至少符合下列一项；
a.年龄大于50岁;
b.晨僵小于30分钟;
c.膝关节活动时有摩擦感/音。
研究膝骨关节炎的X-ray证据为1、2或3分（KeligrenLawrence放射学评分）。
（3）研究膝在平地行走时，VAS评分在41-90mm之间。
对侧非研究膝关节＜40mm.
（4）患者有治疗要求且可按治疗方案治疗。
（5）体重指数（BMI）≦35kg/m2
（6）能够配合临床观察者及随访。
（7）受试者在完全了解本研究的性质，本人疾病的性质，受试材料的特性，相关的治疗方法和参加本研究可能需承担的风险后，能理解并签署知情同意书。
排除标准
（1）膨胀征阳性或浮髌试验阳性，临床有明显的膝关节积液。
（2）膝关节其他炎性疼痛性疾病，如风湿/类风湿性关节炎，牛皮癣性关节炎，关节创伤等。
（3）骨关节意外的膝关节疼痛性疾病，如关节内肿瘤，绒毛结节性滑膜炎，关节创伤等。
（4）需使用激素类药物（吸入性固醇除外）或软骨保护剂类药物。
（5）怀孕和哺乳期妇女。
（6）有严重心血管、肝脏、肾脏疾病或糖尿病患者。
ALT、AST为正常值上限2倍及以上者；血肌酐超过正常值上限者。
（7）全身感染或传染性疾病患者。
（8）研究膝关节周围皮肤有严重皮肤缺损或溃疡者。
（9）典型内翻、外翻畸形及关节腔消失者。
（10）研究膝骨关节炎KeligrenLawrence放射学评分证据为0或4.
（11）在本次试验前2周内服用过激素类药物或参加过其他药物的临床试验。
（12）在本次实验前3个月内研究系进行性关节腔内治疗，包括关节内用药、关节腔冲洗，关节和关节镜手术。
（13）其他研究者判断不适合入选试验者。
研究方法：
随机单盲、平行对照研究
入组病例：
研究50例（PRP）、对照组50例（透明质酸钠）
随机方法：
按照筛选好进行单双号分配或随机数字表法
1.治疗方法及随访：
抽取病人自体肘静脉血40ml，在无菌条件下按照统一流程使用专用离心管及离心机（威高集团富血小板血浆制备套装，注册号：
国食药监械（准）字2013第3410051号）制备出6mlPRP。
患者仰卧位，关节腔穿刺将PRP注入膝关节腔内（注射3次，分别为0、1、2、周/或者0、2、4周）。
玻璃酸钠注射，每周一次，连续五周。
疗效评估
患者在完成全部注射后的第1周、6周、12周进行随访级临床、安全性的评价。
在整个研究期间保持对受试者评估的一致性，要有同一名研究者对受试者进行评估。
主要有效终点
基于VAS评分（0-100mm）基础上测量受试者术后12周在平地行走时的疼痛程度。
次要疗效终点
WOMAC生理功能评分及膝关节间隙测量
技术关键点：
1.护士跟医生配合，无菌采静脉血约40ml
2.使用威高富血小板血浆制备套装，按照统一规程，全程无菌制备PRP6ml左右
3.膝关节穿刺部位消毒，无菌条件下关节腔穿刺注射PRP约3ml
4.术后嘱患者休息，适度功能锻炼，定期复诊。
拟开展项目的人员、技术与设备设施情况
人员情况：
序号
姓名
性别
职称/职务
手术资格
在本项目中的职责与分工
1
男
副主任/副主任医师
A
总负责
2.
男
主任/主任医师
A
总协调
3
男
主治医师
F
课题设计、执行、资料整理、统计、文章撰写、投稿
4.
男
副主任/副主任医师
A
课题执行、协调
5.
男
副主任医师
C
课题执行、协调
6.
男
副主任医师
C
课题执行、协调
7.
女
护士长/主管护师
/
协调、采血
8.
女
副护士长/主管护师
/
协调、采血
9.
姚
男
主治医师
F
课题设计、执行、资料整理、统计、文章撰写、投稿
10.
男
主治医师
F
课题设计、执行、资料整理、统计、文章撰写、投稿
国内外从事该项目的综述与总结（可另附页）
1.PRP可促进软骨细胞和间充质干细胞的增殖和分泌软骨外基质，如二型胶原和蛋白多糖等。
2.PRP中的炎性调节因子的表达和软骨基质的降解，具有保护关节软骨免受炎症侵害的作用
3.PRP可形成纤维蛋白支架，内部呈微米级别的随机网状结构，细胞可黏附纤维支架的表面和内部
4.PRP科促进软骨再生，并有类透明软骨生成。
5.PRP可减少、延缓关节炎的发生、发展，保护软骨，缓解关节炎的症状
6.目前国外的所有研究均认为，PRP关节腔内注射可缓解患者疼痛，改善膝关节功能。
7.美国运动医学杂志报到，91名骨关节炎患者关节腔内注射PRP后随访2年，发现在6个月后其关节功能的改善最为明显，随后逐渐下降，但在24个月是仍显着高于治疗前。
设施设备及其他（可另附页）
1.创伤关节科病房治疗室
2.骨科门诊治疗室
3.放射科DR
4.威高富血小板血浆（PRP）制备套装（注册号：
国食药监械（准）字2013第3410051号）
5.威高富血小板血浆（PRP）制备专用离心机（注册号：
鲁食药监械（准）字2013第1410001号）
保障患者的安全措施（可另附页）
1.全程无菌操作，避免污染
2.关节腔穿刺技术规范
存在的风险损害及应急处理方案（对患者存在风险损害的同时附有患者知情同意书）
1.感染：
PRP本身具有抗感染作用，其发生率极低，主要为无菌操作不严格不规范引起。
规范无菌操作，可以避免。
2.疼痛：
PRP含有的炎症调节因子，可以减少80%的疼痛，疼痛发生率极低，与关节腔注射技术不过关，误注半月板及韧带等软组织有关。
PRP可自行吸收，冷敷可减轻疼痛。
该技术的诊疗指南或操作规范（可另附页）
富血小板血浆（Platelet-RichPlasma,PRP）修复骨与软组织缺损临床应用指南
PRP的基础研究及临床应用
PRP原理及制作流程
PRP临床应用指南
PRP修复骨与软组织缺损的临床应用
PRP与软骨骨缺损及骨折修复
什么是富血小板血浆？
富血小板血浆，又称血小板凝胶，血小板浓缩液，是全血离心后得到的血小板浓缩物。
发展历史：
M．法拉利（M.Ferrari）于1987年首次应用PRP给心脏开放手术的患者进行自体输血，从而避免了同源输血。
【纤维蛋白胶（FG）】
上世纪90年代早期，开始使用PRP来治疗肌腱组织疾病。
【PRP含高浓度的纤维蛋白和血小板】
最近，PRP在治疗慢性不愈性肌腱损伤，包括肱骨外上髁炎，脚底筋膜炎和软骨退化等方面取得有益效果。
【1997年和1998年PRP用于口腔颌面外伤】
目前在NCBI（美国国家生物技术信息中心），与PRP相关记录超过6800条，设计领域涵盖整形、运动医学、牙科、眼科、耳鼻喉科、神经外科、泌尿外科、创伤修复、美容、心胸和额面外科等。
【随后PRP用于骨科，软骨组织创面，难愈合伤口等。
】
作用机理：
富含高浓度的血小板，白细胞和纤维蛋白，可以达到体内正常浓度的几倍甚至几十倍。
血小板血浆中含有大量生长因子，可作用于靶细胞，促进其增值、机制合成、类骨样物质产生、胶原合成等，从而促进组织的修复。
血小板——生长因子与创伤修复
激活潜血小板：
血小板的a-颗粒含有多种生长因子。
激活状态血小板：
a-颗粒释放的多种生长因子，成为血小板释放物。
生长因子的重要作用——BMPs，TGF，PDGF，IGF，EGF，VEGF
白细胞——免疫防御
包括中性粒细胞，单核细胞和淋巴细胞
参与集体抗微生物宿主反应，清楚局部病原体及坏死组织，增强抗感染能力，加快组织修复速度。
本身可分泌生长因子直接参与组织修复。
纤维蛋白基质支架——创面保护
三维网状结构包裹血小板和白细胞，防止流失
可作为细胞迁移的支架
趋化吞噬细胞，维护细胞内骨架，促进细胞生长，分化和胶原合成。
利于生长因子释放和组织的修复
PRP制备过程：
打开PRP制作包——抽取抗凝剂——采血——配平及离心——去除底层红细胞——去除PPP，余下PRP——打开PRP喷枪包——抽取氯化钙，配凝血酶——配制凝血酶——将注射器安装到推进板——注射器前段安装喷雾三通——将PRP喷到创口处
PRP临床应用指南包括：
医师认证
医师培训
适应症
禁忌症
PRP操作流程
技术要点及安全规范
医师认证：
PRP注射应该由具有国家医师资格证的临床医师完成，进行PRP注射的医师应该有ACGME标准认证，并且保持全面的和特定的肌肉骨骼系统的继续医学教育学分。
鼓励经CME认证的关于PRP研究，PRP使用步骤以及PRP的临床应用的探索。
临床医师应熟悉相关文献，PRP治疗的适应症，了解该方法的优势，风险以及注射方法，遵守ICMS/AMSSM指南。
医师培训：
基本培训
PRP专项培训
注射知道培训
基本培训：
医生需要在实习成研究其完成肌肉骨骼系统的详细的培训。
确保医生了解PRP历史，会进行详细的肌肉骨骼检查，作出适当的鉴别诊断。
懂得常见的治疗方法，并有能力对可替代的，免费的或先进的治疗方法进行权衡选择。
PRP专项培训：
建议参加PRP制备和使用的培训课程，或者熟练应用PRP疗法的医师的广泛指导下进行操作。
建议在适当的保守治疗不能达到医生和病人的满意之后使用PRP疗法。
医生必须能够掌握PRP使用的适应症和禁忌症，符合ICMS/AMSS标准。
医生必须对病人清楚说明存在的风险，好处，语气的结果，病人后续可进行的活动。
医生必须经过训练，做出合适的移植选择，准备是否有添加支持（钙、凝血酶等）的移植。
医生必须能识别和应对任何并发症。
医生必须经过培训，掌握适当的疼痛管理策略来控制术后疼痛，利用辅助支撑，物理疗法，药物和其他策略来优化病人治疗效果。
注射指导培训：
监狱引导注射和盲注在安全性和有效性的不同，我们坚持引导注射作为PRP注射的通用标准。
在没有AIUM授权之前，经过高质量的基本超声课程，过程和注射针指导的特定培训。
合适的注射用量，能够始终如一地，安全有效地在适当位置注射，勿损伤周围结构。
适应症：
PRP通常被认为是亚急性和慢性疾病的一种选择性治疗方法。
一般来说，急性损伤在6~12周后愈合减慢或停止。
如果病人病况超过6周没有任何改善，其愈合过程很有可能已经停滞。
我们基于此提出了PRP一些常见的骨科适应症。
如肌肉拉伤，肌腱病变，骨不连，韧带扭伤等。
肌腱病变：
基础研究及动物学实验均支持PRP在肌腱病治疗方面的应用。
实验研究显示了其对肌腱细胞增值，胶原蛋白沉积和内源性生长因子增加的作用。
应用手术诱导动物损伤模型研究PRP的作用机理十分常见，并已取得了非常理想的结果。
但RDBPCT临床试验缺乏明确的阳性意义的人类学证据，其他的一些临床实验均显示阴性结果，Mischra和Barnett分别对PRP在顽固性网球肘和跖腱膜炎方法做了成功的系列案例报道。
韧带扭伤：
迄今为止大多数人类韧带研究都结合了手术前交叉韧带重建。
总体而言，研究结果显示该方法可改善疼痛，治愈率和移植质量。
肌肉拉伤：
如果亚急性或慢性症状继续发展，可以考虑PRP治疗。
在急性创伤中应用PRP治疗来促进功能恢复的案例非常少见，目前仍缺乏有力的证据支持这一说法。
如果PRP技术大规模应用于人群，其在临床上，功能上或恢复运动能力上是否与其效应相关还不得而知。
应用鼓泡，抽吸及PRP注射治疗骨化性肌炎是一个值得研究的领域。
骨性关节炎：
关节炎（OA）是透明软骨的慢性退行性病变。
关节炎发病率高，疼痛剧烈且花费高，多发于老年群体。
一旦患者由软骨退化阶段发展到出现显着临床表型阶段，目前几乎没有有效的干预手段可以改善症状。
由于机体对退化阶段缺乏相应的愈合反应，所以注射生长因子和细胞因子是明智的举动。
Kon等人最近的研究结果显示，PRP治疗还可以改善关节功能。
我们鼓励进一步的高质量研究，通过前/后成像和关节液分析来帮助阐明PRP内在治疗机制。
动物模型研究显示，PRP治疗可显着改善半月板，关节关节盂唇和强迫性神经官能症诱导缺陷等疾病的愈合效率，但目前仍缺乏人类学方面的证据。
椎间盘：
尽管在各种动物模型中，PRP治疗取得了令人鼓舞的成绩，但仍缺少人类学的证据。
椎间盘造影显示，在椎间盘处放置PRP必然会造成椎间盘的损伤，而该损伤有可能是永久性的。
由于中药的神经结构非常接近后方纤维环，因此，临床上更倾向于选用在CT或透视引导下的方法，将一些再生因子放置于椎间盘内。
神经：
临床上在应用不同的方法实施经皮神经松懈术方面积累了很多经验。
尽管目前没有足够的证据来支持PRP在此方面上的应用，但如果发生由于瘢痕组织粘连而造成的神经缺血性损伤，理论上PRP在经皮治疗过程中会起一定的作用，我们鼓励进一步的调查研究。
骨不连：
一项随机的人类模型研究证实，PRP在加速骨不连的愈合速度上要次于重组BMP-7，PRP在人类急性骨折中的作用并来得到很好的评估。
PRP目前被成功应用与脊柱和关节融合手术中。
PRP对于骨不连疗效的进一步研究不仅对于相关文献积累有重要价值，同时对于愈合过程延长的患者来说也具有重要意义，或许可是这部分患者避免使用股刺激器。
禁忌症：
包括：
血小板功能障碍综合征，重度血小板减少症，血液动力失稳，败血症，局部感染，不愿接受风险的患者，NSAID药物停药未超过48小时，1个月内患处曾注射皮质激素，全身皮质激素治疗停药未超过两周，吸烟，最近发烧或其他疾病，癌症——尤其是造血系统或骨骼系统，血红蛋白<10g/dl，血小板计数<105/ul。
随访
通常2-6周后复诊，随访关于疼痛，功能，注射位置的恢复情况，讨论注意事项和随后的康复训练安排。
记录病人反应并使用有效的结果评估方法进行评估，如Nirschl、VISA等。
并发症、反应和所有其他相关的数据应输入ICMS随访系统。
是否需要进行再次注射应由患者决定，并建立在功能性结果的基础上。
注射量及注射部位由病情及患者决定。
安全须知
在操作过程以及随后的进程中采取全面性防护措施。
PRP是抗菌的，能有效对抗除了克雷伯氏菌、肠球菌和假单胞菌外的大多数细菌，注射前应进行标准的皮肤消毒。
属完全的自体移植，可消除传染病的顾虑，除非移植物被污染。
病人风险
感染
出血
神经损伤
疼痛
无效
截肢和死亡，非常罕见但有该可能
PRP骨与软组织损伤修复中的应用
PRP与皮肤及难愈合伤口缺损修复
PRP与骨科感染治疗
PRP与骨软骨缺损及骨折修复
PRP与口腔及运动医学
PRP与软骨骨缺损及骨折修复
PRP复合人工骨修复骨缺损的实验研究
目的：
探讨复合骨髓基质干细胞和人工骨的PRP促进骨缺损修复的能力。
方法：
分离图骨髓基质干细胞（BMSCs），体内诱导培养为累成骨样细胞；建立兔双侧烧骨缺损模型，分为四组，依次植入：
PRP+细胞+TCP；细胞+TCP；自体骨；PRP+TCP；TCP。
评估措施：
术后2,6,12周大体观察、X线片、组织学、生物力学和组织形态学检测。
PRP促进骨折和骨缺损修复的机制
PRP中富含的大量血小板衍生因子（PDGF），使骨髓基质干细胞转换为成骨细胞的数量和活性增加；当PDGF逐渐失活后，成骨细胞本身也可以分泌TGF-β作用于临近细胞和自身，构成一个促进成骨的良性循环，这得益于PDGF开启的持续性的后续反应。
PRP与骨性关节炎
PRP对骨性关节炎的作用：
关节软骨软化、破裂和局部剥脱，关节软骨边缘骨与软骨赘生物形成。
传统的治疗方法
效果不确定，创伤大，花费高
PRP在膝关节OA应用中的研究方向：
合理的影像学活组织学评估
对关节液内炎性因子的综合评估
需要更长随访时间（≤12m）
同意合理的制作方法
规范化PRP注射次数及间隔
PRP与口腔及运动医学
PRP在ACL重建中的辅助修复作用：
膝关节前交叉韧带（ACL）重建后腱-骨界面修复时间较长是导致早期失败的原因。
研究显示，补充外源性生长因子如rhBMP-2、TGF-β1等可以促进腱-骨愈合。
PRP在ACL重建中的辅助修复作用：
方法：
50名ACL重症患者，试验组复合PRP凝胶（25名），对照组不符合（25名）3月、9月后磁共振检查移植肌腱的均质情况。
结果：
试验组达到完全同质需要177天，而对照组需要369天
结论：
PRP能促进人工ACL加速均质。
PRP治疗跟腱炎的临床应用
慢性跟腱炎
PRP治疗网球肘的临床应用
PRP对髌韧带ACL重建供区愈合的促进作用
将PRP膜植入到ACL重建术髌韧带供区，可改善供区疼痛症状。
PRP在关节镜修复肩袖中的作用
相比对照组PRP能明显减少麻醉剂的使用剂量，促进快速康复。
PRP应用的优势
安全：
PRP从自身提取而来，无免疫原性，不会导致疾病传播，免疫排斥反应等。
高效：
PRP含有多种高浓度生长因子，比例与体内正常比例近似，彼此间发挥最佳的协调作用，有效促进组织修复。
生物抗菌：
白细胞和血小板释放的抗微生物多肽和机体免疫系统形成有效的网络协同机构，共同抵御外来病源微生物的入侵，并且不易导致耐药菌株的出现，因而可作为一种生物抗菌剂在体内发挥长效作用。
使用便捷：
PRP制备简便，快速，费用低廉，有利于临床大范围推广应用。
挑战及前景
制作方法多样，结果可比性欠佳。
重复性
适应症及疗效评价
尚待大样本，多中心临床验证。
资金与成本效益分析（可另附页）
威高富血小板血浆（PRP）制备套装-二型，4800元/套,每个骨关节炎病人需要3套，共计14400元。
骨性关节炎发病率极高，创伤关节科每个月关节腔注射病人约180人次，保守估计按照十分之一病人计算，约18人次/月，全年估计216人次，共计收入约1,036,800元。
如果能否进入医保，病员量会成倍增长，收入可能突破300万，如病人量大，可以开展PRP门诊，扩大医院及创伤关节科在威海地区影响力，增加辐射效应，对医院及科室均会产性良好的社会效应。
审批意见
科室意见：
（签字）
年月日
医务科意见：
（盖章）
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（盖章）
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