河南省自主创新产品专项申报书.docx

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河南省自主创新产品专项申报书

（事前立项事后补助类）

产品名称：

产品型号：

所属领域：

□工业□农业□社会发展

申报单位名称：

（公章）

单位法人代表：

（签章）

联系人：

联系电话：

电子信箱：

推荐部门：

（公章）

填表日期：

年月日

河南省科学技术厅河南省财政厅制

二○一五年七月

填　表　说　明

1.申报表必须由单位法定代表人（或委托授权人）签字，并加盖单位公章。

申报单位名称必须与单位公章一致。

2.单位详细地址务必写明市（县、区）以及具体的街道、门牌号等信息。

3.申报单位应如实填写各项内容，应保证产品知识产权等方面的有关材料的真实性。

由此可能引起的法律纠纷，由申报单位负责。

4.申报书用纸双面打印，申报书及附件统一于左侧装订成册，不使用塑料封面。

一、申报单位基本情况

企业名称

组织机构代码

注册地址

注册时间

注册资本

万元

现有资产总值

万元

现有员工数

人

研发人员数

人

企业登记注册类型

□国有企业□集体企业□股份合作企业□联营企业□有限公司

□股份有限公司□私营企业□港澳台投资企业□外商投资企业□其他

获得省级以上

技术研发资质情况

□高新技术企业□工程技术研究中心□重点实验室□创新型（试点）企业

□企业技术中心□工程实验室□工程研究中心□产品质量监督检验中心

□其他（）

前三位股东名称

出资金额

所占比例（）

主要产品

上年度产量

上年度销售收入

占全部销售收入比例（）

……

上年度主营业务收入

万元

上年度研发投入

万元

上年度净利润

万元

上年度研发投入比例

上年度纳税总额

万元

上年末资产负债率

二、产品基本情况

产品名称

产品研发主持人

产品研发起始时间

预计完成时间

预计产品研发投入

万元

截至目前

产品研发投入

万元

技术领域

□电子信息□高端装备□生物医药□新能源□新材料

□现代农业□节能环保□新能源汽车□其他

技术来源

□国外技术□国内高校、科研院所技术□自有技术□其它

产品开发形式

□合作开发□独立开发□引进消化吸收□其它

拟应用行业领域

□农、林、牧、渔业□采矿业□制造业□电力、燃气及水的生产和供应业□建筑业□交通运输、仓储和邮政业□信息传输、计算机服务和软件业□批发和零售业□住宿和餐饮业□金融业□房地产业□租赁和商务服务业□科学研究、技术服务和地质勘查业□水利、环境和公共设施管理业□居民服务和其他服务业□教育□卫生、社会保障和社会福利业□文化、体育和娱乐业□公共管理与社会组织□国际组织□其它

产品研发知识产权情况（如有，附件中需提供相关证明材料）

产权形式

发明专利

实用新型

著作权及