术前病例讨论股骨粗隆间骨折.docx
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术前病例讨论股骨粗隆间骨折
基本信息
赵德荣女101岁
主因:
摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。
既往史:
93岁时因长子去逝,逐渐出现思维混乱,近期遗忘状态;家族史无特殊,无明确药物过敏史。
个人史:
有60年吸烟史,其他无特殊。
入院情况
神志清、精神紧张,被动体位。
血压:
心率:
68次/分体温:
36.8℃
专科查体:
左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形,局部肿胀明显,无明显皮下瘀斑;左髋外侧压痛明显,左下肢纵向叩击痛明显;左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查,左踝关节活动无明显异常;右下肢长度约78cm,左下肢长度约76cm,足背动脉搏动无明显异常,肢端感觉无明显异常。
余肢体未见明显异常。
左髋关节正位片
左股骨粗隆间骨折,成角明显,骨小梁稀疏,骨皮质变薄,髓腔增宽(图)
胸部正位片
双侧肺纹理增重、紊乱,双肺野可见散在钙化点;主动脉硬化、心脏增大,以左心室增大为主。
(图)
心电图
1.窦性心律;2.频发房早二联律;3.左室高电压;4.轻度st段改变。
血常规、生化
血气、凝血
入院初步诊断
1.左股骨粗隆间骨折(EvansIc)
2.骨质疏松症
3.高血压病(3级极高危)
4.心律失常-频发房早
5.老年痴呆症
思考
以上检查是否完善,如未完善还需要什么检查?
入院处理及完善术前检查
入院处理:
心电监护
低流量吸氧
监测血压
术前备异体血、术中备自体血回输
完善术前检查:
一、心脏彩超:
1.心房、心室不扩大;2.左室舒张功
能减低;3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
胸腔、腹部、双下肢B超:
未见明确异常
甲状腺B超示:
结节性甲状腺肿
泌尿系B超示:
左肾囊肿
二、血气分析:
PO2:
125mmHg(吸氧)
PO2:
97mmHg(脱氧)
请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。
呼吸科相关检查
查体:
双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
吸烟史60年
胸片:
双侧肺纹理增重、紊乱,双肺野可见散在钙化点。
血气:
PO2:
125mmHg(吸氧)
PO2:
97mmHg(脱氧)
呼吸科会诊意见
1.查肺功能(需急诊手术,夜间肺功能无值班医师,故未查)
2.可考虑手术,但患者高龄,手术风险大,建议加强围手术期管理。
心内科相关检查
入院血压:
——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压左右心率:
68次/分
胸片:
主动脉硬化、心脏增大,以左心室增大为主。
心电图:
1.窦性心律;2.频发房早二联律;3.左室高电压;4.轻度st段改变。
心脏彩超:
1.心房、心室不扩大;2.左室舒张功能减低;3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
肌钙蛋白:
0.01ng/ml
心内科会诊意见
1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间;
2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。
3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。
术前诊断
1.左股骨粗隆间骨折(EvansIc)
2.骨质疏松症
3.高血压病(3级极高危)
4.心律失常-频发房早
5.老年痴呆症
补充诊断:
6.结节性甲状腺肿
7.左肾囊肿
思考
术前检查及评估是否已经完善?
能否耐受手术?
手术过程中可能出现的问题及处理方法?
行手术治疗可能出现的并发症及如何预防?
老年人手术
手术目的:
第一、手术为维持生命的延续;
第二、提高身体功能和生活质量。
手术原则:
1.尽可能达到根治性手术,满足生命与生理功能要求;
2.必要时做姑息性手术,考虑解决功能;
3.解除痛苦手术(缓解疼痛等)。
老年人髋部手术相对区域安全标准
身体重要器官的相对安全区域标准如下:
一.心功能:
心肌梗死,病情稳定至少超过3个月;
心功能衰竭者,病情稳定至少超过6个月;
严重心律失常,心律失常小于6次/分;
平时可步行上楼。
二.肺功能:
无哮喘、气促、咳嗽;
屏气时间大于30秒;
动脉血气PO2>60mmHg,PCO2<45mmHg,FVTi<70%。
三.肝功能:
无黄疸,转氨酶不超过正常值的一倍。
四.肾功能:
尿量>10ml/Kg/hr,BUN<80ml/ml,Cr在正常范围,尿蛋白<++。
五.高血压:
血压<,有高血压时需要用药物控制在此范围内。
六.糖尿病:
空腹血糖<10mol/L。
七.有脑缺血、脑梗塞时,病情稳定至少超过6个月。
治疗方案
1.非手术治疗:
非手术治疗基本已被放弃。
在20世纪60年代,Horowitz报告粗隆间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%,而采用内固定治疗死亡率仅为17.5%。
应将粗隆间骨折的坚强内固定和患者早期活动作为标准的治疗方案,极少例外的是患者一般状况太差,难以耐受麻醉和手术,不能接受手术治疗的患者才选择非手术治疗
2.手术治疗:
主要有切开复位DSH内固定和闭合复位Gamma钉内固定术。
DSH固定有固定牢靠、动力加压的优点,能有效的对抗内翻应力和股骨干的轴向压力,有良好的抗弯力及强大的承重能力,其不足之处是抗旋转能力差、手术创伤偏大;而Gamma钉内固定为髓内固定,创伤小,更适合于高龄体弱患者。
评估汇总
患者为股骨粗隆间骨折,移位明显;超高龄、营养状况差、心肺功能一般,手术耐受能力差,风险相对比较大。
向患者家属详述各种治疗方案的优缺点及手术风险,患者家属选择行Gamma钉内固定手术治疗。
术前准备——流程
入院-查体及初步评估-完善检查并请相关科室会诊-完善术前评估-确定手术方案-待手术可能出现的问题及术中对策
1.麻醉意外。
对策:
麻醉状态下注意监护,及时护理。
2.术后切口感染或深部感染。
对策:
手术注意无菌操作,术后给予抗生素预防感染。
3.损伤手术区的重要血管、神经,致术后肢体功能障碍。
对策:
手术仔细操作。
4.术后内固定物松动、断裂、再次骨折。
对策:
术中仔细操作,坚强固定,术后避免早负重。
5.术后出现认知障碍。
对策:
纠正术前电解质紊乱;避免术中及术后血压波动过大;必要时术后应用镇静药物。
术后预防并发症——流程
手术并发症及预防措施
肺部感染-抗生素预防感染,震动排痰
深静脉栓塞-应用抗凝药物,加强主被动功能锻炼
电解质紊乱-定期检测、及时纠正,尽快恢复肠内营养
营养不良-定期检测、及时纠正,加强营养、必要时给予静脉营养
压疮-治疗全身疾病、纠正营养不良,主被动变换体位,气垫床
术前准备
麻醉方式:
硬膜外麻醉
手术方式:
左股骨粗隆间骨折闭合复位Gamma钉内固定术。
术前血压:
心率:
70次/分
备自体血回收+异体悬浮红细胞800ml+冰冻血浆800ml。
备术中抗生素。
手术
2009-02-2623:
55在硬膜外麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位Gamma钉内固定术。
术中避免暴力复位、避免长时间牵引,尽量缩短手术、麻醉时间
术中自体血回收291ml,输血后无不良反应
手术时间:
2小时35分钟
术中出血:
450ml补液:
1900ml
术后急查:
RBC:
1.95*1012/L
HGB:
67g/L
——给予悬浮红细胞800ml+冰冻血浆400ml静滴(st)ALB:
13.4g/L
——给予白蛋白10g静滴(st)
术后第
(一)天
术后治疗:
1.抗感染;100mlNS+2g凯斯
2.改善循环:
500mlNS+桂派奇特3.2g
3.抗血栓:
低分子肝素钠4000u
4.促进骨愈合:
500mlNS+骨肽50mg
5.预防消化道出血:
雷尼替丁50mg
5.蔗糖铁250ml
术后第
(一)天
患者突然躁动,诉患侧大腿内侧抽筋样疼痛,随即出现胸闷、憋气、呼吸困难,神志不清、躁动。
监测:
血压:
心率:
120次/分氧饱和度:
95%
体温:
37.6℃
处理:
1.硝苯地平10mg舌下含化并监测血压;
——20分钟后血压:
2.急查血常规、生化、凝血、D-二聚体:
PO2:
104mmHg(吸氧);RBC:
2.57*1012/L;HGB:
85g/L;CRP:
84.0mg/L;D-二聚体:
1.614mgL;ALB:
32.5g/L;心电图:
1.窦性心动过速;2.房早;3.左室高电压;4.st段改变。
胸片:
对比术前胸片未见明显异常。
胸部、双下肢B超:
未见明显异常。
3.急请心内科会诊:
密切监测血压变化
呼吸科会诊:
1.解痉平喘
2.镇静
本次病情变化持续约20分钟左右,症状减轻后,患者进入嗜睡状态,间断出现躁动、胡言乱语。
术后第(四)天
患者出现神志不清、间断言语混乱、焦躁易怒、幻觉
监测:
血压:
心率:
150次/分氧饱和度:
95%
处理:
1.病重
2.硝苯地平10mg舌下含化(降压效果差)
提高氧流量
加强镇静
再次备悬浮红细胞800ml+血浆800ml
3.急查血常规、生化、凝血、D-二聚体:
PO2:
104mmHg(吸氧);RBC:
2.62*1012/L;HGB:
85g/L;CRP:
160mg/L;D-二聚体:
0.930mgL;ALB:
29.4g/L;K:
2.63mmol/L;Na:
131.10mmol/L
——给予静脉补充钾、钠;悬浮红细胞800ml静滴心电图:
1.异位节律;2.快速房颤;3.st段改变。
胸片:
对比术前胸片未见明显异常。
心脏彩超、双下肢B超:
较前无明显异常。
4.急请心内科会诊:
1.调整血压——.硝普钠泵入
2.调整心率——胺碘酮静注、胺碘酮泵入
呼吸科会诊:
1.加强抗感染
2.化痰、平喘
神经内会诊:
行头颅CT、MRI(患者家属拒绝检查)逐渐恢复
患者神志、精神逐渐恢复正常,各项生命体征平稳。
术后第七天:
RBC:
3.63*1012/L;HGB:
112g/L;ALB:
32.4g/L;CRP:
93g/L;D-二聚体:
0.950mg/L;K:
4.27mmol/L;Na:
140.00mmol/L
停微量泵改为口服药
请营养科会诊后给予肠内营养粉剂
双下肢B超、胸腔B超、心脏彩超及胸片示:
较术前无明显改变。
术后第十三天:
顺利出院!
术后可能出现的并发症
1肺:
深静脉栓塞与肺栓塞,脂肪栓塞,ARDS,坠积性肺炎
2心脏心肌梗塞
3泌尿系泌尿系感染
4胃肠道电解质紊乱,营养不良
5皮肤压疮
6老年患者术后易出现与出血量不成比例的血红蛋白下降
讨论
手术禁忌症判断的不足之处。
治疗过程中的不足之处。
针对可能出现的并发症,我们还应该采取什么措施预防?