腰椎间盘突出症射频消融术临床路径.docx
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腰椎间盘突出症射频消融术临床路径
腰椎间盘突出症射频消融术临床路径
腰椎间盘突出症射频消融术临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-Io:
M51.0TG99.2*
∕M51.1TG55.1*∕M51.2）
行射频消融术治疗。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）
1•病史:
单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。
2•体征:
单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。
3.影像学检查:
有椎间盘突出或脫出压迫神经根或马尾神经的表现。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）
1∙腰椎间盘突出症诊断明确。
2.非手术治疗无效或复发，症状较重，影响工作和生活者。
3.神经损伤症状明显、广泛。
4.拒绝开放手术治疗。
（4）标准住院日为7-15天。
（5）进入路径标准。
1•第一诊断必须符合ICD-IO:
M51.0TG99.2*/M51.1T
G55.17M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。
2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。
（6）术前准备3-5天。
1•必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、血电解质、血糖；
（3）凝血功能；
（4）感染，性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（5）胸片、心电图；
（6）腰椎正侧双斜位及过伸过屈侧位片、CT和/或MRl。
2.根据患者病情可选择：
（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相尖病史
者）
（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小矢节封闭、神经根封闭或硬膜外圭寸闭以确诊；
（3）有相矢疾病者必要时请相应科室会诊。
（7）选择用药。
抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医
发〔2004〕285号）执行。
（A）手术日为入院第2-5天。
1•麻醉方式：
局麻。
2.手术方式：
CT引导下射频消融术。
（九）术后住院恢复4-11天。
1.必须复查的检查项目：
血常规、尿常规、生化。
2.术后处理：
（1）抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）执行；
（2）术后镇痛：
参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
（3）激素、脫水药物和神经营养药物；
（4）术后康复：
腰围保护下逐渐进行功能锻炼。
（十）出院标准。
1•体温正常，常规化验指标无明显异常。
2・症状缓解。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1•围手术期并发症：
针道感染、神经血管输尿管损伤、硬膜外血肿、
疗效欠佳需综合保守治疗或开放手术等造成住院日延长和费用增加。
2.内科合并症：
老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。
3.治疗椎间隙的选择：
由于病情不同，选择不同的责任椎间隙进行单侧或双侧治疗，可能导致住院费用存在差异。
腰椎间盘突出症射频消融术临床路径表单
适用对象：
第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-IO:
M51.0fG99.2*∕M51.1fG55.17M51.2）行射频消融术
患者姓名：
性别：
年龄：
岁住院号：
住院日期：
年月曰出院日期：
年月曰标准住院日7・15天
时间
住院第1天
住院第2天住院第2-4天
主要诊
疗工作
□询问病史及体格检查
□元成病历书与
□开化验单及相矢检查单
□上级医师查房与术前评估
□上级医师查房
□继续进行相矢检查
□根据化验和相尖检查结果，对患者
的手术风险进行评估
□必要时请相矢科室会诊
□根据病史、体检、平片、
CT/MRI等，行术前讨论，确疋手术方案
□完成术前准备与术前评估
□元成术前小结、上级医师查房记录等病
历书写
□签署手术知情同意书
□向患者及家属交待病情及围手术期注意
事项
S
占
八、、
医
嘱
长期医嘱：
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□血、尿、大便常规
□凝血功能
□感染性疾病筛查
□肝肾功能、电解质、血糖
□胸片、心电图
□腰椎正侧双斜过伸过屈位摄片、
CT/MRI
□肺功能、超声心动、骨密度、肌电图（根据患者情况选择）
长期医嘱：
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□请相矢科室会诊
临时医嘱：
□术前医嘱：
常规准备今日/
明日在局麻下CT引导行射频消融术
□术刖禁食水
□抗生素皮试
□术前半小时临时一次静滴抗生素预防感染
主要
护理
工作
□入院宣教：
介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教
□观察患者病情变化
□心理和生活护理
□宣教等术前准备
□提醒患者术前禁水、禁食
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第2・5天（手术日）
住院第3-6/-（术后第1天）
住院第4・7天（术后第2天）
主要诊
疗工作
□手术
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师査房
□注意神经功能变化
□向患者及家属交代病情及术后注意事
项
□上级医师查房，注意术后病情变化
□完成病J力书写
□注意观察症状体征变化
□注意观察体温
□注意神经功能变化
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□注意观察症状体征变化
□注意观察体温
□注意神经功能变化
□注意针道情况
重
占
八、、
医
嘱
长期医嘱：
□麻醉后护理常规
□腰椎术后护理常规
□二级护理
□明日饮食
□卧床休息，轴线翻身
□激素（根据情况）
□神经营养药物
□脱水
□消炎止痛药物
临时医嘱：
□心电血压、血氧监护
□吸氧（根据情况）
□补液（根据情况）
□抗生素（术前半小时）
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□麻醉后护理常规
□腰椎术后护理常规
□二级护理
□饮食
□激素（根据情况）
□神经营养药物
□脱水
□消炎止痛药物临时医嘱：
□通便（根据情况）□镇痛（根据情
况）
□补液（根据情况）
长期医嘱：
□麻醉后护理常规
□腰椎术后护理常规
□二级护理
□饮食
□神经营养药物
□脱水（根据情况）
□消炎止痛药物
□停激素（根据情况）临时医嘱：
□通便（根据情况）
□镇痛（根据情况）
□补液（根据情况
主要
护理
工作
□时观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□观察患者情况
□术后心理t5生活护理
□指导患者术后功能锻炼
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导患者术后功能锻炼
病情变
异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签
名
医师
签名
时间
住院第5-8天
（术后第3天）
住院第6-14天
（出院前日）
住院第7-15天
（出院日）
□上级医师查房
□上级医师查房，进行手术及病情评
□上级医师查房，逬行手术及病情评
□完成常规病历书与
估，确疋有无手术并发症和疗效欠
估，确定有无手术并发症和疗效
□注意观察症状体征变化
佳等情况，明确是否近期出院
欠佳等情况，明确是否今日出院
□注意观察体温
□完成常规病历书写
□完成出院记录、病案首页、出院证
主要
□注意神经功能变化
□注意观察症状体征变化
明书等
诊疗
□注意伤口情况
□注意观察体温
□患者办理出院手续，出院
工作
□注意神经功能变化
□向患者交代出院后的注意事项，
□注意伤口情况
如：
返院复诊的时间、地点，发
生紧急情况时的处理等
长期医嘱：
长期医嘱：
出院医嘱：
里
□麻醉后护理常规
□麻醉后护理常规
□出院带药：
神经营养药物、消炎止
Jr
□腰椎术后护理常规
□腰椎术后护理常规
痛药等
亡I
八、
□二级护理
□二级护理
□一周门诊复查，随访
□饮食
□饮食
□如有不适，随时来诊
□神经营养药物
□神经营养药物
医
□脱水（根据情况）
□脱水（根据情况）
□消炎止痛药物
□消炎止痛药物
嘱
主要
□观察患者情况
□观察患者情况
□指导患者办理出院手续
护理
□术后心理与生活护理
□术后心理勺生活护理
工作
□指导患者术后功能锻炼
□指导患者术后功能锻炼指
□无□有，原因：
□无□有，原因：
□无□有，原因：
1.
1.
1.
病情
变异
记录
2.
2
2.
护士签
名
医师
签名
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