《汇编护理查房工作手册》.docx

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《汇编护理查房工作手册》

护理查房制度

各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。

（一）护理查房种类：

包括管理查房、业务查房、教学查房。

1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况，护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。

2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。

3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。

（二）护理查房的时间：

护理部组织全院每季度1次；护士长组织病房每月1次业务或教学查房；管理查房每周不少于1次，节假日每日1次，夜班查房每周不少于1次，并记录。

（三）护理查房的要求：

1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。

2、查房时运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。

3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。

（四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。

20年护理查房工作计划

查房时间

查房形式

计划频率

查房重点

第

一

季

度

01月

护理管理查房

≥1次/周

护理夜查房

≥1次/周

护士长随科主任查房

≥2次/月

护理业务/教学查房

≥1次/月

02月

护理管理查房

≥1次/周

护理夜查房

≥1次/周

护士长随科主任查房

≥2次/月

护理业务/教学查房

≥1次/月

03月

护理管理查房

≥1次/周

护理夜查房

≥1次/周

护士长随科主任查房

≥2次/月

护理业务/教学查房

≥1次/月

第

二

季

度

04月

护理管理查房

≥1次/周

护理夜查房

≥1次/周

护士长随科主任查房

≥2次/月

护理业务/教学查房

≥1次/月

05月

护理管理查房

≥1次/周

护理夜查房

≥1次/周

护士长随科主任查房

≥2次/月

护理业务/教学查房

≥1次/月

06月

护理管理查房

≥1次/周

护理夜查房

≥1次/周

护士长随科主任查房

≥2次/月

护理业务/教学查房

≥1次/月

第

三

季

度

07月

护理管理查房

≥1次/周

护理夜查房

≥1次/周

护士长随科主任查房

≥2次/月

护理业务/教学查房

≥1次/月

08月

护理管理查房

≥1次/周

护理夜查房

≥1次/周

护士长随科主任查房

≥2次/月

护理业务/教学查房

≥1次/月

09月

护理管理查房

≥1次/周

护理夜查房

≥1次/周

护士长随科主任查房

≥2次/月

护理业务/教学查房

≥1次/月

第

四

季

度

10月

护理管理查房

≥1次/周

护理夜查房

≥1次/周

护士长随科主任查房

≥2次/月

护理业务/教学查房

≥1次/月

11月

护理管理查房

≥1次/周

护理夜查房

≥1次/周

护士长随科主任查房

≥2次/月

护理业务/教学查房

≥1次/月

12月

护理管理查房

≥1次/周

护理夜查房

≥1次/周

护士长随科主任查房

≥2次/月

护理业务/教学查房

≥1次/月

20年01月护理管理查房记录

查房

日期

查房重点

存在问题

原因分析

整改措施

效果

评价

评价

日期

备注：

护理管理查房≥1次/每周，节假日≥1次/每日；由护士长检查记录，记录有数据和案例呈现。

20年01月护理夜查房记录

日期

时间

病人

总数

危重

人数

手术

人数

一级

护理

护理重点

当班护士

在岗情况

行为规范

“6S”管理

感控落实

抢救药品

物资完好率

（100%）

护理文件书写

当班护士

签名

备注：

护理夜查房≥1次/每周；由护士长检查记录，记录以数据和案例为主，落实到位的以“√”标记。

20年01月护士长随科主任查房记录

时间

查房记录

备注：

护士长随科主任查房≥2次/每月，管理查房1次，业务查房1次。

20年01月护理业务/教学查房记录

查房类型：

□业务□教学

查房时间：

20年月日时主持人：

查房地点：

查房内容：

参加人员签名：

一、护理评估：

【责任护士：

技术职称：

】

患者姓名：

性别：

年龄：

床号：

住院号：

入院时间：

20年月日时

T：

℃P：

次/分R：

次/分BP：

mmHgSPO2：

%

主诉：

证候：

阳性检查：

西医诊断：

中医诊断：

辨证分型：

中医辨证：

患者入院第天；病情：

□稳定□缓解□加重

并发症：

□无□有：

二、护理问题：

【陈述护士：

技术职称：

】

三、护理目标：

【陈述护士：

技术职称：

】

四、护理措施：

【责任护士：

技术职称：

】

五、护理评价：

【责任组长：

技术职称：

】

六、健康宣教：

【陈述护士：

技术职称：

】

起居：

情志：

服药：

饮食：

其他：

七、指导意见：

【指导护士：

技术职称：

】

八、查房小结：

【查房者：

技术职称：

】

20年02月护理管理查房记录

查房

日期

查房重点

存在问题

原因分析

整改措施

效果

评价

评价

日期

备注：

护理管理查房≥1次/每周，节假日≥1次/每日；由护士长检查记录，记录有数据和案例呈现。

20年02月护理夜查房记录

日期

时间

病人

总数

危重

人数

手术

人数

一级

护理

护理重点

当班护士

在岗情况

行为规范

“6S”管理

感控落实

抢救药品

物资完好率

（100%）

护理文件书写

当班护士

签名

备注：

护理夜查房≥1次/每周；由护士长检查记录，记录以数据和案例为主，落实到位的以“√”标记。

20年02月护士长随科主任查房记录

时间

查房记录

备注：

护士长随科主任查房≥2次/每月，管理查房1次，业务查房1次。

20年02月护理业务/教学查房记录

查房类型：

□业务□教学

查房时间：

20年月日时主持人：

查房地点：

查房内容：

参加人员签名：

一、护理评估：

【责任护士：

技术职称：

】

患者姓名：

性别：

年龄：

床号：

住院号：

入院时间：

20年月日时

T：

℃P：

次/分R：

次/分BP：

mmHgSPO2：

%

主诉：

证候：

阳性检查：

西医诊断：

中医诊断：

辨证分型：

中医辨证：

患者入院第天；病情：

□稳定□缓解□加重

并发症：

□无□有：

二、护理问题：

【陈述护士：

技术职称：

】

三、护理目标：

【陈述护士：

技术职称：

】

四、护理措施：

【责任护士：

技术职称：

】

五、护理评价：

【责任组长：

技术职称：

】

六、健康宣教：

【陈述护士：

技术职称：

】

起居：

情志：

服药：

饮食：

其他：

七、指导意见：

【指导护士：

技术职称：

】

八、查房小结：

【查房者：

技术职称：

】

20年03月护理管理查房记录

查房

日期

查房重点

存在问题

原因分析

整改措施

效果

评价

评价

日期

备注：

护理管理查房≥1次/每周，节假日≥1次/每日；由护士长检查记录，记录有数据和案例呈现。

20年03月护理夜查房记录

日期

时间

病人

总数

危重

人数

手术

人数

一级

护理

护理重点

当班护士

在岗情况

行为规范

“6S”管理

感控落实

抢救药品

物资完好率

（100%）

护理文件书写

当班护士

签名

备注：

护理夜查房≥1次/每周；由护士长检查记录，记录以数据和案例为主，落实到位的以“√”标记。

20年03月护士长随科主任查房记录

时间

查房记录

备注：

护士长随科主任查房≥2次/每月，管理查房1次，业务查房1次。

20年03月护理业务/教学查房记录

查房类型：

□业务□教学

查房时间：

20年月日时主持人：

查房地点：

查房内容：

参加人员签名：

一、护理评估：

【责任护士：

技术职称：

】

患者姓名：

性别：

年龄：

床号：

住院号：

入院时间：

20年月日时

T：

℃P：

次/分R：

次/分BP：

mmHgSPO2：

%

主诉：

证候：

阳性检查：

西医诊断：

中医诊断：

辨证分型：

中医辨证：

患者入院第天；病情：

□稳定□缓解□加重

并发症：

□无□有：

二、护理问题：

【陈述护士：

技术职称：

】

三、护理目标：

【陈述护士：

技术职称：

】

四、护理措施：

【责任护士：

技术职称：

】

五、护理评价：

【责任组长：

技术职称：

】

六、健康宣教：

【陈述护士：

技术职称：

】

起居：

情志：

服药：

饮食：

其他：

七、指导意见：

【指导护士：

技术职称：

】

八、查房小结：

【查房者：

技术职称：

】

20年04月护理管理查房记录

查房

日期

查房重点

存在问题

原因分析

整改措施

效果

评价

评价

日期

备注：

护理管理查房≥1次/每周，节假日≥1次/每日；由护士长检查记录，记录有数据和案例呈现。

20年04月护理夜查房记录

日期

时间

病人

总数

危重

人数

手术

人数

一级

护理

护理重点

当班护士

在岗情况

行为规范

“6S”管理

感控落实

抢救药品

物资完好率

（100%）

护理文件书写

当班护士

签名

备注：

护理夜查房≥1次/每周；由护士长检查记录，记录以数据和案例为主，落实到位的以“√”标记。

20年04月护士长随科主任查房记录

时间

查房记录

备注：

护士长随科主任查房≥2次/每月，管理查房1次，业务查房1次。

20年04月护理业务/教学查房记录

查房类型：

□业务□教学

查房时间：

20年月日时主持人：

查房地点：

查房内容：

参加人员签名：

一、护理评估：

【责任护士：

技术职称：

】

患者姓名：

性别：

年龄：

床号：

住院号：

入院时间：

20年月日时

T：

℃P：

次/分R：

次/分BP：

mmHgSPO2：

%

主诉：

证候：

阳性检查：

西医诊断：

中医诊断：

辨证分型：

中医辨证：

患者入院第天；病情：

□稳定□缓解□加重

并发症：

□无□有：

二、护理问题：

【陈述护士：

技术职称：

】

三、护理目标：

【陈述护士：

技术职称：

】

四、护理措施：

【责任护士：

技术职称：

】

五、护理评价：

【责任组长：

技术职称：

】

六、健康宣教：

【陈述护士：

技术职称：

】

起居：

情志：

服药：

饮食：

其他：

七、指导意见：

【指导护士：

技术职称：

】

八、查房小结：

【查房者：

技术职称：

】

20年05月护理管理查房记录

查房

日期

查房重点

存在问题

原因分析

整改措施

效果

评价

评价

日期

备注：

护理管理查房≥1次/每周，节假日≥1次/每日；由护士长检查记录，记录有数据和案例呈现。

20年05月护理夜查房记录

日期

时间

病人

总数

危重

人数

手术

人数

一级

护理

护理重点

当班护士

在岗情况

行为规范

“6S”管理

感控落实

抢救药品

物资完好率

（100%）

护理文件书写

当班护士

签名

备注：

护理夜查房≥1次/每周；由护士长检查记录，记录以数据和案例为主，落实到位的以“√”标记。

20年05月护士长随科主任查房记录

时间

查房记录

备注：

护士长随科主任查房≥2次/每月，管理查房1次，业务查房1次。

20年05月护理业务/教学查房记录

查房类型：

□业务□教学

查房时间：

20年月日时主持人：

查房地点：

查房内容：

参加人员签名：

一、护理评估：

【责任护士：

技术职称：

】

患者姓名：

性别：

年龄：

床号：

住院号：

入院时间：

20年月日时

T：

℃P：

次/分R：

次/分BP：

mmHgSPO2：

%

主诉：

证候：

阳性检查：

西医诊断：

中医诊断：

辨证分型：

中医辨证：

患者入院第天；病情：

□稳定□缓解□加重

并发症：

□无□有：

二、护理问题：

【陈述护士：

技术职称：

】

三、护理目标：

【陈述护士：

技术职称：

】

四、护理措施：

【责任护士：

技术职称：

】

五、护理评价：

【责任组长：

技术职称：

】

六、健康宣教：

【陈述护士：

技术职称：

】

起居：

情志：

服药：

饮食：

其他：

七、指导意见：

【指导护士：

技术职称：

】

八、查房小结：

【查房者：

技术职称：

】

20年06月护理管理查房记录

查房

日期

查房重点

存在问题

原因分析

整改措施

效果

评价

评价

日期

备注：

护理管理查房≥1次/每周，节假日≥1次/每日；由护士长检查记录，记录有数据和案例呈现。

20年06月护理夜查房记录

日期

时间

病人

总数

危重

人数

手术

人数

一级

护理

护理重点

当班护士

在岗情况

行为规范

“6S”管理

感控落实

抢救药品

物资完好率

（100%）

护理文件书写

当班