三甲评审标准.docx
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三甲评审标准
上海市三级综合医院现场评审表单
护理组—病区、护理部
护理质量管理与持续改进——病区患者追踪检查表单
（1）表1.
被评审医院：
13病区自查结果评审专家日期月日
内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得分
41.3.4．研究生、进修人员不得独立值班（含护理、医技）。
1
查2个病区独立当班护理人员资质.
1
请责任护士汇报患者简要的病情、治疗护理后，再针对性提问
38.3.3.护士掌握患者的护理级别及对应的护理内容。
2
对患者分级护理以及内容知晓情况。
分级指征部分不能说出-1
1
★8.4.2.对重症抢救患者及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕带”。
3
对使用“腕带”标识知晓情况。
3
38.1.2.2.对基础与专科护理措施落实情况进行督查，有分析评价记录。
2
对患者的基础与专科护理措施的掌握情况。
2
39.1.5.护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施。
1
对重点药物用药后或特殊检查和治疗后的观察要点、不良反应或意外情况的处理措施掌握情况。
1
★38.2.3.遵照医嘱为患者提供输血治疗服务。
★38.2.4.有化验标本采集与运送规范、危机值报告和处理流程，护士知晓率100%。
2
对输血规范、化验标本采集、危机值报告的处理流程知晓情况。
2
护理质量管理与持续改进——病区患者追踪检查表单
（2）表1.
被评审医院：
评审专家日期月日
内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得得分
请责任护士汇报患者简要的病情、治疗护理后，再针对性提问
★39.4.1.护理人员能熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见的临床护理技术操作以及并发症的预防与处理措施。
★39.4.2能掌握专科护理技术操作以及并发症的预防与处理措施。
4
对临床常见或病区专科护理技术操作及并发症的预防与处理措施的掌握情况。
已下发资料，自学。
部分不清楚-1
3
6.3.4.医院制定尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的相关制度，相关员工应知晓并予以落实。
对维护与尊重患者权益有充分认识。
1.5
尊重患者民族风俗习惯（如饮食等）措施的落实情况。
维护与尊重患者权益认识的知晓：
患者权益有哪些？
如何保护患者权益？
1.5
查病历
12.2.1.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
2
病史中医嘱转抄，有无转抄者与执行者签名确认。
2
★38.2.2.病区有与ICU、急诊室、手术室或其他科室的转入（出）患者护理记录。
1
查与ICU、急诊室、手术室或其他科室转入（出）患者护理记录的规范情况。
（如无则选择其他病员看记录）
1
14.2.2.有压疮诊疗及护理规程。
2
落实压疮风险评估、护理措施及记录。
2
护理质量管理与持续改进——病区患者追踪检查表单（3）表1.
被评审医院：
评审专家日期月日
内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得得分
问患者
★6.1.1.制定医患沟通制度，告知患者与家属应有权利和义务。
1
对告知的有关内容是否了解：
患者权利（知情同意、参与选择、保护隐私、投诉渠道）和义务（尊重医务人员、配合诊疗）。
1
38.8.3.根据患者的病情，实施有专科特色的健康指导
1
对护士进行心理护理、健康指导有关内容的了解情况。
（包括入出院、饮食、用药、治疗、特殊检查、手术等）
1
38.8.2.根据患者心理状态，实施有针对性的心理护理。
1
1
查看
患者
38.3.2.护理级别与患者病情相符，有相应级别标识。
1
分级护理符合情况、有相应级别标识。
1
38.3.3.护理措施及时、准确，并有记录。
2
各项护理措施落实并有相应记录。
2
总评价
36.2.3.实施责任制护理，为患者提供符合护理等级规范的护理服务。
1
责任制护理落实情况；等级护理符合、级别护理到位，贯彻基础护理规范。
1
38.10.2依据临床路径和6个单病种流程提供规范的护理服务。
2
按临床路径或单病种护理流程落实规范护理服务的情况。
2
护理质量管理与持续改进——病区检查表单
（1）表2.
被评审医院：
评审专家日期月日
内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得分
问护士
9.1.2.在非急危重症常规诊疗活动中，医师下达书面医嘱，不采用口头或电话通知方式下达医嘱。
4
问2位护士：
1.对在非急危重症常规诊疗活动中，不执行口头或电话医嘱的知晓情况。
2.实施急危重患者抢救时执行口头医嘱知晓度或现场执行情况。
4
★9.2.1.在紧急抢救时，医师口头下达医嘱。
护士接口头临时医嘱后，应完整复述确认，执行时实施双人核查。
4
4
★15.1.2.2.有医务人员报告医疗安全（不良）事件的途径,渠道畅通，便于医务人员逐级上报。
1
问2位护士对发生（不良）事件的报告途径知晓度。
1
36.3.3.定期开展护理制度的培训，有培训记录，每年至少2次。
2
问2位青年护士对核心制度的知晓情况。
（主要：
分级护理、查对制度、护理文件书写制度、交接班制度）并查看培训记录。
2
38.10.1.依据临床路径和6个单病种质量监控标准，开展相关培训，并按流程提供规范的护理服务。
2
问2位护士接受临床路径和6个单病种护理流程培训内容的了解情况及查看培训记录。
（评价实践开展临床路径和6个单病种的科室）
2
39.5.2.制定紧急意外事件的应急预案和处理流程的培训方案并实施.
2
问2位护士，紧急意外事件应急预案和处理的流程。
2
37.1.3.全院护士实行同工同酬，有获得专业技术职务、职称及培养的同等机会。
1
问合同护士同工同酬情况。
1
护理质量管理与持续改进——病区检查表单
（2）表2.
被评审医院：
评审专家日期月日
内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得分
查看
现场
★12.1.2.制定高浓度电解质等特
殊药品存放区域、标识和储存方法的相关规章制度。
1
查病区对高浓度电解质药品单独存放，有警示标识。
1
39.1.4.病区有各类药品安全管理措施。
1
查病区对毒性、麻醉、精神、放射性等特殊药品上锁保管措施落实。
1
30.3.4.静脉用药调配和制剂在符合规定环境中进行。
30.3.7.建立静脉用药配置中心，胃肠外营养液和化疗药物等静脉用药集中配置（或净化柜配置）。
1
查静脉配置中心胃肠外营养液和化疗药物等静脉用药集中配置规范情况。
或查肿瘤科（病区）净化柜的配置和环境符合要求。
查记录
38.6.2.组织护理查房、护理病例讨论，并有记录。
对疑难护理问题进行护理会诊并有记录。
3
查科室开展护理查房、病例讨论、护理会诊的记录。
3
查制度
38.8.1.根据各科室疾病特点建立患者健康指导手册（资料）。
1
查科室有疾病健康指导手册或资料。
11
14.1.1.制定患者跌倒/坠床管理的
相关制度、预案和处理流程。
1
查病区防范患者跌倒/坠床制度、预案及处理流程。
护理质量管理与持续改进——病区检查表单（3）表2.
被评审医院：
评审专家日期月日
内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得分
查制度
38.1.2.1.对基础与专科护理措施落实情况进行督查，有分析评价记录。
2
查2个病区护士长对护理质量督查的考核记录（体现基础与专科护理的内容）。
2
42.4.1.制定完整的医院管理规章制度和各级各类员工的岗位职责。
1.5
查2个病区的岗位职责和制度更新及文件存放情况.
1.5
考查
护士
11.2.1.2.医院感染控制部门建立手卫生监管流程。
4
考查2位护士实施手卫生“六步法”程序的知晓度或现场执行情况
4
12.2.2.患者口服药、注射用药加强核对，确保安全。
3
考查2位护士进行口服药或注射用药的护理流程和核对程序是否规范。
3
巡视
评价
2.3.4.各部门设控烟监督员，医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。
做到室内环境无烟头、空气无烟味。
1
诊疗区域、病区医生办公室、病区及手术室外楼梯间等非吸烟点区域均是否有人吸烟、有烟头或空气中有烟味。
1
护理质量管理与持续改进——护理部评审表
（1）表3.
被评审医院：
评审专家日期月日
内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得分
必查项目
36.2.2.各级护理质量管理组织职责明确，实行目标管理，每年制定护理工作计划。
1
查护理部年度工作计划和工作总结，实行目标管理及落实情况。
36.3.1.制定的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
护理制度及时更新、完善。
2
查护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
护理制度及时更新、完善。
37.3.1.1制定紧急人力资源调配制度和方案。
2
查护理部紧急人力资源调配制度和方案。
问护理部负责人对方案的知晓情况。
37.3.1.2.紧急人力资源调配方案，明确在特殊情况下的替代方案。
3
37.1.5.护士长大专（或高级职称）以上达70%。
1
根据护士长名录，查护士长学历、职称的符合情况。
护士长人数：
大专：
高级职称：
37.4.2.承担国家/市Ⅰ类继续教育
1
有市级和国家级I类继续教育项目。
项目数：
08年＿项09年＿项10年＿项
37.4.3三级甲等医院建立专科护士培训基地。
1
三级甲等医院有专科护士培训基地，接受二级甲等以上医院的专科护士培训。
培训基地接受二级甲等以上医院的专科护士培训数：
08年＿人09年＿人10年＿人
37.4.4.有护理研究课题和经费，发表论文和著作。
2
查评审前3年，护理课题和经费，发表论文数逐年提高，有著作。
课题：
08年＿项09年＿项10年＿项
论文数：
08年＿篇09年＿篇10年＿篇
著作：
有□无□
42.5.2.医院年度计划、总结反映目标实施情况及五年规划的进展情况。
1.5
问护理部负责人对医院宗旨和发展规划知晓情况。
护理质量管理与持续改进——护理部评审表
（2）表3.
被评审医院：
评审专家日期月日
内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得分
8.4.1.制定“腕带”作为识别标示的相关制度。
1
查“腕带”识别相关制度。
8.5.1.护理部实施身份核对督导，并有记录。
3
查护理部督导记录和对督导结果进行分析的资料。
★10.1.3.护理部实施对“手术安全核查”监管，有体现持续改进内容/案例的记录。
2
查护理部对手术室监管记录，落实持续改进。
★14.2.1.制定患者压疮管理的相关制度、预案和处理流程。
1
查患者压疮管理的相关制度、预案及处理流程。
★14.1.3.护理部定期检查科室跌倒/坠床的防范措施落实情况，并有记录。
2
查护理部对发生跌倒/坠床事件的原因分析及整改记录。
★14.2.3.护理部定期检查科室压疮的防范措施落实情况，并有记录。
2
查护理部对发生压疮事件的原因分析及整改记录。
★15.1.1.制定医务人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与流程。
2
查医务人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的相关制度。
15.2.1.建立医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的激励措施，鼓励医务人员主动报告。
4
查医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的激励措施及落实情况。
36.1.1.成立护理质量管理委员会，实施目标管理。
1
查护理质量管理委员会的成立文件。
36.1.2.委员会定期召开会议，明确护理管理的具体职责与工作标准，针对问题提出改进意见。
4
查护理质量管理委员会相关工作职责、会议记录，每年至少2次。
36.2.1.护理管理组织完善，建立垂直护理管理体系，有三级管理网络（医院-科室-病区）。
1
查三级管理网络架构图与工作计划。
36.2.4.各级护理管理组织对质量有监督、考核、评价，并有记录。
2
查护理部对全院质量管理监督检查资料，对存在的问题有分析改进措施和落实跟踪记录。
护理质量管理与持续改进——护理部评审表（3）表3.
被评审医院：
评审专家日期月日
内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得分
36.3.2.定期开展护理制度的培训，有记录，每年≥2次。
1
查护理部培训记录，每年至少2次。
37.1.1.对各类护士岗位技术能力有明确要求。
1
查对从事重症监护、手术室、急诊、等各类专科护理工作的护士有明确的准入和岗位技术能力要求。
37.1.2.护理部对护理人员统一调配、使用和培训，责任明确。
1
查护理部垂直管理情况，对全院护理人员统一调配、使用和培训。
37.1.3.本院护士实行同工同酬，有获得专业技术职务、职称及培养的同等机会。
1
查全院护士同工同酬情况。
37.1.4.护理管理部门建立护士个人技术考评档案，存有个人资质文件或复印件（执业注册证、技术准入、上岗许可、有关教育、培训等资料）。
1
查护理人员资质管理和个人技术考评档案，根据护士名录，抽查10名护士的相关资料（执业注册证、专科护士技术准入、有关教育、培训资料等或复印件）。
37.4.1.制定各级护士培训制度。
1
查护士培训制度、计划和考核情况。
★38.2.1.护理部制定重点部门（手术室、供应室、新生儿室、导管室、重症监护病房、血液净化室、急诊科）护理管理制度，重点护理环节（输血，药物不良反应）的护理流程，并进行督查。
2
查重点部门护理管理制度、重点环节护理流程。
查护理部对重点部门、重点环节督查记录。
38.1.1.护理部有基础与专科护理标准（常规、技术操作规程）及质量评价标准。
1
查基础护理质量评价标准（常规、技术操作规程）。
38.3.1.制定分级护理制度、标准。
1
查分级护理制度、标准。
38.3.4.各级护理管理部门对分级护理执行情况进行定期检查、反馈和改进措施，并有记录。
1
查护理部对分级护理检查、反馈和改进措施，并有记录。
护理质量管理与持续改进——护理部评审表（4）表3.
被评审医院：
评审专家日期月日
内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得分
★38.4.3.开展新技术、新项目应及时修订护理常规。
1
查开展新技术、新项目的护理常规。
38.5.1.制定规范的术前护理评估及术前术后护理常规
1
查术前护理评估及术前术后护理常规。
38.6.1.制定护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
1
查护理查房、会诊、病例讨论制度。
38.7.1.制定护理文件书写标准（标准册），及时修订。
有文件书写检查考核标准。
1
查护理文件书写标准册。
38.7.2.各级护理管理部门定期对运行的护理文件进行质量评价，有质控资料。
1
查护理部对护理文件书写的质控资料。
38.7.4.对在职护士进行文件书写培训，并有考评记录。
1
查护理文件书写标准的培训记录。
39.1.1.护理安全管理组织体系完善，职责明确。
1
查护理安全管理组织体系和工作职责。
★39.1.2.有重点护理环节安全管理制度，对护理安全进行监管，有记录。
1
查重点护理环节安全管理相关制度和处理流程，及护理安全监管记录。
39.2.1.制定主动报告护理安全事件与隐患缺陷制度.
1
查护理安全不良事件与隐患缺陷的主动报告制度。
39.2.2.护理人员接受主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度的培训。
1
查主动报告护理安全不良事件与隐患缺陷制度的培训记录。
39.2.3.有护理安全（不良）事件与隐患缺陷登记，护理部定期组织缺陷分析、整改及反馈，有改进记录。
2
查护理安全不良事件相关缺陷登记及分析和改进记录。
39.3.1.有导管滑脱防范评估报告制度及处置流程。
1
查导管滑脱风险评估与报告制度、处理程序。
39.3.2.定期检查导管脱落的防范措施落实，有记录。
2
查发生导管脱落事件的原因分析及整改记录。
39.5.1.护理部建立院内紧急意外事件（停电、停水、火灾等）的应急预案和处理流程。
2
查护理部紧急意外事件应急预案与处理流程及开展培训的资料。
护理质量管理与持续改进——晨间病区评审表表4.
被评审医院：
评审专家日期月日
内容
分值
检查方法
评审结果及扣分原因
得分
37.2.1.病区护士与病区实际开放床位比例≥0.4：
1。
1
查看科室当日的实际开放床位数与科室护士人数。
科室：
总床数：
当天住院病人数：
护士总数：
日班人数：
中班人数：
夜班人数：
休息人数：
科室：
总床数：
当天住院病人数：
护士总数：
日班人数：
中班人数：
夜班人数：
休息人数：
38.9.1．各病区仪器、设备齐全呈备用状态，抢救药品保证在有效期内。
3
查2个病区仪器、设备、抢救车药品，是否呈有效备用状态。
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