护士.docx

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护士

医疗机构校验申请书申请单位：

（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日受理日期年月日校验年度年省卫生厅制湖南

附表14-1填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》时专用。

2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3．附表14-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4．附表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5．附表14-2服务对象填写要求同4。

6．附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7．附表14-3在诊疗科目代码前的口内用√方式填报。

8．附表14-3凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下至开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

医疗机构管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

9．附表14-5-2康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10.附表14-7设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11.附表14-8出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数出院人数12.附表14－8平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13.附表14-8平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：

住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

14.附表14-8出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日

附表14-2医疗机构简况医疗机构名称：

开业日期年月医疗机构第二名称：

登记号（医疗机构代码）：

所有制形式：

⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）经营性质：

⑴营利性⑵非营利性（政府办）⑶非营利性（非政府办）（）⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属隶属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属关系⑼其它（）设置单位：

主管单位：

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）机构类别：

级别：

等级：

医疗机构地址：

邮政编码：

网址或电子邮箱：

组建负责人：

电话：

传真：

姓名性别姓名性别法主定要出生年月日出生年月日代负专业职称专业职称表责人人职务最高学历职务最高学历建筑面积中占地建筑222业务用房面积m面积m面积m注册资金万元资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注

附表14-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”诊疗科目代码代码诊疗科目床位数核定床位数核定□□预防保健科□01.□05.妇产科□□05.01妇科专业□□全科医疗科□02.□05.02产科专业□□05.03计划生育专业□□内科□03.□05.04优生学专业□□呼吸内科专业□03.01□05.05生殖健康与不孕症专业□消化内科专业□03.02□□神经内科专业□03.03□06.妇女保健科□□心血管内科专业□03.04□06.01青春期保健专业□□血液内科专业□03.05□06.02围产期保健专业□□肾病学专业□03.06□06.03更年期保健专业□□内分泌专业□03.07□06.04妇女心理卫生专业□□免疫学专业□03.08□06.05妇女营养专业□变态反应专业□03.09□□老年病专业□03.10□07.儿科□□07.01新生儿专业□□外科□04.□07.02小儿传染病专业□□普通外科专业□04.01□07.03小儿消化专业□□□07.04小儿呼吸专业□04.01.01肝脏移植项目□□□07.05小儿心脏病专业□04.01.02胰腺移植项目□□□07.06小儿肾病专业□04.01.03小肠移植项目□□□07.07小儿血液病专业□04.02神经外科专业□□□07.08小儿神经病学专业□04.03骨科专业□□□07.09小儿内分泌专业□04.04泌尿外科专业□□□07.10小儿遗传病专业□04.04.01肾脏移植项目□□□07.11小儿免疫专业□04.05胸外科专业□□04.05.01肺脏移植项目□□□04.06□08.小儿外科心脏大血管外科专业□□□08.01小儿普通外科专业□04.06.01心脏移植项目□□□08.02小儿骨科专业□04.07烧伤科专业□□□08.03小儿泌尿外科专业□04.08整形外科专业□□□08.04小儿胸心外科专业□04.10重症监护（外科）

附表14-3-2代码诊疗科目代码诊疗科目床位数核定床位数核定□□□08.05小儿神经外科专业精神科□15.□□15.01精神病专业□□□09.儿童保健科□15.02精神卫生专业□□□09.01儿童生长发育专业□15.03药物依赖专业□□□09.02儿童营养专业□15.04精神康复专业□□□09.03儿童心理卫生专业□15.05社区防治专业□□□09.04儿童五官保健专业□15.06临床心理专业□□□09.05儿童康复专业□15.07司法精神专业□□□10.眼科传染科□16.□□16.01肠道传染病专业□□□11.耳鼻咽喉科□16.02呼吸道传染病专业□□□11.01耳科专业□16.03肝炎专业□□□11.02鼻科专业□16.04虫媒传染病专业□□□11.03咽喉科专业□16.05动物源性传染病专业□□16.06蠕虫病专业□□12.口腔科□□12.01口腔内科专业□□17.结核病科□□12.02口腔颌面外科专业□□12.03正畸专业□□18.地方病科□□12.04口腔修复专业□□12.05口腔预防保健专业□□19.肿瘤科□□13.皮肤科□□20.急诊医学科□□13.01皮肤病专业□□13.02性传播疾病专业□□21.康复医学科□□14.医疗美容科□□22.运动医学科□□14.01美容外科□□□14.02美容牙科□23.职业病科□□□14.03美容皮肤科□23.01职业中毒专业□□□14.04美容中医科□23.02尘肺专业□□□14.05医疗美容心理诊断□23.03放射病专业□□□14.06美容医疗应用技术□23.04物理因素损伤专业□□23.05职业健康监护专业

附表14-3-3代码诊疗科目代码诊疗科目床位数核定床位数核定□□□24.临终关怀科□32.10放射治疗专业□□特种医学与军事医学科□50.□25.中医科□□50.01内科专业□□□26.麻醉科□50.02外科专业□□50.03妇产科专业□□□27.疼痛科□50.04儿科专业□□50.05皮肤科专业□□□28.重症医学科□50.06眼科专业□□50.07耳鼻咽喉科专业□□□30.医学检验科□50.08口腔科专业□□□30.01临床体液，血液专业□50.09肿瘤科专业□□□30.02临床微生物学专业□50.10骨伤科专业□□□30.03临床生化检验专业□50.11肛肠科专业□□□30.04临床免疫、血清学专业□50.12老年病科专业□□□30.05□50.13针灸科专业临床细胞分子遗传学专业□□50.14推拿科专业□□□31.病理科□50.15康复医学专业□□50.16急诊科专业□□□32.医学影像科□50.17预防保健科专业□□32.01X线诊断科专业□□□32.02CT诊断专业□51.民族医学科□□□32.03磁共振成像诊断专业□51.01维吾尔医学□□□32.04核医学专业□51.02藏医学□□□32.05超声诊断专业□51.03蒙医学□□□32.06心电诊断专业□51.04彝医学□□□32.07□51.05傣医学脑电及脑血流图诊断专业□□32.08神经肌肉电图专业□□□32.09介入放射学专业□52.中西医结合科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：

备注：

附表14-4医院业务科室（多个业务科室之间请用半角“，”隔开，如无业务科室请填“无”）备注：

注：

业务科室指临床科室和医技科室。

附表14-5各诊疗科目配置的床位数和人员数医师数床护诊疗科目备注位士主任副主任主治医数数医师医师医师师合计注：

1、以上诊疗科目是指附表14-4-1、14-4-2、14-4-3□中所有划“√”的诊疗科目，按顺序填写。

2、合计中包括床位总数和各级人员总数。

附表14-6-1人员情况

（一）其中卫生技其他技术行政后勤职工总数术人员数人员数人员数主任中医师主治中医师住院中医师副主任中医师助理中医师中医医生主任西医师主治西医师住院西医师助理医师副主任西医师医生主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士副主任中药师中药人员主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士副主任西药师西药人员主任检验师检验师检验士副主任检验师主管检验师检验人员护理员主任护师护师护士副主任护师主管护师护理人员放射主任技师技师技士副主任技师主管技师技术人员口腔主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员中西医结合医师其他技师其中：

营养师助产士其他技士其他卫技其中：

营养士其他中医一技之长其他初级卫技人员其中：

中医学徒人员助理研究员实习研究员研究员副研究员研究人员讲师助教教授副教授教学人员工程助理工程师技术员高级工程师工程师技术人员助理会计师会计员高级会计师会计师财会人员高级职称中级职称工人乡村医生村卫生员康复诊疗人员其他人员

人员情况

（二）附表14-6-2副主任中医师主治中医师中医师助理医师主任中医师（中医类）主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师（西医类）主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士管理主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士人主任护师副主任护师主管护师护师护士员主任技师副主任技师主管技师技师技士其中：

高级中级初级无职称人员其他技术人员

附表14-6-3技术学历结构（人数）：

技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历医生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员年龄结构（人数）：

年龄20岁以下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上医生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员

附表14-7大型仪器设备情况序号名称数量配置日期型号许可证编号1伽马刀2核磁共振成像仪（MRI）3全身CT4头部CT5钴-60治疗机6直线加速器7500mAX光机8800mAX光机91000mA以上X光机10γ-照相机11体外循环机12腹腔镜13碎石机14彩色多普勒成像仪15自动生化分析仪（10万元以上）16血液透析机17环氧乙烷消毒设备18正电子发射核素计算机断层扫描仪（PET）19X刀20超高速CT（UFCT）21眼科准分子激光治疗仪

附表14-8上一年度业务概况急诊诊平均开放实际占用实际开放门诊诊入院人次出院人数疗人次病床数总床日数总床日数疗人次服务出院者占床位周转出院者平床位使用家庭病床出诊人次用总床日次数均住院日率（%）（张）量数国家拨款业务业务专项集资捐款贷款其它收入收入补助补助经常性专款来源拨款（万元）中草药其中：

中成药药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他门诊费西药费费收入分类（万元）中草药其中：

中成药药品费检查费手术费床位费诊疗费其他住院费西药费费收入分类（万元）人员开支药品设备消耗品大型仪维修其它基本奖金离退休购置购置购置器折旧支出工资补贴人员经费（万元）平均每一门诊诊疗平均每一出院者出院者平均每天人次医疗费（元）住院医疗费（元）住院医疗费（元）□□□□门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计计算机□□□□病房医嘱管理药品管理营养膳食管理科研项目管理应用□□□□后勤管理财务管理人事管理其他

附表14-9部分医疗执业活动自查结果汇总表（～年度）1.聘用非卫生技术人员从事医疗活动（□有□无）2.对照执业许可证超范围行医情况（□有□无）3.科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（□有□无）4.无证装备大型医用设备（□有□无）5.违规刊登医疗广告（□有□无）6.市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（□有□无）法人代表签字：

注：

如存在以上情况，请具体说明年月日

附表14-10医疗技术汇总表母婴保健技术执业许可《母婴保健技术服务执业许可证》编号□□□□□□□□□□□□□□□□有效期自年月日至年月日批准项目备注：

请附《母婴保健技术执业许可证》复印件人类辅助生殖技术□□□□□□□□□夫精人工授精批准日期年月日批准文号□□□□□□□□□供精人工授精批准日期年月日批准文号□□□□□□□□□体外授精批准日期年月日批准文号□□□□□□□□□精子库批准日期年月日批准文号医学新技术新技术名称□□□□□□□□批准文号批准日期年月日新技术名称□□□□□□□□批准文号批准日期年月日新技术名称□□□□□□□□批准文号批准日期年月日特殊技术项目名称□□□□□□□□批准日期年月日□□□□开展数量特殊技术项目名称□□□□□□□□批准日期年月日□□□□开展数量

附表14-11提交文件、证件和上级主管部门意见1、《医疗机构校验申请书》一式两份；（）2、《医疗机构执业许可证》正、副本原件；（）3、校验期执业总结；（）申请校验4、执业登记项目变更情况；（）5、批准特殊医疗技术项目开展情况；（）提交的文6、校验前一年度财务报表及医院工作报表；（）件、证件7、医疗事故及重大医疗安全事件上报及处理情况；（）8、医疗机构及其人员接受有关部门行政处罚及整改情况。

（）医疗机构申请校验意见法人代表：

年月日（章）上级主管部门签署意见年月日（章）审查人员意见签字：

年月日

附表14-12校验结论登记事项年度校验校验日期：

年月日校验结果（划√）：

合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：

1.不符合《医疗机构基本标准》2.评审不合格3.未参加评审4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5.发布非法医疗广告6.使用未经核准的名称7.限期改正期间8.违反《条例》、《细则》和《卫生部实施<医疗机构管理条例>办法》其他条款校验机关：

（章）经办人：

（签名）主管领导意见签字：

年月日厅（局）长审批意见签字：

年月日备注

附表14-13校验核准事项执业许可证登记号：

（医疗机构代码）医疗机构名称：

类别：

级别：

地址：

邮编：

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

注册资金（资本）：

职工人数：

服务对象：

服务方式：

22占地面积：

m建筑面积：

m诊疗科目：

床位数：

牙椅数：

其他项目：

校验结果：

附表14-14医疗机构校验归档、公告情况校验文号：

校验日期办理人签字：

日期：

受理人签字：

日期：

登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：

年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字：

年月日备注