医院管理制度.docx

医院管理制度.docx

《医院管理制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院管理制度.docx（164页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医院管理制度

第一部分：

医院行政管理制度院长办公会议制度

一、院长办公会由院长主持，竖月的第一个周一下午4：

00开始召开。

二、医院所有部门领导及大科室主任、护士长等参加会议，可根据会议内容，由主持人确

定其它有关人员参加会议。

三、院长办公会主要内容：

传达董事会及总院领导指示精神，由部门主任简要总结上月工

作，代表医院布置下月工作要点，院长加以点评确定。

四、院办公室主任负责会议记录，并整理成纪要，由院长审定后印发至部门领导。

五、院长办公会研究决定工作，由部门主任负责组织相关科室实施，院长办公室负责督查

落实情况，及时向院长汇报。

医院周会制度

一、医院周会由院长或院长委托有关职能部门主任主持，每周一上午10：

00—12：

00召开

二、医院周会由各部门正副主任参加，可根据会议内容，由主持人确定其它有关人员参加。

三、周会主要内容：

传达董事会及总院指示精神；总结本周工作；布置下周任务。

四、院办主任做记录，负责整理，必要时打印，呈院长审定后下发。

五、周会研究决定的工作，由各主管部门负责与相关科室组织实施。

院办公室负责督查落实情况，并及时向院长汇报。

院管会会议制度

一、院管会会议由院管会召集人主持，原则上每周一上午8：

30—10：

00召开。

二、院管会会议由院管会成员参加，可根据会议内容，由召集人指定其他相关人员参加。

三、院管会会议主要内容：

传达董事会及总院指示精神，总结本周主要工作，确定下周全

院工作要点。

四、院办主任做记录，负责整理，呈院长审定后下发院管会成员。

医院总值班制度

一、院总值班在非办公时间代替院长行使职权，负责处理医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知、签收文件等。

二、现场解决值班期间发生的问题，遇重大问题无法解决时，要立即向分管院长汇报。

三、坚守岗位，手机随身携带，保证接听及时，做好值班记录，于次日上午在早会上交班，

简要通报值班情况，做好交接工作（包括值班记录，手机、值班钥匙等值班用品）。

四、院总值班在保安陪同下,每班至少对全院进行巡视二次，重点是病房、急诊、全院电源、

供氧中心、药库、医技科室重要设备、消防等，保障医院安全。

检查值班人员在岗情况，跟进危急重症的救治，遇有问题，及时抽调人员组织解决。

五、总值班每晚23：

00前值班地点以急诊科为主，无特殊情况不能离开急诊科。

六、总值班有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院机动车辆。

七、院总值班表由院办负责排班打印，参加值班人员注意值班时间，按时接班。

总值班排

班、值班记录汇总（需次日处理的问题）等工作由办公室负责，将值班时发现的须处理的工作制表交分管院长及执行院长签署意见后交办公室督办。

九、医院规定：

影像科、功能科、检验科、急诊科、急诊药房、急诊收费等部门夜班人员在夜间十一点半以前不允许离开岗位去休息，这些岗位是总值班夜间重点巡查的内容之一。

十、总值班每晚查房，重点了解病房当日手术病人、危重病人情况，统计在院患者总人数，当日新入院及出院病人数，ICU室住院患者，及有无转院患者,于次晨交办公室用短信形式发至董事长及医院领导、分管院长。

十二、总值班除巡查病区外，还须检视影像科、功能科、检验科及氧站、药库、仓库、配电房等处的防火、防盗等安全工作，对全院公共区域（如急诊大厅、输液大厅、及病区走廊）的卫生进行检查，及时让值班清洁员清扫（清扫员夜间值班到22：

00）。

十三、总值班在完成上述工作后，其余时间重点关注急诊科，关注急诊所有人员的服务态度和现场处理问题，检查当日救护车夜间出诊情况。

负责急会诊的叫诊工作，对叫诊时遇到的工作人员手机关机现象及时记录时间，次日交办公室按规定处罚，对晚十二点以后的叫诊人员予以补贴20元。

十四、办公室负责总值班室物品的请领及总值班室的所有内勤工作，保证总值班室良好的环境。

十五、总值班工作时间为正常上班时间以外的所有时间，晚24：

00点以前不允许睡觉，次日下午可休息半天。

医院领导行政查房制度

一、院长行政查房每月一次。

每月的第一个星期二下午2：

30分至16：

30分进行。

二、院长行政查房时院办公室主任及相关职能部门主任或有关人员参加。

三、院长行政查房内容：

主要解决日常工作中存在和发生的问题。

能现场解决的当场做决定，需研究解决的由院办公室主任做记录，经院领导研究决定，报院长审批后再责成相关科室限期解决。

四、院办公室主任根据院长意图和工作实际，负责计划、安排和组织实施院长行政查房。

五、各科室主任（科长）要积极做好查房的准备工作，及时准确地汇报工作以及工作中存在的困难与问题，并负责组织落实院长行政查房时提出的工作要求与措施。

六、院办公室主任做好查房记录，并负责日后科室落实查房结果的督查、督办工作。

请示报告制度

一、凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门领导、直至院长请示报告。

二、重危病情报告：

住院病人病情危重随时有死亡可能时，主管床位医师（或值班医师）应立刻填写病危通知书，告知家属并让其家属签字，同时立即报告医务部或总值班；

三、死亡报告：

急诊或住院病人死亡，应填写《死亡医学证明书》，其存根与《死亡病人通知书》一起交医务部上报，住院病人死亡。

由科主任组织讨论，讨论记录在一周内上报医务部；

四、遇有严重工伤、重大交通事故（死亡3人或伤亡超过6人）、大批中毒（超过5人）、甲类传染病，必须调动全院力量抢救患者时。

五、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时，应立即报告医务部，报告单上必须有科主任签字；

六、危重患者需急诊手术，而患者的单位领导和家属不能到场时。

七、发生医疗事故或严重差错、贵重医疗仪器、设备、损坏或丢失，管理药品、贵重药品及成批药品变质或丢失，应立即报告医务部、分管院长，同时各相关科室应组织讨论，调查原因，写出书面报告，并提出处理意见，附上当事人的检查，在事故发生一周内报医务部；

八、增减、修改规章制度、技术操作规程时应报告院长；

九、省、市、镇、村、管理区领导，知名人士、外宾、劳模住院或病危时，应报告医务部或院领导；

十、科主任离院时应报告执行院长，并保证通讯工具的畅通；

十一、第一次手术不顺利，三天内需再次手术者，应报告医务部或分管院长；十二、治疗涉及政治或刑事问题的患者应报告医务部和保卫科；。

十三、发生患者私自离院、自杀以及有自杀迹象的患者时。

十四、工作人员因公去外省市开会、学习、院外会诊、接受院外任务时。

十五、重大经济开支（大于2000元）。

十六、有重要机密文件丢失时。

院办公室工作制度

一、在院长领导下，负责全院综合性行政工作，协助院长协调全院科室管理工作，发挥参

谋助手作用。

二、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草。

负责会议记录、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报。

三、协助院长处理日常行政事务工作，经常与职能科室沟通。

四、做好上传下达、左右沟通信息和传递工作。

及时传达领导的决议和指令，了解和反馈各方面工作进展情况、存在问题和意见五、负责行政文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管，针对文件内容提出拟办意见。

对董事会、集团公司、总院和政府部门的通知及时汇报院长，并请示办理意见。

六、负责行政文件的打印、装订工作。

做到准确及时，字迹清楚，不得拖延。

七、负责医院行政及重要文书档案的收集、整理、立卷存档、保管利用工作，严格执行保密制度。

八、做好群众来信、来访工作。

包括接待登记、调查和处理重大问题并及时向院长报告。

九、做好内外宾接待工作。

做到安排周密、妥当、热情。

十、负责档案室、打字室、汽车班的管理工作，安排好医院总值班的排班。

十一、及时保证质量完成院长临时交办的任务。

医院大事记制度

一、医院大事记载由院办负责，各职能部门每月底将本部门工作范围内的大事报院办，集中整理后立卷归档。

二、大事记的范围：

（一）医院行政命令、计划、决议、措施、院领导、中层干部和正副主任医师等行政业务干部的任免或调动。

（二）医疗工作的重大改革和重要医疗措施制订，重要会议活动，重大差错，医疗事故以及其它重要事项。

（三）临床科研的重大发明创造以及技术革新成果。

四）领导体制与组织结构的变动及重要管理制度的改革（五）参加国家、国内、全市性集会、活动以及参与发表各种文章等活动。

（六）外宾或院外单位院级以上领导来院参观和本院外出参观的有关事项。

（七）医院基本建设较大工程的施工、竣工日期及其建筑面积和经费使用情况，大型先进设备的安装和投入使用。

（八）其它重要事项。

会务管理制度

一、院长办公会、院周会、院管会、全院职工大会及院领导指示承办的各种会议，由院办公室负责。

二、其它业务性会议，分别由医务科、护理部、人事科等有关职能部门承办。

三、院长办公室负责草拟下周会议活动安排表，报院长审定，于本周末，发至各有关科室各有关科室按时参加或组织会议，承办会议者负责会务。

四、院召集的各种专题会议，由院办公室主任跟踪记录。

五、会务组织程序：

（一）按每周会议安排准备好会议室。

（二）会议承办者负责拟好会议议程，开会前一天呈送会议主持人。

（三）通知到会领导，会前半小时加催。

四）会议承办者提前半小时到达会议室（会场），按时清点到会人数，及时催请未到者六、做好会议记录，院办公会，院例会，院务会及部分专题会议，必要时整理会议纪要。

纪要一般在会后一个工作日内完成印发。

七、会议室由院办统一管理和安排使用，使用会议室有冲突时，院办负责做好协调工作。

接待工作制度

一、来院检查指导工作的上级领导、应邀来院帮助工作、协作单位的客人，其工作日程、食宿、用车、购买返程车票等接待工作，均由对口业务单位具体负责安排，院办公室协助，所需经费按照规定办理。

二、来客就近安排住宿，住宿费由客人自理。

须本院负担住宿的，必须经院长批准，并严格执行有关规定，不得超标准安排。

三、来客就餐采用工作餐和招待餐两种形式，上级领导或请来工作的专家，经院长批准，可安排招待餐，其他人员由院办公室批准安排工作餐。

四、严格接待审批手续，缩小接待范围，不得擅自提高接待标准。

五、审批手续：

来客食宿接待由对口接待单位实际确定人数，费用限额，填写来客用餐申请单，报院办公室，经院长批准。

不履行审批手续，费用不予报销。

六、接待来客用机动车，一般只在市区内使用。

若需长途用车，需经院长批准。

市区内用车由院办公室批准。

文书档案管理制度

、档案保管制度

（一）综合档案室负责全院档案（不含人事档案）的管理工作，有关部门按规定立卷后向综合档案室移交。

（二）实行科学管理，档案库房内橱具、设备放置整齐合理。

档案排列整齐美观、条例系统，编号科学规范、查找方便。

（三）定期对档案进行检查、修复、整理，保持档案整洁完好。

（四）档案的接收和移出必须手续完备，室藏档案必须账物相符。

二、档案立卷归档制度

（一）凡记录反映本院职能活动情况具有日后查考利用价值的各种文字、图表、材料，均列为归档范围。

（二）各部门兼职档案员应根据归档范围将材料收集齐全，按立卷要求整理组卷。

交档案室检查后，编排页号，填写卷内目录，拟出案卷标题，装订。

（三）编号抄目要严肃认真，案卷标题要简明扼要，正确反映卷内内容，由档案室统一书写。

（四）凡立卷材料纸质优良，规格统一，书写规范，字迹清楚。

禁止用铅笔、圆珠笔书写，也不能用复写纸复写。

对不符合要求的要返工重制。

（五）每年六月份以前必须完成上年度的档案立卷归档任务。

三、档案借阅制度

（一）查阅档案时，首先由查阅人认真填写查阅档案登记簿。

（二）查阅档案只限于有关内容，任何人不得擅自将档案、资料带出室外。

（三）如因工作需要借出档案时，要办理借阅手续，用完后按期归还，不得转借他人使用。

对所借的档案妥善保管，不得私自拆毁、涂改和对外传播。

如要复制，要经档案室同意，重要内容需经院办公室主任批准。

在借阅期间发生的一切问题，一律由借阅人负责。

（四）医院档案主要供本院利用，院外单位或个人需查阅时，应持介绍信。

查阅重要内容的材料需经院办公室批准后，方可查阅。

四、档案安全保密制度

（一）档案室是机要部门，非本室人员未经许可不得入内。

（二）未经批准，不得将档案带出档案室，档案内容不得私自摘抄、复印和随意传播。

（三）经常检查库房和档案的安全，发现问题及时向领导报告，认真处理。

（四）档案管理人员要模范遵守党和国家的保密规定，严守机密。

在调换工作时，对所管的档案要办理交接手续，离职后对所了解的机密情况，不得泄露。

五、档案的鉴定与销毁制度

（一）对档案要认真进行鉴定，确无保存价值或保管期满的档案，可确定销毁。

（二）档案的鉴定、销毁工作必须有组织、有领导地进行。

在院长办公室主任的主持下，

由综合档案室和有关立卷单位人员组成档案鉴定、销毁小组，负责档案的鉴定、销毁工作。

（三）经过鉴定，需要销毁的档案，必须编造销毁清册，经院有关领导批准后，方可销毁。

四）销毁档案时，必须由二人以上在指定地点监销，监销人员必须在销毁清册上签名盖

章，并注明销毁方式和日期。

（五）销毁档案清册要妥善保管，并将所销毁档案在目录中注销。

六、文书立卷归档制度

（一）公文必须实行由文书或业务部门立卷的制度，这是提高案卷质量的一个重要措施。

文书立卷归档工作，是文书处理工作的重要环节，立卷归档工作的好坏，直接影响到案卷的质量，文书人员必须认真做好。

（二）本院各职能科室均为立卷单位。

（三）各立卷单位必须指定专人（兼职）负责本科室的立卷工作，各科室领导要加强对立卷工作的领导，将其纳入本部门工作范围。

（四）凡本院在工作活动中形成的，具有保存价值的文件材料，均由立卷单位进行整理、立卷。

（五）各部门立卷归档的文件材料以本部门形成的为主，与本部门工作有直接关系的上下级来文也需立卷，以保证归档材料的齐全、完整。

（六）文书立卷归档的具体要求：

1．立卷前把本部门一年内形成的全部文件材料统一收集整理，核对清楚，以保证归档的材料齐全、完整。

2．立卷归档的文件材料应保持它们之间的内在联系，区分保存价值，分类整理立卷。

3．文件按年度分开，不同年度的文件，不能混在一起立卷，但一些特殊性文件，分年度时，采取以下作法：

前一年形成的本年度工作计划和下一年形成的本年度总结，放在本年度文

件内；长远规划放在所针对的开头一年；连续几年的工作总结放在所针对的最后一年；跨年度的文件归于结束之年代。

4．把文件按级别分开立卷，但上级对本院的批复、批转和本院对下级的批复、批转文件应在本院卷内，本院的文件材料在前，上、下级的文件材料在后；其余按上、下级文件分开立卷。

5．按内容分开立卷，把一个问题或一项工作、一次会议、一个案件所形成的文件材料作为有联系的一个整体立卷。

6．把文件按永久、长期、短期三种保管期限分开立卷。

7．卷内文件按一定的规律进行排列。

单一问题的文件按时间顺序排列。

几个问题的文件按问题结合的时间顺序排列。

一份文件正本在前、定稿在后，转发文件在前、来文在后，批复在前、请示在后。

有请示虽无正式批复件，但用其它形式答复或有处理结果的，要承办人员或有关人员在请示件上加以注明。

基建档案管理制度

一、凡医院大、小基建项目及维修、改建、上下管道安装等项目都必须建立档案。

二、凡属归档范围的基建规划、计划、总结、请示、报告等，都应存入该基建项目内。

三、凡属立档基建项目，竣工后都应有兼职档案员和档案室工作人员参加验收，并接受全部资料。

四、基建项目竣工后两个月全部资料应由兼职档案员整理，交院档案室统一保管。

印章使用管理制度一、医院公章由院办公室作为机密件专人管理，并掌握使用。

二、使用公章（文件除外）一律按规定登记后使用。

三、以医院名义上报、外送、下发的文件、资料、报表等，凭院长签发原件加盖公章。

四、各种证件、聘书等，由各主管部门统一办理。

五、以医院名义签订的合同、协议、订购单等，审计部门审计后凭院长批准签字后方可盖章。

六、因公出差、联系业务的各种介绍信盖章须经对口职能领导批准方可执行。

七、院领导工作用章（私章）必须经本人同意方可使用。

八、因私取款、取物、挂失、驾驶员办证等介绍信盖章，由院长办公室主任批准并严格登

记手续。

九、各科室部门公章应安排专人保管，并制定使用办法，严格审批和登记制度。

十、凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现予以严厉惩处。

统计工作制度

一、统计人员要准确、及时、保质保量完成各种统计任务。

二、任何个人对上级颁发的统计报表不得虚报。

三、医院统计资料由各职能部门提供，各职能部门要每季度向统计室报送各种统计数字。

统计室要催报四、统计数字要保证全面、系统、准确、保密，各部门出具统计数字，必须以信息科综合统计数字为准。

五、统计分类与内容如下：

医院统计工作包括人事统计、医疗统计、教学统计、科研统计、设备与物资统计、基本建设统计、财务统计等。

（一）劳动人事统计

全院职工总数、医院在职职工数，离退休人数，每季度人员变动情况；各单位人员的分类情况，职称等级分类、党团员增减变动情况，民主党派、少数民族、归侨、台胞、台属情况，享受政府津贴人员情况。

劳动工资情况。

（二）医疗统计

全院医疗统计报表，开展重大手术、新手术情况，医疗事故、医疗纠纷情况，死亡、疑难病历讨论情况，担任各种学术团体、各种学术杂志委员、编委人员情况，进修人员数，外出会诊情况，重大社会抢救情况，外出医疗队情况。

（三）教学统计

各类实习生学生成绩、实习情况，教学大纲、实习教材编写情况，教研室利用率情况，各专业教学人员情况。

（四）科研统计承担科研课题的来源，计划执行情况，课题鉴定水平，申请专利项目，科技成果获奖情况，论文、专着出版情况，成果转让，科技成果推广情况。

（五）设备与物资统计

设备统计：

教学设备、科研设备、医疗设备、一般设备，图书资料增减变动情况，使用情况、利用率及效益分析等。

物资统计：

主要原料，低值易耗品，劳保用品的采购、消耗、库存情况。

（六）基本建设统计

房产总面积及增减变动使用情况，新开工项目投资计划、计划执行进度、竣工交付时间、基建财务决算情况。

（七）财务统计

医院资金投资情况、年度预决算、月报表、各项经费实际支出情况，预算外资金来源、使用情况，固定资产增减变动情况。

保密工作制度

一、全院职工要严格遵守保密工作规定，各级领导干部都要模范地遵守，并监督执行。

二、医院成立保密工作领导小组，由院办牵头、保卫、医务、人事、财务、护理、门诊部等部门成员组成。

负责进行保密教育，协助有关科室制订保密措施，落实保密责任制，并监督实施。

三、保密范围：

机要文件、印章、收发文登记本、账号、长途电话号码、疫情、科技成果，正在研究的科研项目或设想、有价值的药物制剂配方及有保密内容的音像带、图表等。

四、保密部门：

综合档案室、人事档案室、科技档案室、统计室、打字室、复印室、收发室、科研及其它有关重要资料涉及的主要部门。

五、密级划分：

秘密、机密、绝密。

文件的密级按规定执行保密范围，并报上级有关部门审批确定。

六、严格保密纪律，加强文件、图书、资料的管理。

凡标有“内部资料”的材料，必须设专人管理，不得丢失和泄密，违者视其情节给予严肃处理。

七、在涉外活动中，要坚持内外有别的原则，严格遵守涉外保密纪律。

八、每年的元旦、春节、“五?

一”、“十?

一”重大节日前夕，对保密工作要进行一次认真检查，并有针对性地解决存在的问题。

九、按上级规定，保密小组成员每季度召开一次例会，半年自查一次，年终进行总结。

及时分析全院保密工作情况，研究保密工作措施，写出书面报告，使医院保密工作不断改进和加强。

公文管理制度

一、收发公文应按种类进行编号，并将收发文机关、收发文日期、收发文标题、密级、附件、份数、承文单位、签收发文等项目在收发文件登记簿上登记，附上文件处理单。

由院长办公室承办。

二、上级有关部门直接下达给各职能部门及各职能部门向上级部门呈送的、需加盖医院印章的公文件，均应到院办公室履行公文办理手续。

三、收文登记后，应先由院办公室主任提出拟办意见，分送有关领导批示，并按批示分别送有关科室办理。

公文承办者应及时将公文处理情况填入公文处理单。

公文传阅或承办者应签收，并要及时完成并注明阅文时间、签名。

公文应直接返还院办公室并注销签收。

四、职能部门需留用公文指导工作时，院办公室应提供该公文复印件。

正式发文由呈文部

门形成文件，院办公室应按行文格式、内容、用字等进行把关，交稿后及时交领导审阅签

发、登记后印发。

五、注办后的各种收发公文，根据公文性质、来源、分类归存以备查阅及年度装订立卷归

档。

如需查档，需经院办公室同意，并协同检索查阅。

六、按规定不属于本机关立卷归档的文件、材料应登记造册，经院办主任审查批准后，由

主管文件人员负责进行销毁，并要有人参加监督。

第二部分：

行政职能管理制度

行政职能部门工作人员守则

一、行政职能科室员工应诚实勤勉的完成各项任务，尽职尽责，不能盛气凌人。

二、本着真诚、高效的原则，深入基层，为临床科室及时解决问题，实行走动式管理。

三、热情对待来宾，协调与当地政府相关部门的关系。

完成政府对口部门布置的工作。

四、及时接听电话，注意语气、语态，要有礼貌，接听电话铃声不得超过三声。

五、办公室应保持整洁，各种文件、资料归放有序，查找方便。

六、上班时间及午餐严禁饮酒。

七、当日事当日清，按期完成各项任务

财务部工作制度一、财务监督管理制度

（一）加强领导，积极配合各个物资、管理部门，确保医院财产物资的安全可靠性。

（二）负责监督、检查各物资管理部门管理制度的实施。

每月对各类财产物资、帐目进行核对，不定期进行账实核对，确保财产物资的完整性和帐目的真实性。

（三）加强财务核算和审查，严格执行各项制度：

1．物资管理制度：

（1）各项物资要按计划和定额储备合理购入，财务要加强监督和控制。

（2）各项物资购入后，需严格按手续验收入库，入库单填写清楚、正确，经手人、库管、领导、会计，逐一审查、签字，方可做为财务报帐依据。

（3）各项库存物资必须设帐、填卡，做到帐帐、帐卡、帐物相符。

药品库设立药品卡及药品三级明细帐。

器械库设立固定资产、低值，卫生材料卡及三级明细帐。

行政库设立固定资产、低值、材料卡和三级明细帐。

财务科每月底进行总帐与明细帐的核对。

（4）严格物资领发手续，各库库管员严格按制度操作，控制领取物品，填写领物单。

每月底库管员汇总统计，帐实核对正确后分别报财务和经营科做为各承包科室核算的资料。

（5）报废、报残、盘盈、盘亏必须履行手续，说明原因。

经技术鉴定和主管领导审批，财务方可做帐务处理。

6）物资调拔、借用必须经主管院长批复发行手续。

严禁私自借物，长期不归

2．物资盘点经常化制度：

（1）在库物资：

各库管员每月盘点一次，年终全面清查。

（2）在用物资：

各物资管理部门不定期进行抽查，每3—5年全院清产核资一次。

盘盈、盘亏必须查明原因，丢失和人为责任损坏，按制度赔偿。

3．做好安全防范措施，各库必须有防盗、防火、防潮、防虫措施，并定期检查，如失职造成损失负责赔偿。

二、财务人员工作制度

（一）认真贯彻执行国家财经方针、政策、法律法规制度及医院集团制定的各项财务制度，遵守财务工作人员行为规范。

（二）忠于职守，廉洁自律，坚持原则，抵制一切违规做法。

（三）根据营利性医院性质和国家相关规定设置帐目，确定收支，编制财务