喘证中医诊疗的方案.docx

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喘证中医诊疗的方案

喘证中医诊疗方案

（一）疾病诊断

1、中医诊断：

参照国家中医药管理局1994年发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》中喘证的诊断标准。

⑴以气短喘促，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。

⑵多有慢性咳嗽，哮病，肺痨，心悸等疾病史，每遇外感及劳累而诱发。

⑶呈桶状胸。

叩诊胸部呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移。

肺呼吸音减低，可闻及干、湿性罗音或哮鸣音。

或肝肿大、下肢浮肿、颈静脉怒张。

⑷合并感染者，白细胞总数及中性粒细胞可增高。

必要时查血钾、钠、二氧化碳结合力及X线胸部摄片，心电图，心、肺功能测定，血气分析等。

2、西医诊断：

参照中华医学会2009年发布的《临床诊疗指南·呼吸病学分册》

⑴有慢性呼吸系统疾病史。

主要是慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病史等病史。

⑵有咳嗽、咳痰，进行性气促的临床症状。

⑶有肺气肿和（或）肺动脉高压的体征。

⑷辅助检查X胸片、心电图检查有一项符合诊断标准。

可予超声心电图以增加诊断可靠性。

⑸急性加重期可有发热、血白细胞和（或）中性粒细胞增高。

痰培养或涂片可获得有价值的病原。

具有以上1~3条加上X胸片或心电图符合诊断条件，排除其他心脏病即可作出诊断。

（二）证候诊断

1、风寒闭肺：

喘息，呼吸急促，胸部胀闷。

咳嗽，痰多稀薄色白，头痛，鼻塞，喷嚏，流清涕，无汗，恶寒，或伴发热，口不渴。

舌苔薄白而滑。

2、表寒里热：

喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽。

咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，溲黄，便干。

舌质红，苔薄白或黄。

脉浮数或滑。

3、痰热遏肺：

喘咳气涌，胸部胀痛。

痰多粘稠色黄，或痰中带血，或目睛胀突，胸中烦热，身热，面红，有汗，咽干，渴喜冷饮，尿赤，或便秘。

舌质红，苔黄或黄腻。

脉滑数。

4、痰浊阻肺：

喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息。

咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利；或脘闷，呕恶，纳呆，口粘不渴。

舌质淡，苔厚腻色白，脉滑。

5、肝气乘肺：

每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰声不著；平素常多忧思抑郁，或失眠，心悸，或不思饮食，大便不爽，或心烦易怒，面红目赤，舌质淡或红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦而数。

6、水凌心肺：

喘咳气逆，倚息难以平卧。

咯痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便量少，怯寒肢冷，或面色晦暗，唇甲青紫。

舌淡胖或胖黯或有瘀斑、瘀点，舌下青筋显露，苔白滑。

脉沉细或带涩。

7、肺气虚：

喘促短气，气怯声低，喉有鼾声。

咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，极易感冒；或咳呛痰少质粘，烦热口干，咽喉不利，面色潮红；或兼食少，食后腹胀不舒，便溏或食后即便，肌肉瘦削，痰多。

舌质淡红或舌质红，苔剥。

脉软弱或细数。

8、肾气虚：

喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则尤甚，气不得续，形瘦神惫，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，面青唇紫，汗出肢冷，跗肿；或干咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌质淡，苔薄或黑润，或舌质红少津，脉微细或沉弱，或细数。

9、喘脱

症状：

喘逆甚剧，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝，或有痰鸣，咳吐泡沫痰，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。

二、治疗方案

（一）辩证选择中药汤或中成药。

1、风寒闭肺

治法：

宣肺散寒。

方药：

麻黄汤。

麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草

2、表寒里热

治法：

宣肺泄热

方药：

麻杏石甘汤。

生石膏、炙麻黄、杏仁、炙甘草

3、痰热遏肺

治法：

清泄痰热

方药：

桑白皮汤。

桑白皮、黄芩、黄连、栀子、贝母、杏仁、苏子、半夏

4、痰浊阻肺

治法：

化痰降逆

方药：

二陈汤合三子养亲汤。

半夏、陈皮、茯苓、甘草、苏子、白芥子、莱菔子。

可加苍术、厚朴等燥湿理脾行气，以助化痰降逆。

5、肝气乘肺

治法：

开郁降气平喘

方药：

五磨饮子。

沉香、槟榔、乌药、木香、枳实

6、水凌心肺

治法：

温阳利水，泻壅平喘。

方药：

真武汤合葶苈大枣泄肺汤。

附子、茯苓、白术、生姜、芍药、葶苈子、大枣

7、肺气虚

治法：

补肺益气。

方药：

补肺汤合玉屏风散。

党参、黄芪、白术、茯苓、甘草、黄芪、白术、防风、五味子6、熟地、紫菀、桑白皮

8、肾气虚

治法：

补肾纳气。

方药：

金匮肾气丸合参蛤散。

肉桂、附子、熟地、山药、萸肉、泽泻、茯苓、丹皮、党参、蛤蚧

9、喘脱

治法：

扶阳固脱，镇摄肾气。

方药：

参附汤合黑锡丹

（二）辩证选择静脉注射中药注射剂。

1、痰热遏肺，予痰热情注射液清热解毒。

2、肺气虚，予参麦注射液补益肺气。

（三）中医特色疗法

1、艾灸肺腧穴、大椎穴

2、在足三里注射喘可治

三、预防及护理

1、适寒温，顺应气候变化，尤其在季节交替之时，注意增减衣服，避免外邪入侵。

2、调畅情志，保持情绪稳定和乐观，忌嗔、郁、忧、怒等，保证机体气机调畅，气血冲和。

3、调节饮食，宜清淡，有营养，忌肥甘厚味、辛辣香燥，戒烟酒，使脾胃健运，痰湿无从化生。

4、有病早治，防止久病伤肾，引起虚喘而难以治愈。

5、引导教育患者进行呼吸操锻炼。

6、对肺肾两虚而喘者，应严密观察病情，注意血压、脉搏的变化，防止喘脱危证的发生。

四、疗效评价

（一）评价标准

①治愈：

喘息及其它症状消失，实验室检查明显好转。

②显效：

喘息及其它症状明显好转，实验室检查有改善。

③有效：

喘息及其它症状有好转但不明显，实验室检查有改善。

④未愈：

主症未改善或恶化者。

（三）评价方法

借鉴1928年由美国纽约心脏病学会提出的，按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分级的方法来评价。

即：

1、治愈：

喘息及其它症状消失，患者日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，实验室检查明显好转。

2、显效：

喘息及其它症状明显好转，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，实验室检查明显好转。

3、有效：

喘息及其它症状有好转但不明显，小于平时一般活动下可引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，实验室检查明显好转。

4、未愈：

主症未改善或恶化者。

患者休息状态下也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

雨季施工方案

一、编制依据

1、招标文件、工程量清单、施工图纸、地勘资料等相关文件

2、国家和行业现行施工验收规范、规程、标准以及省、市关于建筑施工管理的有关规定。

二、工程概况

临沂经济技术开发区临沂经济技术开发区临工路（信邦生物科技-沃尔沃路）路面改造工程，全长4.8公里，宽29米,双向六车道，本标段为老路改造，改造方案先挖补，最后统一后罩面4cm（AC-13）厚改性沥青混凝土。

三、组织管理措施

1、本项目部成立了以项目经理为组长、项目副经理、技术负责人及项目部主要管理人员为组员的领导小组：

组长：

殷学明

副组长：

石绍柱

成员：

张文韬、张登涛、周宗艳、李桂华等

2、合理安排施工顺序：

本工程沥青摊铺适缝雨季施工，所以在按排生产任务时，要考虑到雨季施工的不利因素，合理安排，做好各工作面的排水工作（尤其是路面的排水工作），抓紧时间抢工期争取沥青工程提前完成。

3、及时收集天气预报信息，并结合公司工程管理处，提供的中长期及短期天气预报信息，合理安排生产，搞好预防工作。

4、雨季施工主要是解决雨水的排除问题，施工现场必须做临时排水的规划，要充分组织计划好阻止场外水流入施工现场和将场内水及时排出。

5、现场准备

雨季施工前整理施工现场，清理施工现场的排水沟，保证排畅通。

检查排水设施。

确保排水设备完好。

以保证暴雨后，能在短时间排出积水。

四、雨期施工技术措施

1、温度控制措施

沥青混合料的温度是沥青路面强度形成的一个重要的内在因素，合理有效地控制沥青混合料的温度是沥青路面施工工艺关键点之一。

（1）、拌和温度控制

拌和温度取决于矿料（集料进入烘干筒后一般称之为矿料，因含有天然集料和加工集料，但矿粉不参与加热）烘干温度和沥青加热温度，而拌和温度又决定着沥青混合料后继的出厂温度、运输温度、摊铺温度及碾压温度等，因此控制沥青混合料的拌和温度显得十分重要。

在雨季，集料的开采、加工、运输、堆放等环节均会受到雨水不同程度的侵入，加上某些环节防雨水措施不当，矿料在进入烘干筒时含水量变化会很大，影响着矿料的加热温度，而加热温度在烘干筒里主要取决于加热时间的长短。

间歇式拌和楼一般从烘料、拌和到出料一个循环时间约需40-55S，其中拌和时间占循环时间的50%-55%，其余45%-50%的时间用于烘料，在保证足够的拌和时间前提下，实际操作中延长烘料时间等于延长了一个循环时间，因此控制拌和时间在30S左右，烘料时间视集料干湿程度一般控制在30S左右，这样一个循环时间保证在60S左右。

但是延长烘料、拌料一个循环时间的同时增加了一个循环内的上料时间，导致个别或全部热料仓出现溢仓现象，鉴于这种情况，应当在确保各个冷料斗按目标配合比出料的前提下，微调控制室内冷料斗出料总流量表，适当降低拌和楼的生产率。

实践证明集料的平均含水量每升高1%，沥青混合料的生产率约降低10%。

（2）、运输温度控制

影响运输温度的因素有：

空气温度与湿度、风速、车厢隔温程度、车厢尺寸、运距、车速、覆盖程度、交通延误等。

挑选额定吨位大于20T的自卸汽车（俗称“后八轮”）组成沥青混合料专运车队，施工前对全体驾驶员进行岗前培训，加强对车辆的维护，避免运料途中车辆抛锚而延长运输时间；每辆汽车配备覆盖蓬布，出厂时由专人负责覆盖缚牢，以免途中蓬布被风掀起；及时修复施工便道，减少不必要的交通阻塞，缩短运输时间。

本项目拌和场靠近施工主线（吉安南互通旁），交通便捷，交通延误小，因此拌和楼场地选址靠近施工主线值得提倡。

（3）、摊铺温度控制

根据拌和楼的生产能力，合理安排运料车的运输能力，保证摊铺机在合理的预定摊铺速度内均匀、连续不间断地摊铺前提下，在摊铺机前方确保至少3-5辆运料车等候卸料，决不能因待料使摊铺机停顿；等候卸料时，运料车不能过早地揭开蓬布；加大摊铺机熨平板振实力度，避免混合料因摊铺松散而迅速散热，温度骤降。

（4）、碾压温度控制

碾压是沥青路面施工的最后一道工序，也是最重要的工序之一。

在雨季非晴朗天气，气温不高，湿度较大，碾压温度应比规范要求高10℃左右，即初压温度不低于120℃，终压温度不低于80℃；确保碾压长度为30-50m；初压采用钢轮压路机，钢轮预先升温，碾压过程中如有粘轮现象，尽量使用铁锹刮掉或钢帚扫掉，尽量不用湿拖把蘸水润滑，必要时配制有机油和水（1：

4）混合液涂擦钢轮。

2、接缝控制措施

（1）、横缝

每天施工结束时，摊铺机熨平板慢慢抬起，使离现场，用机械和人工将端部混合料铲齐后再碾压，然后用3米直尺检查平整度，将端部平整度不好，厚度不够的部分垂直刨除预留立茬横接，以便第二天摊铺作业。

继续施工时，摊铺前先用检测工具检查平整度和压实厚度不合格的部位仍继续切割清除。

相邻两层及上下层的横向接缝均应错位1米以上，为加强新旧混合料的粘结，应在摊铺前在端部涂刷粘层沥青。

摊铺机就位后，由测量人员给出虚铺高度，用木板垫起熨平板，开始摊铺时挂微震，速度放慢，待摊铺一切正常后，可按设定的摊铺速度摊铺。

碾压横缝一般先横压、后纵压，在施工中常采用纵向碾压后再横向碾压或是斜向“八字”压法，有一定效果。

（2）、纵缝

半幅施工或与旧沥青路面连接的纵缝，不能采用热接缝时，宜加设挡板或采用切刀切齐。

铺另半幅前必须将缝边缘清扫干净，并刷粘层沥青。

摊铺时应重叠在以摊铺层上5-10cm，摊铺后用人工将摊铺在前半幅的混合料铲走。

碾压时先在以压实的路面上行驶，碾压新铺层5-10cm,然后再逐渐移动跨过纵缝，将纵缝碾压紧密，上下层的纵缝应错开10cm以上。

表层的纵缝应顺直，且位于车道的划线位置

3 现场控制措施

加强施工现场的控制，为雨季期间沥青路面由半成品转向成品提供了有利的操作平台。

（1）、雨季施工条件

雨季施工避开雨水、低温、大风等不利施工天气，现场作业面干燥无污染即可施工。

（2）、粘层的施工

粘层位于各沥青油面层之间，要求作业面干燥无污染。

粘层油一般采用快裂乳化剂与沥青掺水配制而成，浓度比较稀薄。

晴天施工注意清除污染物，雨天过后施工还应确保作业面不潮湿。

（3）、沥青砼面层的施工

下面层施工在透层、封层施工后的24h内进行，避免透层、封层受突降雨水淋湿，造成施工延误，而上面层在粘层油洒布后应该紧跟施工。

雨季沥青路面的施工受季节气候影响体现在施工不能连续，施工接头缝多。

接头缝是否平顺直接影响到沥青路面的平整度，其施工方法为：

根据天色辨断雨水即将来临，摊铺机提前停止作业，将熨平板稍稍抬起后驶离现场，人工将端部混合料铲齐后再碾压；等待下次施工前，用切缝机切成竖直缝，清除端部斜坡下部分，将切缝泥浆杂物擦拭干净后涂刷一道粘层沥青；摊铺机将熨平板全部落在前铺的面层上，下垫均匀分布的三块木板，其厚度为松铺厚度与压实厚度之差，熨平板前端与切缝对齐，熨平板充分预热，于螺旋布料机下布满混合料后，摊铺机慢慢起步；用钢轮压路机在平接缝位置横向碾压密实后，再进行纵向正常碾压。

4　试验与检测

试验与检测结果能够客观地反映生产、施工状态，为施工工艺参数的及时调整提供了可靠依据。

（1）、生产配合比试验

试验室做沥青混合料目标配合比试验的集料样品均取为干燥状态，而实际进入冷料斗的集料含水量却不尽相同，因此关键在于控制日产量的生产配合比。

规范要求每生产2000T沥青混合料做一组抽提试验，实际上应该确保每台拌和楼在正常日产量下每天上、下午各取热料样品做一组抽提试验，及时验证生产配合比，为拌和楼的热矿料流量设定提供依据。

（2）、集料含水量检测

雨季天气变化无常，集料特别是细集料的含水量往往每日各不相同，即使同一种集料在不同堆放层面含水量也往往不相同，因此必须选取有代表性的集料样品进行含水量检测，为拌和楼烘料时间的设定提供依据。

（3）温度检测

前面介绍的沥青混合料的温度种类繁多，设计专门表格予以记录检测数据。

出厂温度选用传感器接触式温度仪，摊铺温度、碾压温度选用红外线温度仪进行检测。

五、质量要求

1、沥青路面的面层，无论是用何种类型的沥青混合料，都必须严格按照“规范”规定的气候分区来选择沥青的标号及混合料类型范围进行矿料级配的配制。

2、路面施工时，应尽量做到下面层在不被污染情况下连续施工，若不能连续施工或下承层表面已被污染，在继续施工时应喷洒适量的沥青乳液粘层，并组织好上面层的统一施工。

4、经试验确定的标准配合比，在生产施工过程中不能随意改变，若进厂原材料发生变化，并经检测沥青混合料的矿料级配、马歇尔指标有偏差或不符合要求时，应及时调整配合比，必要时重新进行配合比设计

5、凡遇到接缝用无锯齿切割的剖面立茬，施工前必须涂抹一层沥青粘结剂。

6、日平均气温高于5℃时，可进行沥青混凝土路面施工。

六、雨季施工措施

1、沥青混凝土路面施工过程中，对混合料的温度控制是非常严格的，低温、雨季施工要作好周密的施工准备，制定详细的施工质量保证措施。

2、注意气象预报，加强工地现场与沥青拌和厂的联系。

3、现场应尽量缩短施工路段，各工序要紧凑衔接。

4、汽车和工地应备有防雨设施，并做好基层及路肩的排水措施；

5、下雨、基层或多层式面层的下层潮湿时，均不得摊铺沥青混合料。

对未经压实即遭雨淋的沥青混合料，应全部清除，更换新料。

6、施工人员每天应关注第二天的天气预报，尤其是雨季。

雨天禁止施工作业。

施工中如突然遇雨，要立即通知拌和厂，停止供料，同时现场加紧碾压，尤其是初压，尽量减少雨水的渗入。

7、机械设备要作好检修和保养，尤其是在施工前机械操作人员对自己设备的油、水、电及易损部件的检查工作。