中医病历示例详细.docx
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中医病历示例详细
中医病历示例（详细）
中医（中西医）内科病历书写范例姓名:
胡××性别:
男病案号:
29321年龄:
45岁婚况：
已婚职业：
工人出生地：
北京民族：
汉国籍：
中国家庭住址：
××区××街2号邮政编码100700入院时间:
1989年3月21日15时30分病史采集时间：
1989年3月21日16时病史陈述者：
患者本人可靠程度：
可靠发病节气：
春分后1天问诊:
主诉：
发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史：
1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。
自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。
次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。
急查：
T38℃，WBC：
28900/mm3（2.8×1010/L），N：
97%，L：
3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
急诊收入我病区。
既往史：
平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。
个人史：
出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。
喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。
婚育史：
25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。
楚。
肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。
痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。
肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼，则见大便秘结，小便黄少。
舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。
右寸浮为表邪未尽之征。
综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。
西医诊断依据：
1.急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。
2.右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。
3.WBC29800/mm3（2.98×1010），N97%，L3%，胸片示：
右中肺大片阴影。
入院诊断：
中医诊断：
风温卫气同病，痰热蕴肺西医诊断：
大叶性肺炎，右中肺治则治法：
急则治其标，先以祛邪为主。
疏风宣解，清泄化痰，佐以通腑和络。
方药：
1.5%GS500mL加入清开灵40mL静脉点滴，每日1次。
2.汤药：
以银翘散合麻杏石甘汤加减。
麻黄9g生石膏（先煎）50g连翘10g薄荷（后下）5g银花12g鲜芦根50g杏仁10g炒牛蒡子10g黄芩10g全栝蒌50g丝瓜络10g酒军9g煎服方法：
上方水500ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂。
辨证调护：
宜保暖、避风寒、忌生冷。
密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。
实习医师签全名：
ｘｘｘ住院医师签全名：
ｘｘｘ中医（中西医）病历书写范例住院病历姓名：
詹羊镇性别：
男年龄：
5岁民族：
汉出生地：
广州新市婚况：
未婚职业：
/单位：
/邮政编码：
510407常住地址：
广州市新市鹤边村鹤北南街七巷13号入院时间：
2002年4月13日10时病史采集时间：
2002年4月13日10时病史陈述者：
患儿母亲可靠程度：
基本可靠发病节气：
清明后主诉：
反复发热、咳嗽5天现病史：
缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：
患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：
既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：
母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：
自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：
父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：
望神：
神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：
正常面容，色泽偏白。
望形：
发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：
体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：
语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：
无特殊气味。
舌象：
舌红，苔白。
脉象：
脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：
皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：
头颅：
头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：
耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：
无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：
口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：
形：
对称，无异常肿块。
态：
无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：
位置居中。
甲状腺：
无肿大或结节。
颈脉：
无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：
胸廓：
外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：
大小正常，无红肿压痛。
肺：
呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：
心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：
动脉：
桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：
无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（－）。
腹部：
视诊：
腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：
腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：
鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：
肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：
肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：
未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：
未触及，脾区无压痛。
肾脏：
双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：
未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：
二阴：
前后二阴正常。
排泄物：
未查。
脊柱四肢：
脊柱：
生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：
肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：
指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
感觉：
痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：
肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：
腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：
二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：
Hoffmann（－），Babinski（－），Gordon（－），Chaddock（－），Kernig（－）。
实验室检查：
血分析：
WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。
胸片示：
双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”
范畴，证属“风热型”
缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。
鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。
肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。
舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史：
反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：
发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。
咽充血（+++），双扁桃体II°大。
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查：
血分析：
WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：
双肺支气管感染。
入院诊断中医诊断：
咳嗽风热型西医诊断：
急性支气管炎实习医师：
住院医师：
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