医疗保险温馨提示.docx

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医疗保险温馨提示

医疗保险-温馨提示

商业医疗保险中的常见问题解答

为了使您在使用公司商业医疗保险的过程中更加顺利，避免不必要的拒赔，我们罗列了以下一些常见问题供您参考。

另外，您可以在百忙中抽空阅读公司发给大家的《迪士尼中国籍员工商业保险福利手册》，手册的内容更为详尽和全面，也可以帮助您更加清晰的了解公司为您提供的商业保险福利。

●我在申请医疗索赔时应准备哪些资料？

若我要退收据到其他方报销应怎么操作？

您在申请医疗索赔时应准备的资料如下：

急诊和门诊

1.填写《团体门诊医疗保险申请书》；

2.医疗费收据原件；

3.电脑打印的费用明细清单（或盖收费章的门诊处方）原件；

4.门急诊病历复印件（清晰注明病情、医生诊断、开出的药名、剂型、药量、每日服法及医生建议作何检查、治疗）；

5.单项收费200元以上检查的检查报告复印件；

6.所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

请注意：

1）如属急诊（符合急诊定义的急诊），医疗费收据原件上需有医院的“急诊”字样章；

2）跨保险年度（以每年的2月1日为分界点）的理赔件请分开填写和分开装订索赔申请材料，即1月31日（含1月31日当天）前的为一个保险年度，2月1日（含2月1日当天）开始的为下一个保险年度；

住院

1.填写《团体人身保险理赔申请书》；

2.若是您本人申请住院理赔：

请同时提交身份证正反面复印件；

若是您子女申请住院理赔：

请同时提交出生证明复印件或户口本复印件（若有身份证的子女，请提供身份证正反面复印件）；

3.医疗费用收据原件；

4.电脑打印的住院费用明细清单原件；

5.入院时的门急诊病历复印件；

6.出院小结复印件（含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时的恢复情况）；

7.所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

请注意：

1）跨保险年度（以每年的2月1日为分界点）的理赔件请分开填写和分开装订索赔申请材料，即1月31日（含1月31日当天）前的为一个保险年度，2月1日（含2月1日当天）开始的为下一个保险年度；

女性生育

1.填写《团体人身保险理赔申请书》；

2.您的户籍证明或者身份证明；（第二代身份证需正反两面复印）

3.您的结婚证明复印件；

4.医疗费用收据原件；

5.电脑打印的费用明细清单（或盖收费章的门诊处方）原件；

6.门急诊病历复印件；

7.出院小结复印件（含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时的恢复情况）、孕产期保健记录复印件等；

8.所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

请注意：

1）产检的记录医院会在您分娩前的一段时间收掉归档的，请在医院收掉记录前将产检记录复印保留；产后检查不属于赔付范围。

2）孕妇孕产期检查费、分娩费应在分娩后一次性向平安保险索赔；

3）终止妊娠费、节育费用应在每次发生后一次性向平安保险索赔。

4）跨保险年度（以每年的2月1日为分界点）的理赔件请分开填写和分开装订索赔申请材料，即1月31日（含1月31日当天）前的为一个保险年度，2月1日（含2月1日当天）开始的为下一个保险年度；

若要退收据到其他方报销，请见如下操作方法：

1.若您的子女在其它途径同样可以得到医疗费用报销的话，您可以选择先将医疗费用发票提交给其它方报销，同时自行保留医疗发票复印件和相关病历的复印件。

待其它方报销完成后，将其它方的报销凭证原件和医疗发票复印件及其相关的病历复印件提交给平安保险进行索赔；

2.若您的子女在其它途径同样可以得到医疗费用报销的话，您也可以选择先在平安保险索赔，并在索赔申请单的空白处清楚的写上“退收据原件”，并且在提交给平安保险理赔的同时将医疗发票复印件也提交给平安。

平安保险在理赔结束后，会在原件上注明已赔付金额后，将收据原件退回；

●我能在哪些医院看病？

在异地休假、出差或短期外派（3个月以内）期间患病应如何选择就诊医院？

急诊和转院应如何选择就诊医院？

1.非北京地区的指定医院范围如下：

当地县（区）级或县（区）级以上的医保定点公立医院，但不包括符合上述条件的家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊病区（员工自选计划除外）、特诊病房（员工自选计划除外）和合资、独资病房（医院）以及不能出具电脑打印发票和费用明细清单的医院，也不包括上述二级医保定点公立综合性医院中的部队医院，武警医院、康复医院、职工医院、非24小时运营医院的门诊部、联合诊所、民办医院（比如博爱医院等）。

2.北京地区的指定医院范围如下：

门急诊：

在医保蓝本指定医院和医保定点的二级（含）以上公立医院就诊，医疗费用可以不需医保结算，可直接向平安保险申请索赔；

住院：

可在下列医院就诊，需与医保结算，即平安保险承担医保结算后的医疗费用：

1）、个人医疗蓝本的4家医院2）、19家A类医院

3）、所有专科医院4）、所有中医医院

5）、三级甲等部队医院

其中“专科医院和中医医院”会随医保政策有变化而更新；

您若是有北京医保且在北京工作的，须凭医保卡或医疗蓝本在北京指定医院就诊，门急诊无需进行医保结算，可直接向平安保险申请索赔。

若您已经有北京的社保卡，非急诊情况下请持卡就医。

3.针对武汉地区的下列8家省级医院的门急诊就诊，您可以不使用医保卡，但理赔时必须提供药品明细清单原件或者其他相应的医药治疗凭证。

住院必须使用医保卡。

以上所指的8家省级医院为：

华中科技大学同济医学院附属同济医院、武汉大学中南医院、广州军区武汉总医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、湖北省人民医院、武汉大学人民医院、武汉大学口腔医院、湖北省妇幼保健院（湖北省妇女儿童医院）。

4.出差、休假或短期外派（3个月以内）在异地发生门诊、急诊或急诊住院，凭相关出差或休假证明（如：

火车票/飞机票复印件等）即可申请理赔，普通住院不予理赔。

发生的门诊可在当地医保定点二级及以上公立医院就诊，急诊或急诊住院首次可以在就近任医保定点医院就诊，病情稳定后须转入指定医院。

住院仅限约定的急诊情形（符合急诊定义的急诊），发生的急诊住院医疗费用需经医保所在地进行医保结算，再递交平安保险进行理赔。

5.若遇约定之急诊情形（符合急诊定义的急诊）时，可就近选择社保定点医院治疗,但复诊时须到指定医院就诊治疗（急诊住院如未使用医保卡，需先经医保结算再向平安理赔），若因指定医院条件限制而需转至其他指定医院治疗时，必须经原治病医院会诊，出具转院证明并经平安保险同意。

请注意：

医保具体结算地址查询可联系平安保险各地客户服务专员，也可查看您医保手册所附医疗保险结算中心地址。

6.以下医院不在指定医院范围内

——机关、研究院、大专院校门诊部（如中医院大学中医门诊部-国医堂等）

——挂靠医院且不属医院编制内的（如挂靠复兴医院的爱眼治疗中心等）

——没有隶属关系的合作医疗机构（如便民药房等）

——未列入指定医院清单的行业医院（如交通医院、邮电医院等）

7.选择自选提升方案的员工：

如在特诊病区、特诊（特需）病房、高干病房、外宾病区等同类病区或病房进行门诊、急诊治疗，平安对医保范围内的医疗费用按照约定比例赔付。

如在特诊病区、特诊（特需）病房、高干病房、外宾病区等同类病区或病房进行住院治疗，必须提供盖有收费章的费用明细清单，平安对医保范围内的医疗费用按照约定比例赔付。

●我的子女能在哪些医院看病？

急诊和转院应如何选择就诊医院？

1.您的子女的指定医院范围：

需在医保定点二级及二级以上公立医院就诊。

但不包括符合上述条件的家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊病区、特诊病房和合资、独资病房（医院）以及不能出具电脑打印发票和费用明细清单的医院，也不包括上述二级医保定点公立综合性医院中的部队医院，武警医院、康复医院、职工医院、非24小时运营医院的门诊部、联合诊所、民办医院（比如博爱医院等）。

2.若遇约定之急诊情形（符合急诊定义的急诊）时，可就近选择社保定点医院治疗,但复诊时须到指定医院就诊治疗，若因指定医院条件限制而需转至其他指定医院治疗时，必须经原治病医院会诊，出具转院证明并经平安保险同意。

3.以下医院不在指定医院范围内

——机关、研究院、大专院校门诊部（如中医院大学中医门诊部-国医堂等）

——挂靠医院且不属医院编制内的（如挂靠复兴医院的爱眼治疗中心等）

——没有隶属关系的合作医疗机构（如便民药房等）

——未列入指定医院清单的行业医院（如交通医院、邮电医院等）

4.员工子女在特诊病区、特诊（特需）病房、高干病房、外宾病区等同类病区或病房的医疗费用都不属于赔付范围。

●综合医疗保险的免除责任（除外责任）有哪些？

因“《迪士尼中国籍员工商业保险福利手册》第三章人身保险”中所列的免除责任以及下列情形之一导致发生本保险所指医疗费用，平安保险不承担给付保险金的责任（以下所指的被保险人是指您本人，投保人是指公司，保险人是指平安保险）：

综合医疗保险的免除责任还包括下列情况发生的医疗费用：

1.遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常、先天性疾病、精神病或精神分裂；

2.被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗；

3.被保险人因牙护理，如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；（被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎，所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险人保险责任范围）；

4.皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗；

5.矫形治疗：

如腋臭、口吃、鼻鼾手术（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外）、平足等项目；

6.如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：

如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：

如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；

7.验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器、近视和斜视眼的屈光不正；

8.各种不孕不育症、性功能障碍；

9.被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的医疗费用；

10.整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用；

11.被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

12.各种医疗鉴定项目：

如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；

13.被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗；

14.被保险人未经保险人同意的转院治疗；

15.被保险人出险日在保险有效期外而发生的医疗费用，以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用；

16.检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；

17.非保险合同约定的急诊情况在急诊治疗的费用；

18.代配药、代诊；

19.无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；

20.索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；对于无法提供费用明晰清单或盖收费章注明药品价格处方的不赔。

21.投保时告知有社保人员未使用社保卡进行诊治，未提供社保专用正式发票进行索赔的（被保险人出差、休假、短期外派期间（3个月内）急诊、门诊无法使用社保卡的被保险人该项不作为除外责任）；

●就诊的时候是否必须使用社保卡/医保卡呢？

请在就诊时务必携带当地社会基本医疗保险机构颁发的基本医疗保险手册或医保卡/社保卡，以避免因为没有持卡就医而造成平安保险的拒赔。

在门诊就诊时：

请使用医保卡/社保卡（急诊情况可除外；因医保地和工作地不一致而没有医保卡/社保卡的情况可除外；没有医保卡/社保卡的地区可除外）。

在住院就诊时：

1）非急诊情况下住院（正常情况下住院治疗或生育住院），请使用医保卡/社保卡；

2）若突发急诊住院的情况而又没有携带基本医疗保险手册或医保卡/社保卡的，请在就诊后至当地的医保中心进行急诊住院费用的结算，结算完成之后凭分割单原件、住院发票复印件和其他相关住院资料再向平安保险进行索赔。

3）请您注意：

以上所述的急诊是指符合急诊定义的急诊。

●在就诊时应该注意哪些地方？

1.请在就诊时务必使用当地社会基本医疗保险机构颁发的基本医疗保险手册或医保卡/社保卡（见上一问题）；

2.平安保险对于药品及诊疗项目的赔付标准是以当地社会基本医疗保险的规定为准的，所以医生在开药或开出诊疗项目时可提醒医生在当地社会基本医疗保险规定的范围内开出药品或诊疗项目；同时也请注意药量的规定：

一般常见病一次性门诊开药不超过七天；慢性病一次性门诊开药不超过三十天；急诊一次性开药不超过三天；出院带药及出差带药（需要提供相关出差证明）不超过十四天；上次门诊有两天以上余量，本次门诊不可重复续用相同药品；

3.为了可以顺利获得赔付，请保留好医院开出的所有单据，包括：

收据（发票）、病历、处方或费用明细单、检查报告等；

4.病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量；

5.病历上的记录与医疗收据上的收费项目应相符；

6.病历上的诊病日期须与收据上的日期应一致（特殊原因请用文字说明）；

7.收据上应有医院收费章及财务专用章；

8.收据上的姓名要正确；若有误，必须由医院更正后加盖医院收费章；

9.急诊情况应在收据上加盖急诊章；

10.检查化验等必须是病情需要且由医生推荐的。

●在外面的药店配药是否可以理赔？

我是否可从药店买处方药？

对于药店购药，不论是否属于医保定点药房，原则上皆不予赔付，除非能同时满足下列条件：

1.这些药是治疗疾病或伤害必须的，指定的医院没有这些药和近似的替代品；

2.必须经指定医院门诊或医疗事务办公室或其他类似功能的部门的同意和盖章。

每次购买的药不能超过两天用量；

3.您必须在社会保险局指定的药店买药。

如您没有社会医疗保险，您应该在国营药店购药。

●上述所提到的急诊，定义是什么？

急诊定义

1）高热（成人38.5度，小儿39度以上）；

2）急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；

3）各种原因的休克；昏迷；癫痫发作；

4）严重喘息、呼吸困难；

5）急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；

6）高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；

7）各种原因所致急性出血；

8）急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；

9）各种急性（食物或药物中毒）、各种意外（触电、溺水）；

10）脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤；

11）各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；

12）五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤；

13）两个月以内婴儿疾患。

●哪些疾病应该事先向平安保险告知的？

若患有这些疾病的：

恶性肿瘤、心脏病（心功能不全II级以上）、、白血病、高血压（II级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、心肌梗塞、癫痫病、先天性疾病、遗传性疾病、精神病或者精神分裂、艾滋病、性病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病、已有残疾的治疗和康复、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥手术、终末期肾病、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重III度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、再生障碍型贫血、主动脉手术、严重的多发性硬化、严重I型糖尿病、侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）、系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害、严重的原发性心肌病，要提前告知平安保险进行评估。

在平安保险根据相关病历、住院资料或体检资料请专业医生进行评估后，会及时告知最后的承保条件。