护理文书书写规范与示例.docx

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护理文书书写规范与示例

护理文书书写规范与示例

护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。

病历归档中的护理文书包括：

体温单、医嘱执行记录、一般患者护理记录、危重患

者护理记录、手术护理记录单、ICU 护理记录单及其他各类专科护理记录等。

根

据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者

要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文书书写，严格病历

管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。

护理文书书写基本原则与要求

一、 遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》和《医疗

机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记

录。

三、各类护理文书眉栏共同项目包括：

患者姓名、科别、诊断、床号和住院号。

四、护理文书书写使用蓝黑墨水，记录者必须签全名。

试用期护士书写的护理文

书，由本医疗机构指定的执业注册护士即时审阅并签名。

五、护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺，符号、标点

应用正确。

六、书写护理文书时使用规范汉字，简体字，语句中数字可使用汉字，双数以上

一律使用阿拉伯数字。

七、护理文书一律采用中华人民共和国法定计量单位：

米 m、厘米 cm、毫米

mm、微米 um、升 L、毫升 ml、千克 kg、克 g、毫克 mg、微克 ug、毫米汞柱

mmHg、厘米水柱 cmH2O。

八、护理文书中日期为单位数时，前面加零占位。

九、护理人员本人书写过程中出现错字时，用原色笔双线画在错字上，然后更正，

签名并签日期。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

十、上级护理人员有责任审查、修改下及护理人员书写的护理文件，修改使用红

色墨水笔，在修改处的右侧书写修改内容及修改日期并签名。

修改要保持原

纪录清晰、可辨

1

十一、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通

过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护

理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）复印、复制。

十二、各医疗机构对归档前的护理文书，由专人按《护理文书质量评定标准》进行

审核后方可归档。

体温单书写规范与示例

一、体温单书写规范

（一）体温单内容

内容包括：

患者姓名、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、

产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其

他排出量、试敏试验、患者住院周数（日）等.

（二）用蓝黑墨水笔填写下列各项：

1.眉栏：

（1）姓名

（2）入院日期：

年份必须填写4位数，格式为年—月—日。

例如：

2007-07-06

（3）科别：

转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。

例如：

心内一

↑

科别：

呼吸二

（4）床号：

转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号，用箭头连接。

例如：

301—2

↑

床号：

706--3

（5）诊断：

写主要诊断。

2

（6）病案号。

2.日期：

每页第一日填写格式为月—日，其余6天只填写日。

如遇到新的月份，

应填写

月—日，遇到新的年度，填写年—月—日。

3.住院日数：

从住院当天起为第一天写“1”，连续写至出院当日。

4.底栏：

在体温单绘制图以下栏内包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他

排出量、药敏试验名称等。

项目栏已经注明计量单位名称的，只须填写数字，不

必记录单位。

（1）血压：

按医嘱或护理常规测量并记录，入院当天应记录，每周至少记录1次。

如需每日记录一次，将测量数据以分式记录在相应的时间栏内，下肢血压须注明

“下”如每日测量次数大于2次，可填写在护理记录单上。

5岁以下（一般患儿）血压

可根据病情决定测量频次。

（2）体重：

新入院患者的体重常规记录在体温单相应栏内。

住院患者每周均需

测量体重（每周二测量），记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，以

“卧床”表示。

（3）液体入量：

按照医嘱记录24小时摄入总量，包括输血、输液、口服等（与危重

护理记录单一致）。

（4）尿量：

尿失禁用“*”表示。

导尿用“C”表示，如留置尿管，需记录尿量，画斜

线表示，“C”为分母，尿量为分子。

例如：

24小时内留置导尿共1500ml，则表示为

“1500/C”。

（5）大便次数：

大便次数均于下午测温时询问，结果记入当天大便栏内，每24小

时记录1次。

大便失禁或人造肝门者用“*”表示，灌肠用“E”表示，灌肠后排便一

次用“1/E”表示。

（6）药敏试验：

填写药物名称及试敏结果。

试敏结果记录在相应栏内，用蓝黑墨

水笔写“（阴性）”，如阳性括号内用红色墨水笔填写“（阳性）”，不用“（+）”/“（-）”表

示。

同一天做两种药敏试验时，一格内填写两个结果，依次上下排列。

同一天做

两种以上药敏试验，则在栏下加写。

（三）用红色笔填写下来各项：

3

1、在42-40℃相应时间内顶格纵行填写入院、手术、分娩、转入、急诊手术入

院、出院、死亡等，应填写相应时间，要求具体到时和分（见示例）。

竖破折号占一

小格（如病人接往手术室后停手术返回病房，体温单上纵行填写停手术回病室-×

时×分）。

2、转入由接收科室填写。

3、手术后日数：

填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一日，

依次填写直至14天为止。

第二次手术在日期栏内写“Ⅱ”。

例如：

术后日数1 2 3 4

5/Ⅱ6/1 7/2 8/3 9/4.

（四）体温曲线绘制：

1.用蓝黑笔绘制符号：

口温“●”，腋温“×”，肛温“ ”

邻两次体温用蓝直线连

接。

体温单中曲线用相应颜色笔标识和连线。

2、物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表

示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前相连。

药物降温后的

结果，应记录在护理记录单上。

3、体温不升，低于体温单最低线时，画在体温单最低线处，并在右侧同格内用蓝

笔画一向下箭头。

例如：

“×↓”。

实际数值记录在相关护理记录单上。

4、亚低温治疗按实际所测体温进行绘制。

示入手术分转急死出

例院术毕娩入诊亡院

：

∣离回∣∣手∣∣

九病病二十术四十

时室室时时入时时

十∣∣十五院五十

分八十分分∣分分

时时四

五五时

4

分分十

分

（五）脉搏、心率曲线的绘制：

1、脉搏以“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。

2.如脉搏与体温重叠，在蓝叉外画红圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圈内画红点

表示；口温与脉搏重叠时，在蓝点外画红圈表示。

3、高热短绌脉以红圈表示心尖搏动，红点表示脉搏，两者之间为短绌，用红色平

行线填满。

4、使用心脏起搏器的患者，心率应以红圈内写“红色 H”表示，相邻心率用红线相

连。

5、如脉搏、心率超过180次/分，画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向

上箭头。

例如“：

●↑”。

实际数值记录在相关护理记录单上。

（六）呼吸：

呼吸以数字来表示，用蓝黑墨水笔在相应栏内填写，相邻两次呼吸上下错开，先

上后下

（七）测量频率：

新入院患者每天测体温、脉搏2次（6：

00、14：

00），连续3天，无异常者改为每日

14：

00测体温、脉搏1次；体温达到37.5℃及以上者，每日测体温、脉搏4次

（6：

00、10：

00、14：

00、18：

00），至体温恢复正常3天后改为每日1次（14：

00）。

呼吸

遵医嘱测量并记录。

（八）其他：

体温单只能单面使用，不可以正反面印刷和使用。

长期住院的精神、康复科患者，

体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采取自制记录单记录生命体

征的测量值。

护理记录书写规范与示例

5

一、护理记录书写规范

护理记录是患者住院期间护理过程的客观记录。

内容包括记录日期、时期、病情、

护理措施及效果、护士签名。

（一）记录要求

1. 护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。

2. 时间:

记录时间要具体到小时、分钟。

3.记录日期：

首页第一行填写年-月-日，以后各页均填写月-日，遇有新的年度，

填写年-月-日。

4.日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。

（二）一般患者护理记录

一般患者护理记录适用于医嘱为“特别护理”、一级护理”中的病危、危重以外的

患者。

1、 记录频率

患者病情平稳时按护理级别确定记录频次，一级护理患者每天至少记录4次，二

级护理、三级护理患者出入院及病情发生变化时记录。

注：

一级、二级、三级病情有变化时随时记录。

特殊情况：

病情有变化的随时记录。

2、记录内容

（1）记录内容栏内要求重点记录者患者的病情变化、用药反应、主诉、生命体征、

皮肤、饮食、排泄等异常情况，护理措施（处置）及效果。

（2）特殊检查、治疗、用药、手术等前后应及时记录。

（3）手术前记录患者病情、心理状态、术前准备（健康教育、注意事项、用药等），

有无特殊病情变化。

（4）手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生

命体征、伤口、术后体位、饮食、引流、术后医嘱执行、护理需求等情况。

6

（5）大手术患者，随时观察并记录，每班至少记录1次，直至72小时。

（6）患者出院时应在24小时内完成出院护理记录，内容包括出院日期、护理小结，

健康指导及护士签名。

（7）患者转科时，书写转科小结，由转出科室护士书写。

内容包括：

入院诊断、简

要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情及转科时间。

接收科室书写接收记

录，内容包括：

转入诊断、生命体征及评估、转入后护理常规的执行情况.

（8）患者病情转危重时，护理记录的内容及频次，按“危重患者护理记录”的要求

填写。

（三）危重患者护理记录

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程的

客观记录。

凡书写危重患者护理记录的可不再书写“一般患者护理记录”。

危重患

者护理记录的适用对象是病情危重，需随时观察或监护，以便进行抢救的患者。

如严重的创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤、多脏

器功能衰竭、休克、昏迷及早产婴儿等，属于特别护理或一级护理级别中危重患

者。

1、记录频率

测量并记录生命体征，日间2小时记录一次，夜间4小时记录一次，病情有特殊变

化时，随时记录。

因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束6小时内据实补记所

有内容。

2、记录内容

（1）详细记录体温、脉搏、呼吸、血压及意识等情况。

（2）出入量的记录内容与要求：

① 入量包括每日饮水、食物中的含水量，TEN（肠内营养）、输入液体、输血量等。

为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。

固体食物必须记录其数量，

在折算含水量予以记录。

②出量包括患者大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及

各种引流量等对尿失禁患者应设法留置导尿予以计量；自行排尿者，记录每次

尿量或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器中测量记录。

③ 出入量的统计：

每日须小结（白班）、总结（24小时）各一次。

白班于下班前小结

7

出入量，用蓝黑笔填入所画的两道红线中。

夜班于次日晨7:

00总结24小时出入量，

用蓝黑笔填入所画的两道红线线中。

夜班护士同时将24小时出入量转记到体温

单上（例如：

7月5日7：

00总结的24小时出入量记录到体温单7月4日栏内）

④排泄物应记录颜色及性质。

（3）体温若无特殊变化，每日至少记录4次。

（4）每一时间段记录结束，均有护士签字。

（5）病情观察及护理，包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等

方面的异常情况。

针对异常情况采取的措施以及处置后的患者的反应、结果。

（6）手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生

命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、护理需求等情况

手术护理记录书写规范与示例

一、手术护理记录书写规范

（1） 手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。

（2）患者入室后，由巡回护士据实填写，患者术前一般情况和术前诊断、手术名

称及手术部位等。

（3）手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果

和责任人，确认符合要求后，在无菌包监测栏内“合格”处打“√”。

同时将无菌

包灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后贴于手术护理记录单背

面。

（4）巡回护士和洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所用器械、敷料的数量

进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数

目。

核对无误后巡回护士和洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记录“特

殊情况记录”栏内。

（5）手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血量，有无使用电刀、术中留取

冰冻标本，以及液体出量的数量。

（6） 术毕，应如实记录手术患者基本生命体征（注：

应与麻醉记录末次数值一致），

有无留置引流管，以及出室时间、去向等。

由手术医师、麻醉医师或手术巡回

8

护士与病房护士进行床头交接。

（7）巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。

标本的送检与交接，另按手术室

有关规定执行。

（8）术中液体量情况请按照实际输入量认真记录，若无液体入量，如红细胞、冰

冻血浆等，请在相应栏目处划斜线，以示并未输入。

（9）洗手护士，巡回护士在手术结束后，分别在护理记录单上签名，没有洗手护

士参加的手术可在“洗手护士”栏目内划斜线，若术中出现交接班情况，请交

接班护士分别在相应的栏目内签名，若没有交接班请在相应的栏目内划横线，

以示不用交接班情况。

专科护理文书书写规范与示例

专科护理文书是在住院患者护理记录的基础上，根据专科疾病的特点和患

者护理需求编织而成。

要求全省二级以上医院统一使用。

书写时必须遵本书书写

要求。

（一）儿科（新生儿）一般患者护理记录单

1.儿科（新生儿）住院患者护理记录是指患儿入住儿童专科医院或综合医院儿

科后由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录在接诊人员本班内完成

（续页可记录在一般护理记录中）。

2. 儿科住院患者护理记录应遵循“一般患者护理记录”书写的基本要求。

3. “年龄”要记载患儿的实足年龄，出生一天以内写明几小时，一个月以内写明

天数，一岁以内写明几个月，一岁以上写明几岁几个月。

4. 七岁以下的患儿可以不测量脉搏、呼吸、血压，病情需要或特殊情况除外。

5.新生儿个人史一栏仅供填写新生儿患者情况，非新生儿患者不需要填写。

Apgar 评分指患儿出生时所在医院病历上提供的数据。

6. 新生儿意识状态的判断：

（1）清醒：

弹足2-3次后患儿哭，声音响了，持续时间长，肢体活动多。

（2）激惹：

弹足1次就哭，其余同上。

（3）嗜睡:

弹足3次后哭，声音弱，时间短，很快又入睡，肢体活动少，无力。

9

（4）迟钝：

弹足大于5次，哭一声或仅有哭的表情，很快又入睡，无肢体活动。

（5）昏睡（浅昏迷）：

弹足10次无反应，针刺时哭一声或仅有哭的表情。

（6）昏迷：

对任何刺激无反应。

（二）新生儿危重患者护理记录

1、新生儿危重患者护理记录用于记录病情危重需要监护的新生儿，由责任护

士或值班护士即时书写。

2、本记录的书写遵循“危重患者护理记录”的基本要求，病情变化随时记录，

病情稳定时每班至少记录1次。

记录时间应具体到分钟。

3、 记录内容：

应详细记录患儿体温、心率、呼吸、意识等生命体征和囟门、哭声、

面色、皮肤、末梢循环、脐带、出入量等情况，观察并记录患儿的病情变化、

反射活动、药物反应、保暖箱温度，以及进食奶量、睡眠、排泄等异常情况及

护理措施。

4、 患儿意识状态的判断内容同“新生儿意识状态的判断”。

5、 其他记录要求：

囟门：

平坦、凹陷或突起；哭声：

响亮或弱；面色：

红润、苍白或发绀；皮肤：

正常、苍白或黄染；末梢循环：

温或凉。

6、 大、小便及呕吐液量应以称测尿布（治疗巾）所得的具体重量为准。

（三）产科护理记录

1、产科护理记录是指孕妇入院后由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录

应在接诊人员本班内完成。

2、 本记录的书写遵循一般患者护理记录的基本要求，病危患者书写“危重患者

护理记录”。

3、 孕妇待产，由病房护士填写首页（续页可记录在一般患者护理记录中）；若直

接进入产房，则由产房助产士填写本记录。

产后由助产士与病房护士进行病

情交接。

4、分娩以前，应客观描述孕妇专科情况及产前或术前准备情况。

专科情况部分

包括胎位、胎心、胎动，阴道出血、胎膜、宫缩情况，以及乳房发育情况，有

无水肿、蛋白尿等。

10

5、产后24小时内按医嘱及护理常规进行观察与记录，每班至少记录1次，有特

殊变化及时记录。

24小时以后根据产后情况和医嘱，书写“一般患者护理记

录”

护理文书质量评定标准

一、本评定标准所包括的护理文书：

体温单、医嘱记录单（长期医嘱单、临时医嘱

单）、长期医嘱执行记录（注射、口服药、处置）、手术护理记录、一般患者记录、危

重患者护理记录等专科护理记录（含 ICU 护理记录）。

二、对护理文书进行质量评定时，具体须对照“护理文书质量评分表”给予评定。

三、护理文书质量评定总分值100分。

各类文书分值分别设定为：

体温单10分、医

嘱执行记录（长期医嘱记录单、临时医嘱记录单、长期医嘱执行记录）20分、手术

护理记录15分、危重患者护理记录20分、专科护理记录15分、一般患者护理记录

20分。

四、护理文书书写合格率=书写合格份数×100%

五、合格护理文书评定标准：

（一）字迹端正、清晰、无错别字，无涂改。

（二）内容详实，记录及时，病情描述确切简要，重点突出，层次分明，运用医学

术语，执行医嘱时间准确，签全名。

六、不合格护理文书评定标准：

（一）未采取实际护理措施，如未给患者测量体温，却体现在护理文书记录中，

应按伪造记录定性。

（二）病危、特级护理患者没有护理记录。

（三）护理文书记录中应有的种类项目不全或记录不及时，缺少必要的护理措施。

完整的项目为：

体温单、医嘱记录（长期医嘱单、临时医嘱单、长期医嘱

执行记录）、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录、专

科护理记录。

（四）护理文书丢失。

七、级别护理文书评定标准：

护理文书评分≥95分为甲级护理病历；护理文书评分≥85 为乙级护理病历；护

11

理文书评分≤85分为丙级护理病历。

病室交班报告

病室交班报告是由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士在值班时对本病

室的护理工作状态、患者的流动情况和需要交代事宜的交班表述。

一 、书写内容

1.病危患者。

在第一栏顶格书写体温、脉搏、呼吸及测量时间。

对于非危重患者

书写时不写呼吸。

2.新入院及转入患者。

报告患者姓名、性别、年龄、入院时间、主诉、病情、曾行何

种治疗、目前的病情、入院后给予何种处置及效果，并交代下一班应注意的事项。

3.手术患者。

报告在何种麻醉下行何种手术、术中情况、皮肤情况、清醒剂回病室

时间；凡回病室后的生命体征；创口敷料有无渗血、渗液；各种引流管是否通畅；

引流液的性质、颜色、量；能否自行排尿以及镇痛药物的应用等。

4.危重患者。

报告神志、意识、饮食等变化情况，所给予的治疗方法、护理措施及

效果评价，下一班需要观察和护理的重点等。

5.产妇。

报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露等情况。

6.预备工作交代。

预手术、预检查、待执行的特殊治疗，应注明注意事项、术前皮

试结果、皮肤准备、用药、禁食、禁水等准备情况。

7.各类患者均应报告思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。

8.有危重患者护理记录单的病室报告可以简化，注明祥见危重患者护理记录单即

可。

二、书写要求

1.交班报告应在各班（白班、晚班、夜班）交班前按时完成。

2.完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”，不得有空项、漏项。

3.由当班护士书写，书写者签全名，盖章无效。

4.病情交班第一行空两格。

手术病人诊断写书后诊断。

交班报告第一页写满需续

页时，下一页可以不写病人床号、姓名、诊断等。

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5.白天交班病人，如夜间交班报告在相应的格式内写不下时，可在当天交班的后

面书写病人的床号、姓名、诊断、病情等。

6.出院、转出、入院、转入、手术、分娩、病危、死亡、预手术、预检查、转床者，以

上各项应在姓名项下以红笔注明。

三、书写顺序

1.减员包括出院、转院及转科（应交代转出科室）；死亡（应简要交代病情变化及

抢救过程，呼吸、心跳停止时间，尸体料理情况等）。

2.增员包括入院、转入（注明由何科转来）。

3.重点病人包括病危、手术、分娩、有心理或情绪变化、病情发生突然变化的患

者。

4.预交代工作 预手术，预检查，特殊检查如131I 试验等

病室交班报告质量考评

1.格式符合要求：

生命体征在交班报告第一行顶格书写，病危病人交代体温/脉搏/

呼吸及测温时间，其余病人不写呼吸。

第二行空两格书写。

2.顺序按要求书写：

按床号顺序报告减员（入院、转院、转科、死亡）、增员（入院、

转入）、重点病人（手术、分娩、危重、病情特殊变化的）、预备工作交代（预手术、

预检查、特殊实验检查）等。

3.项目填写齐全，无错漏。

眉栏填写完整，无漏项。

年、月、日、页数填写完整。

每

一班次要填写好报告者的姓名，有带教人员的，带教人员也需签名。

4.语言精炼，正确使用医学术语。

避免口语化。

病情诊断要写全称，不能省略。

5.字迹工整，无错别字，页面清洁整齐，无污渍、无涂改。

6.生命体征准确，无遗漏。

无论在第一行交代，还是文字叙述，在交班前都要填写

完整，不能有空项、漏项。

7.在内容上，要求病情描述确切，重点突出，对病情观察、处置及时，连续性强。

病情描述客观、真实。

每个班次要交代下一班需要观察和注意的事项。

8.交班前要及时、完整的写好交班报告，不能有空项（抢救病人等特殊情况除外）。

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9.按规定使用红蓝笔。

眉栏中的晚班、夜班用红笔书写，每个姓名项下的出院、入

院、转出等用红笔书写，晚班、夜班的内容用红笔书写，护士长或代理护士长检

查签名用红笔书写。

其余均用蓝笔书写。

10.检查者签名。

每天的交班报告都要有护士长或代理护士长的检查并签全名。

说明

一、体温单

1、测量频率：

新入院患者每天测量体温、脉搏2次（6：

0014：

00），连续三天，无异常者改

为每日14：

00测量体温、脉搏一次；体温达37.5℃及以上者，每日测量体温、脉搏4

次（6：

00 10：

00 14：

00 18：

00），至体温恢复正常3天后改为每日1次（14：

00）。

一级护理患者每日测量体温脉搏4次（6：

0010：

0014：

0018：

00），改为

二级护理后每日14：

00测量体温、脉搏一次；若改为二级护理在入院三天内则测

量体温、脉搏2次（6：

00 14：

00），三天后则每日14：

00测量体温、脉搏一次。

2、药敏试验：

书写药物的化学名 皮试结果（阴性）

3、体重：

每周二测量体重并记录在相应日期内

4、入院时间：

应填写相应时间，要求具体到时和分