最新整理呼吸科护理教学查房教学提纲.docx

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最新整理呼吸科护理教学查房教学提纲

2014年老年呼吸科护理教学查房

时间：

2014年7月29日16:

30

地点：

老年呼吸科护士办公室

查房目的：

通过了解病人的病情，结合临床护理实践工作，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解关于慢性阻塞性肺疾病患者及肺性脑病患者护理方面的新的专业知识理论，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，达到在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。

相关知识：

1、肺性脑病（pulmonaryencephalopathy，PE）又称肺气肿脑病、二氧化碳麻醉或高碳酸血症，是因各种慢性肺胸疾病伴发呼吸功能衰竭、导致低氧血症和高碳酸血症而出现的各种神经精神症状的一种临床综合征。

肺性脑病是肺心病患者中最严重的并发症，死亡率极高。

临床常表现为严重的呼吸困难、紫绀、情绪反常、行为错乱、神志逐渐不清、谵妄、甚至昏迷等。

2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期是由于多种因素诱发，导致气道阻力增加，呼吸肌功耗增加，呼吸肌疲劳，肺通气功能出现障碍，继而出现缺氧和二氧化潴留，并逐渐加重，导致呼吸衰竭，进而出现肺性脑病，常表现为意识恍惚、反应迟钝、烦燥不安、嗜睡甚至昏迷等。

以往的治疗是给予常规治疗的同时使用呼吸兴奋剂等药物治疗或行气管插管呼吸机辅助通气，但应用呼吸兴奋剂治疗的同时，有增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲劳的风险，而有创通气除患者及家属难以接受外，尚有可能出现较多的并发症，如呼吸机相关性肺炎、脱机困难等，因此，临床工作中就需要找到一种更好的治疗方法。

bipap呼吸机的临床应用是近十余年机械通气领域的重要进步之一，通过口鼻面罩采用双水平气道正压来提供压力支持通气，吸气时提供一个较高的吸气压（ipap），可帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，降低吸气肌负荷，减少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息，呼气时机器自动转换至一个较低的呼气压（epap）相当于呼气末正压（peep），可对抗内源性呼气末正压，起到机械性支气管扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增加通气量，增大功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气/血流比例，提高PO2，使肺泡内co2有效排出，从而达到提高PO2、降低PCO2的目的。

同时由于bipap呼吸机疗效确切、操作简单、无创伤而易于被患者及家属接受，现已成为慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的一线治疗手段。

bipap无创通气能提高氧合，改善通气功能，减轻呼吸肌的疲劳，以往认为意识障碍是无创正压通气的相对禁忌证，但随着研究的深入，根据bipap呼吸机的工作原理，即使患者出现呼吸暂停，呼吸机仍会按预设的压力、呼吸频率等进行通气，从而保证患者的安全。

若患者处于昏迷状态，则起始为12～14cmh2o，若患者有明显躁动，则起始为8cmh2o，并迅速将ipap调至目标压力。

查房主题：

肺性脑病

慢性阻塞性肺疾病急性加重期II型呼衰患者的查房

主持人：

刘晶

病例报告人：

罗美

参加人员：

副主任护师：

唐小娟

护师：

刘晶、张华、曾元、夏小倩、张小平、李家

护士：

李艳、廖娜、文馨、罗美、刘良、刘清、杨婧、黄晶、唐小陵

实习生：

樊红、馨儿、张慧

查房形式：

教学查房

1、病例介绍：

责任护士罗美详细汇报病例，提出护理诊断及护理

（一）病情：

38床患者曾清平,男性,70岁,因反复咳嗽咳痰20余年，再发加重4天，于2014年7月17日轮椅推送入院。

患者神志嗜睡，结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，瞳孔对光反射灵敏，等大等圆。

患者20余年前，反复出现咳嗽，咳白色泡沫痰，以冬春季多发，每年持续2-3个月，无乏力、盗汗、咯血，无体重下降，曾17次于我院住院治疗。

诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”，经抗感染，祛痰止咳及解痉平喘等治疗后好转出院。

4天前，患者上述咳嗽、咳痰症状加重，伴发热、气促、嗜睡，无咯血、胸闷，胸痛等症状，在家自服“退烧药、消炎药”症状缓解不明显，为进一步治疗入我科。

入院查：

体温：

37.1℃；脉搏：

120次/分；呼吸：

25次/分；血压：

165/90mmHg。

患者急性病容，神志嗜睡，口唇轻度发绀，咽部稍充血，颈软，颈静脉稍充盈，桶状胸，双肺呼吸音低，双下肢无水肿。

（二）既往史：

1、支气管哮喘

2、高血压2级很高危

3、冠心病缺血性心肌病型心功能III

4、前列腺增生症

（三）相关检查结果：

1、血常规、凝血功能、电解质均未见异常。

2、血气分析：

PH值7.138↓二氧化碳分压（M）85.80↑mmHg氧分压（M）121.50↑mmHg实际碳酸氢根38.50↑mmol/L标准碳酸氢根41.10mmol/L总二氧化碳58.80↑mmol/L细胞外剩余碱24.70↑mmol/L剩余碱7.80↑mmol/L，提示肺性脑病，II型呼衰，呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒失代偿期，已予呼吸机辅助呼吸，加碳酸氢钠纠酸。

3、肾功能：

尿素氮8.60↑mmol/L尿酸145.00↓mmol/L。

4、血清酶：

乳酸脱氢酶325.00↑U/L。

5、BNP:

2664.42pg/ml↑

6、胸部CT阅片：

1、支气管疾患、肺气肿，并右肺感染。

2、双肺多发纤维硬结灶，双侧胸膜肥厚。

3、部分肋骨改变，陈旧性骨折？

7、心电图：

窦性心动过速，肺型P波。

（四）入院诊断：

1.肺性脑病

慢性阻塞性肺疾病急性加重期II型呼衰

2.支气管哮喘临床缓解期

3．原发性高血压2级很高危

4.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病型心功能III级

（5）处理：

告病重。

完善三大常规、血生化、痰培养、血气分析、心电图，肺部CT等相关检查。

一级护理，低盐低脂饮食。

予甲泼尼龙、喘可治解痉平喘，细辛脑化痰，头孢地嗪、乳酸左氧氟沙星抗感染，呼吸机辅助呼吸。

二、护理诊断：

1、低效性呼吸形态：

与肺的顺应性降低、呼吸机疲劳、气道分泌物过多有关。

2、清理呼吸道无效：

与呼吸道感染、呼吸机疲劳、气道分泌物过多或粘稠有关。

3、气体交换受损：

与肺泡过度充气致毛细血管受挤压而退化，产生通气/血流比例失调、肺泡弥散功能减退有关。

4、有水电解质平衡失调：

与使用利尿剂有关。

5、活动无耐力：

与患者病情危重有关。

6、营养失调低于机体需要量：

与摄入不足、呼吸功增加有关。

7、有受伤的危险：

与患者神志不清、躁动有关。

8、有跌倒的危险：

与患者神志不清、躁动有关。

9、语言沟通障碍：

与患者持续无创辅助通气有关。

10、舒适度的改变腹胀不适：

与持续无创辅助通气有关。

11、有皮肤破损的危险：

与年龄大，长期卧床有关。

12、生活自理能力缺陷：

与活动后气促，乏力有关。

13、知识缺乏：

与接受家庭护理知识宣教途径单一有关。

14、潜在并发症：

气胸、肺源性心脏病、窒息

3、护理措施：

对肺性脑病患者的护理重点是改善通气功能，并区分肺性脑病与其他系统疾病所导致的意识障碍。

1、保持呼吸道通畅，及时解除支气管痉挛，改善通气。

做好祛痰工作，使痰液及时排出。

患者痰量多而又无力咯出时，应协助病人咳嗽，防止窒息并禁用强镇咳剂。

协助翻身拍背，使无效咳嗽变为有效咳嗽。

2、电解质紊乱在肺性脑病的诱因中占了重要的比例。

产生的原因有多种，如患者进食少或使用利尿剂未能及时补钾等。

责任护士应严密观察患者的尿量及尿液的性状，并做好记录。

因为尿量的多少可反映患者体液失衡与肾功能状态，且与水肿和感染的控制有关。

当大量应用利尿药时，常可导致患者体液失衡而诱发或加重肺性脑病。

合理安排输液，补充电解质。

3、做好无创辅助通气治疗的护理，保证无创呼吸机的正常运行、通畅的氧气供应，做好面罩、管道的清洁及消毒。

4、指导病人正确的跟呼吸机的频率呼吸，避免抵抗呼吸机反而造成患者呼吸肌的疲劳。

5、指导病人正确进行氧疗：

呼吸困难时遵医嘱给予鼻导管低流量持续氧疗，氧流量1-2L/min,应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。

严格掌握氧疗有效指标：

病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。

6、密切观察患者神志的改变，观察患者球结膜有无水肿，监测患者血氧饱和度的变化，及时发现患者口唇、甲床有无发绀，面色有无潮红。

观察患者双下肢有无水肿。

7、慎用安眠镇静剂：

当患者烦躁不安时要警惕呼衰、电解质紊乱，切勿随意使用安眠镇静剂，以免诱发或加重肺性脑病，必要时可按医嘱给予水合氯醛等。

8、严格观察药物作用及不良反应：

严密观察应用呼吸兴奋剂，利尿剂、解痉平喘激素类药物、抗生素等药物的疗效及副作用。

9、饮食护理：

宜采用高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。

同时给予适量的碳水化合物和脂肪，鼓励多进含钾食物，以免造成电解质失衡而导致肺性脑病加重。

避免进食产气、易引起便秘的食物，指导患者少食多餐。

10、做好安全防护措施：

及时上床栏保护，避免患者坠床。

去除病房内的不必要的设备和危险物品，请家属陪护24小时守护在身边。

7.做好基础护理工作：

保持病室安静、清洁、空气新鲜、温湿度适宜。

应每日进行空气消毒，定时开窗，以保持空气流通。

11、保持床铺平整，无皱褶，每日2次湿式扫床。

随时更换患者内衣，以保持舒适。

做好皮肤护理。

加强晨晚间护理，每日给予皮肤按摩，定时翻身，随时更换床单、被褥，每日会阴冲洗，防止褥疮发生。

12、保持口腔清洁，做好口腔护理，患者长期使用糖皮质激素吸入剂，指导患者及时漱口，清洁口腔，避免药物附着在口腔内引起口腔真菌感染。

13、心理护理：

肺性脑病患者病情反复发作，应加强氧疗的宣教及氧疗治疗，把细微的心理护理做到患者需要之前，使患者身心愉快地接受治疗。

14、查患者生命体征平稳，活动后气促症状改善，咳嗽咳痰症状好转后指导病人进行自主的缩唇呼吸和腹式呼吸，改变呼吸模式。

指导病人主动进行肺功能锻炼。

15、健康宣教：

指导患者及家属严格遵医嘱用药，向家属介绍肺性脑病的诱因及相关防范措施。

氧疗的重要性及正确的氧疗知识。

指导坚持家庭肺功能锻炼。

四、讨论发言：

1、黄晶月助理护士发言：

严格控制感染（包括医源性呼吸机肺炎），积极配合医生使用有效的抗菌药物。

2、刘小清护士发言：

医生选用抗菌药物主要是根据细菌培养、药敏结果和经验用药。

其中根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物是最合理的，因此，一定要配合医生准确及时收集痰和血标本。

3、廖娜护士发言：

该病人是需要长期上无创呼吸机的病人，我们要预防性的做好面部护理，以免发生面罩引起的面部压疮。

责任护士可以多关心病人，病人病情好转可适当在床旁活动时，我们可及时为其多接几根氧气管以保证持续氧疗。

4、李艳护士发言：

要严格按给药时间给药。

用药时要现配现用，以保持药效。

在药物治疗的同时，严格注意无菌操作，加强病房管理，减少探视人次，避免交叉感染的发生。

5、杨婧护士发言：

该患者是心功能III级的病人，我们在进行静脉输液治疗时要严格控制输液速度以免诱发心衰的发生。

患者是我们的老病人，在选择血管方面应有选择性进行穿刺，达到保护血管的目的。

6、张小萍护师发言：

积极纠正低氧血症和二氧化碳潴留：

遵医嘱无创呼吸机辅助呼吸。

下机时给予鼻导管低流量吸氧，即控制性氧疗。

这样可保持缺氧对颈动脉窦和主动体化学感受器的兴奋，反射性的维持呼吸，绝不能给予高浓度吸氧，因高浓度吸氧后，使机体内氧分压迅速上升，因而解除了低氧状态下对化学感受器的兴奋作用，而使呼吸变慢变浅。

引起呼吸抑制，这样更加重了机体二氧化碳的潴留，促使了肺性脑病的发生和发展。

7、李家护师发言：

我们在氧疗中应加强湿化，因氧气是干燥性气体，它吸入呼吸道后导致饱和，蒸气压下降，造成呼吸道干燥，使痰液更加粘稠，加重了机体的缺氧和二氧化碳潴留，使感染和呼吸衰竭难以控制。

8、刘晶护师发言：

严密观察病情变化：

呼吸与咳嗽：

注意呼吸的频率、节律和深度。

严重缺氧、二氧化碳潴留时，呼吸变弱，呈嗜睡状态。

呼吸声大且嗜睡为代谢性