漳州市基本医疗保险定点服务机构资质.docx
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漳州市基本医疗保险定点服务机构资质
漳州市基本医疗保险定点服务机构
资质协议管理经办规程（试行）
第一条根据《国务院关于第一批取消62项中央制定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）和《福建省人力资源和社会保障厅关于完善基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店协议管理的指导意见》（闽人社发〔2015〕5号）、《漳州市基本医疗保险定点服务机构管理办法》（漳人社〔2013〕211号）和《关于取消“基本医疗保险定点医疗机构定点零售药店确定”公共服务项目的通知》（漳人社〔2015〕353号）的要求，结合我市实际情况，制定本规程。
第二条本规程所称的基本医疗保险定点服务机构包括基本医疗保险签约医疗机构和签约零售药店。
签约医疗机构定点方式分为：
普通门诊、门诊统筹、住院和门诊特殊病种。
市级医疗保险经办机构负责市本级由个人帐户支付的签约普通门诊医疗机构、零售药店的申请受理和全市由统筹基金支付的签约服务机构申请受理、现场评估。
县级医疗保险经办机构负责本辖区内由个人帐户支付的签约普通门诊医疗机构、零售药店的申请受理、现场评估，并向市级医疗保险经办机构报备。
县级签约服务机构协议的签订及协议后的日常管理由县级医疗保险经办机构负责。
第三条本市范围内经卫生行政部门批准取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，或经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，以及经食品药品监督行政部门批准取得《药品经营许可证》的零售药店，在每季度最后两周可向医疗保险经办机构提出签约申请。
第四条申请医疗机构签约资质时应提交下列书面材料：
（一）医疗机构签约申请书；
（二）《医疗机构执业许可证》副本（原件及复印件）、医疗机构等级证书（原件及复印件）；
（三）房屋产权证或房屋租赁合同（原件及复印件）；
（四）卫生技术人员名册，并按管理部门和诊疗科室分别提供技术职称证书、执业证书、注册证书（原件及复印件）；
（五）法定代表人身份证明或法定代表授权委托书、法定代表人和委托代理人身份证原件及复印件；
第五条申请零售药店签约资质时应提交下列书面材料：
（一）零售药店签约申请书；
（二）药品经营许可证和营业执照的副本复印件；
（三）药店工作人员花名册，药学技术人员职称证件、各
岗位人员岗位培训证书（原件及复印件）；
（四）法定代表人身份证明或法定代表授权委托书、法定代表人和委托代理人身份证原件及复印件；
第六条医疗保险经办机构对申请人提交的材料进行审核，材料完整、符合受理条件的，予以受理；材料不完整的，以书面形式一次性告知申请人需要补充的全部材料。
收到申请人补充提交的全部材料后，经审核材料完整、符合受理条件的，予以受理。
第七条受理后，医疗保险经办机构应及时组成评估小组，按附件评估标准进行现场评估，确定是否符合签约资质。
评估小组由专家（从医药学专家库中随机抽取2－3名）、网络安全人员和医疗保险经办机构职能人员组成。
第八条对于确定符合条件的服务机构，医疗保险经办机构与服务机构按统一性原则，主要就医保服务管理、费用结算办法、费用支付标准、费用审核与控制等内容进行谈判。
对于经谈判协商达成一致的服务机构，在市医保中心网站进行公示，公示内容包括服务机构基本情况和资质评估主要情况，公示时间不少于5个工作日。
对于经公示无异议的服务机构，医疗保险经办机构与其签订服务协议，并通过市医保中心网站向社会公布。
第九条签约服务机构发生经营主体变更的，应从变更之日起30日内向医疗保险经办机构报备，终止服务协议，并重新提出定点资质评估申请。
签约服务机构名称、地址和无发生经营主体变更的法定代表人变更的，应提前向医疗保险经办机构报备，并于变更之日起30日内向医疗保险经办机构提出申请办理变更登记，医疗保险经办机构在受理后10个工作日内完成定点服务机构信息变更登记。
第十条医疗保险经办机构和签约服务机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。
医疗保险经办机构要加强对签约服务机构事中事后监管，对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。
第十一条医疗保险经办机构工作人员应忠于职守、秉公办事，严格按照规定开展协议管理工作，自觉遵守纪律，保持廉洁自律。
第十二条本规程自发布之日起实施。
凡此前规定与本规程规定不符的，一律按本规程执行。
本规程将根据人力资源和社会保障行政部门服务机构管理相关规定、医保基金支撑能力、医保信息系统建设情况等适时修订完善。
附件：
1、漳州市基本医疗保险签约医疗机构现场评估标准；
2、漳州市基本医疗保险签约零售药店现场评估标准；
3、漳州市基本医疗保险医疗机构签约申请书；
4、漳州市基本医疗保险零售药店签约申请书。
附件1：
漳州市基本医疗保险签约医疗机构现场评估标准
申报单位（公章）日期年月日
项目
序号
评估内容
评估结果
备注
基础评估
1
核查卫生技术人员执业证、注册证、职称证是否与在岗人员一致，有冒名顶替者判为不符合。
符合（）不符合（）
重点项目
2
遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，成册可用，并在相关岗位上墙。
（二级及以上医院要求落实到科室）
符合（）基本符合（）不符合（）
一般项目
3
工作人员熟悉本人的岗位职责，了解基本医疗保险的政策规定。
书面抽查在岗人员。
符合（）基本符合（）不符合（）
一般项目
4
有恰当的运送病人通道，能够快速运送急、危重患者，配备必要的运送工具。
（二级及以上医院要求配备适量救护车，在门诊和住院部均有运送病人专用电梯）
符合（）基本符合（）不符合（）
一般项目
5
完成诊疗项目、药品与医保目录编码对应工作。
能即时传送参保人员费用清单、病案首页等就医信息（二级及以上医院要求具有完整的内部信息系统，通过接口传送就医信息）。
能提供标准格式医疗费用明细清单。
符合（）基本符合（）不符合（）
重点项目
6
医疗信息系统按要求完成系统接口改造并通过测试可用，网络、相关技术参数与报备资料相吻合。
符合社保PSAM卡安全使用管理的要求。
符合（）基本符合（）不符合（）
一般项目
7
医疗业务用房布局合理，符合开展医疗业务需要。
医疗用房面积要求：
诊所、卫生服务站不少60平米，普通门诊部不少100平米；一级综合医疗机构和二级专科医院不少500平米；二级综合医疗机构和三级专科医院不少于2000平米。
三级综合医院不少于10000平米。
符合（）
基本符合（）
不符合（）
一般项目
8
人员要求：
卫生服务站、普通门诊部要求2名及以上执业医师或全科医师。
一级综合医疗机构和二级专科医院在岗人员不少于20人，其中执业医师不少于8人。
二级综合医疗机构和三级专科医院在岗人员不少于100人，其中执业医师不少于40人。
三级综合医院在岗人员不少于400人，其中执业医师不少于160人。
符合（）
基本符合（）
不符合（）
重点项目
9
有急危重患者优先处置的机制，急救器材、药品、物品定位放置，定期检查、保养维修，设备性能良好，处以应激状态。
诊所、卫生服务站必备：
急救箱（内含不少于15种抢救药品和注射器、消毒酒精、敷料用品）、体温计、血压计、给氧装置。
二级及以上医疗机构还须备心电监护仪、洗胃器、除颤仪、呼吸球囊、气管插管、呼吸机。
符合（）
基本符合（）
不符合（）
重点项目
10
医师能正确处理门诊常见病、多发病。
（专家抽考在岗医生）
符合（）基本符合（）不符合（）
重点项目
住院医疗服务评估
11
科室设置合理，各专业学科形成三级查房机制，有完整规范的交接班记录。
各专业学科带头人职称要求：
一级及以下医疗机构须具备主治医师以上（含主任医师）、二级医疗机构须具备副主任医师以上（含副主任医师）、三级须具备主任医师以上（含主任医师）资格。
符合（）基本符合（）不符合（）
一般项目
12
严格掌握住院指征，不将门诊可处理的患者收入院。
严格掌握出院指征，不将符合出院指征病人留住，不挂床住院。
（抽查住院病历，发现1例即判为不符合）。
符合（）基本符合（）不符合（）
一般项目
13
办理入院、出院、转院手续方便、快捷，提供24小时服务。
符合（）基本符合（）不符合（）
一般项目
14
医师能正确处理本专业常见病、多发病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。
（专家抽考在岗医生和查看住院病历）
符合（）基本符合（）不符合（）
重点项目
15
重症监护：
一级及以下医疗机构配备重病室和相应的监护仪器，监护机制健全；二级及以上医疗机构按规定建立重症监护室，并有完善的医护人员和监护仪器设备配置，监护机制健全，有患者转入、转出重症监护病房的标准及执行情况记录。
（抽查病历）
符合（）基本符合（）不符合（）
一般项目
16
制定用药管理制度：
内容包含医保目录限制使用范围和基药、抗生素、肿瘤辅助药、神经营养药、肠外营养药使用范围。
二级及以上医院将基药和医保甲类药列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
（查看制度和抽查病历和处方，无指征用药1例即判为不符合）
符合（）基本符合（）不符合（）
一般项目
17
医用材料使用管理：
制定单价300元以上的医用材料管理制度，包括使用指征、选用原则、内部审批办法等方面。
（查看制度和抽查病历，无指征使用1例即判为不符合）
符合（）基本符合（）不符合（）
一般项目
18
设计使用医保目录外服务项目医患协议书，控制目录外服务项目费用比例符合规定。
符合（）基本符合（）不符合（）
一般项目
门诊特殊病种评估
19
人员要求：
申报病种专业学科每个工作日至少能安排执业医师坐诊的数量及要求：
一级公立医疗机构不少于2名，其中至少一位坐诊；二级医疗机构不少于3名，其中至少一位有中级及以上职称，三级医疗机构4名，其中至少一位有副高职称。
有相应的专人负责护理、药剂、化验、放射、消毒供应等工作。
符合（）
不符合（）
重点项目
20
有与开展的病种诊疗科目相适应的设备和服务设施。
（根据申请病种，按卫计部等级医疗机构标准检查）
符合（）基本符合（）不符合（）
一般项目
21
抽查病种处方，用药品种符合医保门诊特殊病种要求；注射用药符合医保门诊特殊病种要求
符合（）基本符合（）不符合（）
一般项目
22
定点资质以二级及以上医院为主，基层定点医疗机构仅可申请乙类门诊特殊病种定点资质。
符合（）不符合（）
重点项目
专家意见：
签字：
注：
重点项目一项不合格为不合格，一般项目有三项及以上未达要求者为不合格。
附件2：
漳州市基本医疗保险签约零售药店现场评估标准
申报单位（公章）日期
序号
评估内容
评估情况
备注
1
业务负责人和药学技术人员熟悉医疗保险相关法律、法规和政策规定，熟悉基本医疗保险制度有关政策规定。
有定期培训和考核记录。
符合（）
基本符合（）
不符合（）
一般项目
2
药品分区分类摆放，方便参保人员选购。
处方与非处方药分开摆放并有明显标识。
符合（）
基本符合（）
不符合（）
一般项目
3
药店柜台不得摆放和售卖日用百货、化妆品、粮油副食品。
符合（）
不符合（）
重点项目
4
门店独立设置（不得设于超市内）；位于漳州市区（含芗城区、龙文区）经营场所实际面积不少于100㎡，位于县（市）级城区的不少于80㎡，位于乡镇的不少于60㎡。
实际m2
符合（）
基本符合（）
不符合（）
一般项目
5
有2名药师以上技术职称的药学全职人员，营业时间内至
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