弥漫性结缔组织病的多系统损害.ppt

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弥漫性结缔组织病的多系统损害l弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）简称结缔组织病（CTD）,曾命名胶原病，是一组累及多个系统的慢性炎症性自身免疫病，包括SLE、RA、SS、SSc、PM/DM血管炎病。

这组疾病病因不清，可能与某些环境因素和遗传因素密切相关，这类疾病的主要病理改变是靶组织和血管的慢性炎症及胶原组织的纤维样增生，但各个CTD的免疫异常是不完全相同的，靶器官和自身抗体各有不同特点。

近年来随着免疫学检测手段的发展，对CTD认识也在不断深入，自身免疫病已成为临床医学中的常见病，而并非少见病。

现将CTD的临床特征简要介绍如下。

CTD系统损害特点l

（一）系统损害的广泛性l

（二）、系统损害的交叉性和重叠性

（一）、系统损害的广泛性lCTD的一个重要特点是多组织、多脏器损害，这些损害可能在病初表达，也可能在病程中陆续表达，这就给我们诊断及治疗带来许多难点，而且是否获得早期诊断直接影响患者预后。

肾脏损害l肾小球肾小管肾血管SLElSLE约75%有临床肾脏损害，表现为急性肾炎、急进性肾炎、隐匿性肾小球肾炎、慢性肾炎、肾病综合症等，其中以慢性肾炎和肾病综合症最常见；而病理标本免疫荧光检测肾小球100%可见免疫复合物和补体的沉积，50%死因与肾功能不全直接或间接相关。

SSl1。

SS至少40%患者有远端肾小管病变，部分为亚临床型，仅表现为氯化氨负荷试验阳性，有症状者表现为肾小管酸中毒、低钾性软瘫、肾性尿崩、肾结石、肾性骨病。

近年来肾小球损害报道越来越多，如：

大量蛋白尿、肾功能不全等，肾病理显示间质损害可能与淋巴细胞浸润有关而肾小球损害与免疫复合物沉积有关。

RAlRA肾脏损害很少见，有报道RA肾活检可见到微小病变性肾病、IgA肾病、系膜增殖性肾病、膜性肾病等，但RA肾病变更常见为药物引起或因药物引起的淀粉样变的损害SScl肾病理是叶间小动脉壁的增厚（因纤维组织增生）和管腔狭窄，导致临床出现蛋白尿和/或肾性高血压和/或肾功能不全，SSc出现肾损害的约20%。

有肾损害的死亡率明显增高。

血管炎l不同的血管炎病也因受累血管大小而不同的表现和预后，如大动脉炎多因肾动脉在腹主动脉分支处有病变狭窄而表现为高血压，Wegener肉芽肿则以局灶性、节段性肾小球肾炎为主，肾小球毛细血管襻栓塞，表现为蛋白尿和镜下血尿。

肺脏损害l肺间质病变（ILD）最为常见l胸膜炎l肺血管炎l细小支气管炎ILDl北京协和医院报道了800余例CTD病例分析，ILD的发生率在SSc、DM/PM、1。

SS、MCTD、RA、SLE分别为49.4%、28.7%、15.5%、14.5%、8%|、3.2%。

在SSc和DM/PM中不仅发生率高，而且是患者的主要死亡原因l从肺影像学、肺功能、血气分析等检测手段，目前尚难区分形成不同的CTD发生ILD在形态或解剖上的区别，但预后明显不同l抗JO-1抗体综合症，即具有ILD并有多关节炎、雷诺现象、技工手、抗JO-1抗体阳性的PM/DM患者，这种病人死亡率可高达38.3%，因此应高度重视肌炎并发ILD肺动脉高压（PAH）lSSc及MCTD中最多见，发生率1233%和1530%。

造成PAH的原因主要是肺小血管炎，是全身性血管炎的一部分。

当然ILD也促进PAH的形成和发展。

浆膜炎l主要指胸膜炎和心包炎，见于50%SLE，其次是活动期RA和Still病，胸水为渗出液，高蛋白、低糖、低补体、WBC变化较大，由低到很高，治疗后浆膜炎消失，不留后遗症心脏损害l心包炎l心肌炎l冠状动脉炎l传导系统异常l瓣膜病变心包炎l心包积液在SLE、RA、SSc、SS的发生率分别为35%80%、20%30%、20%30%、1%，但多无临床症状，心包填塞症者少，不会引起心包缩窄心肌炎、冠状动脉炎l心肌损害因素是多方面的，冠状动脉炎或供应心肌的小血管炎、或长期服用激素致冠状动脉硬化、肾性高血压、感染、贫血等都造成心肌损害或供血不足l块状心肌纤维化不仅损害心肌传导系统并出现心肌供血不足，在SSc中最明显lECG表现为各种心律失常，无论那种CTD心肌损害均是影响预后的重要因素之一心脏瓣膜病l非特异性炎症、增厚、纤维化，甚至赘生物形成，但有临床症状较少，对心脏危害相对较小消化系统l血管炎l肌肉损害l外分泌腺损害血管炎l肠壁或肠粘膜的血管炎造成消化道各样症状，如：

腹泻、腹痛、坏死、出血、穿孔，并可以首发症状出现在SLE、PAN、BD等肌肉损害l肠壁平滑肌或吞咽肌受损出现吞咽困难、食道返流、胃炎、结肠炎，如：

SSc或DM/PM外分泌腺损害l萎缩性胃炎、慢性胰腺炎等，多见于SS血液系统l主要表现为贫血、WBC减少或增高、PLT减少。

贫血多因素引起，溶贫多见于活动性SLE和APS,WBC减少见于活动性SLE、小部分SS、RA的Felty综合症，WBC增高见于部分PAN、变应性肉芽肿性血管炎、Still病等，PLT减少见于活动性SLE、小部分SS、RA的Felty综合症，APS等。

神经系统l大多数神经系统损害的病理基础是免疫复合物介导所致的局部血管炎，如：

SLE、SS、BechcetDisease的中枢神经系统和周围神经系统损害l其他原因抗神经元抗体、抗磷脂抗体及心内膜脱落的无菌性栓子都可能参加CNS-SLE|发病lCNS-SLE是最常见的中枢神经系统损害l常见症状头痛（39.4%）精神障碍（23.5%）、癫痫（11.6%）、脑缺血（5.3%）、无菌性脑膜炎（1%）、脊髓横贯性损害（1%）l周围神经病变在SLE、SS、PNA、RA等均可见到表现为单神经炎、多发性单神经炎和多神经炎，尤其在RA除因血管炎引起的单神经炎外，尚可因关节脱位、滑膜、肌腱等组织慢性炎症增生而压迫通过该处的神经引起，如腕管综合症（正中神经受压14指内侧麻木）

（二）、系统损害的交叉性和重叠性l症状重叠l病理改变相似或重叠l疾病重叠性（重叠综合症）症状重叠l同样症状可出现在多个CTD,如雷诺现象、关节痛/关节炎、蛋白尿、浆膜炎、肺间质病等，这些症状可同时或相继出现在SLE、SS、SSc、RA等，由于症状重叠造成不典型或轻型患者诊断或鉴别诊断困难病理改变相似或重叠l肾小球系膜增殖性、细胞浸润性、坏死性病变多见于SLE、亦可见于SS部分标本中；lSS以肾间质慢性炎症、纤维化、肾小管萎缩为主，但在严重SLE肾间质也可出现类似病变，l这就需要将临床和病理密切结合获得正确诊断疾病重叠性（重叠综合症）l除症状重叠外，尚可有两种明确CTD同时存在称为重叠综合症。

举例如下：

RA重叠SLE、SLE重叠SSc、SLE重叠PM/DM等l强调SS于其他CTD重叠的问题，SS可继发于很多CTD,但可有很多原发SS的临床特点：

反复腮腺肿大、猖獗齿、远端肾小管酸中毒、高免疫球蛋白血症，因此不能完全称为继发，应考虑重叠问题“靶器官”损害lCTD是非器官特异性的自身免疫病，所以无单一靶器官，但各个CTD具有主要靶器官和特异病理改变l关节炎l外分泌腺炎l皮肤特点l血管炎的靶组织关节炎lRA靶组织为周围关节滑膜，滑膜的慢性增殖性炎症侵袭关节软骨和骨造成关节畸形。

临床以周围多关节肿痛为主，尤其双手PIPJ、MCPJ、病程绵延，功能丧失；而这种滑膜的慢性增殖性炎症很少见于其他CTD。

l少数SLE因肌腱受损而造成一过性或永久性掌指关节尺侧偏斜，天鹅颈畸形，但X-Ray无骨质改变。

lSSc关节茼和僵硬是由于肌腱韧带纤维化，而非滑膜炎症，久之关节屈曲畸形，长期雷诺和活动减少引起局部骨质疏松和指（趾）端骨质吸收外分泌腺炎lSS主要靶器官是外分泌腺体：

除唾液腺、泪腺外，还有消化道、呼吸道、阴道、皮肤腺体均可受累，因此又称外分泌腺体自身免疫病。

病理特点:

腺体周围大量淋巴细胞浸润，腺体组织破坏不同CTD的特异性皮肤临床表现lSLEDMSScSSRAl部位颊部双上睑手背皮肤下肢肘、枕部l表现蝶形红斑紫色红肿肿胀变硬过敏性皮下结节lGottron征手指硬化紫癜样皮疹l技工手血管炎的靶组织l不同大小和种类的血管均可成为不同种类血管炎的靶组织。

l大动脉炎以主动脉及其主要分支为靶组织l巨细胞动脉炎，以颈外大、中动脉炎为主l结节性多动脉炎累及中小型动脉，lWegener肉芽肿、白塞病等则侵犯小动脉小静脉微血管。

l血管炎以不同部位血管为靶组织，同时，从命名可以看到有不同的病理改变二、自身抗体的特点lANA谱抗磷脂抗体ANCAlSLEANA抗心脂抗体偶见l抗dsDNA狼疮抗凝物l抗组蛋白假阳性梅毒反应l抗Sml抗SSAlpSS抗SSA抗心脂抗体l抗SSBlDM/PM抗合成酶lSScACAl抗Scl-70l抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见lWegener肉芽肿c-ANCA（PR3）l显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）