整理高尿酸血症与痛风.docx

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整理高尿酸血症与痛风

第三十章高尿酸血症与痛风

一、概论

痛风是嘌呤代谢紊乱所致的疾病，是西方流行的最古老疾病之一。

临床表现主要有：

高尿酸血症；反复发作的急性单关节炎，关节滑液中的白细胞内有尿酸钠晶体；痛风石（尿酸钠结晶的聚集物）主要沉积在关节内及关节周围，有时造成变形和残废；影响肾小球、肾小管、肾间质组织和血管的痛风性肾实质病变；尿路结石。

这些表现可以不同的组合方式表现。

对痛风的认识可以追溯到2000年前Hippoc-rates时代。

1948年，AlfredBaringGarrod发现了痛风患者与高尿酸血症的关系；1961年，Mclary和Hollander发现痛风关节渗液中的尿酸结晶，这些为痛风的诊断提供了帮助。

近年来，随着科学技术的发展和科研的进一步深入，人们对尿酸的特性、嘌呤的代谢途径和高尿酸血症的诱因有了深刻的认识，尤其LeschNyhansyndrome的发现，使人们了解了痛风和遗传的相关，为将来开展基因治疗奠定了基础。

二、嘌呤的来源与代谢

蛋白质和核酸是一切生命活动的物质基础。

核酸可分为核糖核酸（RNA）和脱氧核糖核酸（DNA）两大类。

DNA主要存在于细胞核的染色体内；RNA则主要存在于细胞浆内。

嘌呤（purine）是核酸中的RNA及DNA进一步分解代谢后的产物，它主要包括腺嘌呤（adenine，A）、鸟嘌呤（guanine，G）、次黄嘌呤（hypoxanthine，H）、黄嘌呤（xanthine，X）等，其中以腺嘌呤和鸟嘌呤为主。

它们分别与核糖和去氧核糖构成核苷酸。

在一些酶的催化下即转变为尿酸，而黄嘌呤为尿酸主要来源。

尿酸是嘌呤的代谢产物，而嘌呤则来自细胞中的核酸。

所以，尿酸又可以说是细胞分解代谢的终末产物之一。

体内嘌呤代谢紊乱，使血尿酸生成过多，或肾脏排泄尿酸减少，也可使体内血尿酸升高。

在嘌呤代谢分解当中，嘌呤环氧化释放出氧化嘌呤，继续氧化成次黄嘌呤和黄嘌呤，二者再氧化成尿酸。

三、高尿酸血症和痛风

尿酸是嘌呤代谢的终产物，腺嘌呤、鸟嘌呤、次黄嘌呤、及黄嘌呤在体内通过一系列酶的作用均可产生尿酸。

约80%的尿酸源于体内核苷酸或核蛋白的分解，20%的尿酸源于膳食中富含嘌呤的食物。

●尿酸主要由肾脏（66%）和肠道（34%）排出体外。

●已证实肠道尿酸排泄减少不是高尿酸血症的主要原因。

●尿酸的血中水平决定于尿酸产生和排泄之间的平衡。

●正常男性血尿酸高限为417μmol/L。

很多临床痛风患者，血尿酸>417μmol/L，而3%～4%女性痛风患者，血尿酸介于357～417μmol/L。

●尿酸的高低还受种族、膳食习惯、年龄、体质肥胖等因素影响。

✓血尿酸浓度超过正常范围的上限时称为高尿酸血症。

高嘌呤饮食、ATP降解增加、尿酸生成增多、细胞破坏所致的DNA分解增加，尿尿酸排泄减少等。

可依据病因分为原发性和继发性高尿酸血症两大类。

✓高尿酸血症引起的急性关节炎发作、痛风石形成以及关节和肾脏改变时，称为痛风。

注意：

仅有高尿酸血症，或高尿酸血症合并尿酸性肾石病，尚不属于痛风的范畴。

但高尿酸血症的程度越重，持续时间越长，则引起痛风发作的机会越多。

四、痛风的分类和发病机制

（一）痛风的分类

从病因上痛风可分为原发性和继发性两类。

1．原发性痛风原发性者多由先天性嘌呤代谢紊乱引起，一部分遗传缺陷比较明确，一部分则病因不明，多见于40岁以上男性或绝经期妇女，部分有家族史，属于常染色体多基因遗传。

嘌呤合成途径中的有关酶，如次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺陷或磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增加可致嘌呤生成增多，产生高尿酸血症。

并常伴有肥胖、高脂血症、冠心病、动脉硬化、糖尿病及甲状腺功能亢进等。

但在发病机制上，并无证据表明彼此间关系。

高嘌呤食物对于具有痛风素质者可成为发病的促进因素。

2．继发性痛风

（1）继发（伴发）于其他先天性代谢紊乱性疾病：

如糖原累积病1型，是因葡萄糖-6-磷酸酶缺乏而致病。

可伴嘌呤合成增加，尿酸生成过多和排泄减少而发生高尿酸血症。

Lesch-Nyhan综合征，由于次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶完全（或几乎完全）缺陷致尿酸生成过多。

这两种病都可以出现痛风的症状。

（2）继发于其他疾病或药物：

继发性痛风或高尿酸血症是继发于其他疾病过程中的一种临床表现，也可以由于某些药物所致。

✓如骨髓增生性疾病和淋巴增生性疾病，如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、慢性溶血性贫血、真性红细胞增多症、恶性肿瘤及肿瘤化学治疗和放射治疗后，由于核酸转换增加，致尿酸生成增多。

✓慢性肾功能不全、铅中毒性肾病，以及一些某些药物如速尿、噻嗪类利尿剂、乙胺丁醇、水杨酸类（阿司匹林、对胺基水杨酸）、乙醇及烟酸等，都可使尿酸排出减少。

✓此外，在饥饿、糖尿病酮症酸中毒、酒精性酮症、乳酸性中毒等，一些过多的有机酸如γ羟丁酸、游离脂肪酸、乳酸等，对肾小管分泌尿酸起竞争性抑制作用而使尿酸排泄减少。

（二）痛风的发病机制

痛风的直接原因是高尿酸血症。

高尿酸血症可以是尿酸产生过多（75%），也可以是尿酸排泄过低（25%）。

在高尿酸血症的发生中内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要，

高嘌呤膳食并非痛风的原发病因，但高嘌呤膳食可使血尿酸水平升高，甚至达到相当于痛风患者的水平。

1．尿酸生成过多型限制嘌呤膳食5天后，如每日尿酸排泄量超过600mg，或正常膳食情况下24小时尿尿酸大于800mg，可认为尿酸生成增多。

痛风病人中由尿酸生成增多所致者仅占少数，一般不超过10%。

主要见于继发性高尿酸血症、腺苷三磷酸（ATP）分解加速状态（急性心肌梗死、一次大量吸烟、癫痫持续状态与体力不相称的剧烈运动，均可使ATP大量分解成尿酸）及极少数因酶缺陷的原发性高尿酸血症。

有许多继发性高尿酸血症和痛风是由于核酸的分解代谢加快。

多见于骨髓和淋巴结增生的疾病。

诸如多发性骨髓瘤、急性白血病、淋巴瘤、红细胞增多症、溶血性贫血等。

尤其在白血病淋巴瘤化疗和（或）放疗过程中，由于大量细胞破坏，核酸代谢加速，导致高尿酸血症及代偿性嘌呤合成增加。

2．尿酸排泄减少型24小时尿尿酸少于600mg/d。

90%以上的高尿酸血症或痛风属此型。

只有当血尿酸已显著升高时，尿酸排泄才达到正常范围。

✓凡是使肾小球滤过减少（慢性肾功能不全）、抑制肾小管分泌的因素，如体内有机酸增加：

可竞争性抑制肾小球尿酸的分泌，引起高尿酸血症（如糖尿病酮症酸中毒、任何原因的高乳酸血症、乳酸性酸中毒、感染、休克等）、增加肾小管对尿酸的重吸收（如脱水状态等）的因素均可引起高尿酸血症。

✓多囊肾、铅中毒可使肾小管分泌降低引起尿排泄减少。

✓利尿剂特别是噻嗪类利尿剂可使血尿酸增高，约占服药者75%。

由于利尿剂排钠，血容量减少，因而使肾小管对尿酸钠的重吸收增加，使分泌减少。

✓如补充血容量即可避免高尿酸血症。

其他药物如阿司匹林、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、乙醇、烟酸等同样可致高尿酸血症。

3．混合型既有尿酸生成过多又有肾尿酸排泄减少，主要见于长期饮酒和葡萄糖-6-磷酸酶缺陷者。

酒类饮品本身即含高嘌呤物质，大量饮酒可促进肝脏内腺苷三磷酸（ATP）的降解，嘌呤分解加速，从而使尿酸生成增加；饮酒还可引起高乳酸血症，后者可抑制肾小管对尿酸的分泌，使尿酸排泄减少。

五、痛风的临床表现和诊断

（一）痛风的临床表现

痛风主要表现为高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作，在关节滑液的白细胞内可找到尿酸钠的结晶，痛风石形成，其严重者可导致关节活动障碍和畸形，肾尿酸结石和（或）痛风性肾实质病变。

1．无症状期、仅有血尿酸持续性或波动性增高。

从血尿酸增高至症状出现时间可长达数年至数十年，有些可以终生不出现症状。

但随着年龄增长，出现痛风的比率增高，其症状出现的倾向与高尿酸血症的水平和持续时间有关。

高尿酸血症的上限男性为417μmol/L，女性为357μmol/L。

儿童期血尿酸盐的均值是214μmol/L，在青春期后男性开始增高，而女性尿酸增高主要在更年期后。

无症状期仅有高尿酸血症，而无关节炎、痛风石、肾结石等临床表现。

2．急性关节炎期病人常在午夜突然发病，每因疼痛而惊醒，疼痛可剧烈似刀割样，稍微活动疼痛加剧。

有的病人尚出现局部皮肤感觉异常，如麻木、针刺感、灼热感及跳动感等。

关节局部明显肿胀、充血，皮肤呈现桃红色，压之可褪色，并有压痛。

局部皮肤温度升高，触之有发热感，所以大多数病人病变的关节局部怕热，不能盖被或热敷，而喜用冷敷。

第一次发作多为单关节炎，以脚趾及第一趾关节为多见，其次为其他趾关节和跗、踝、跟、膝、腕、指、肘等关节，偶有双侧同时或先后发作，后期可发展为多关节炎。

关节有红、肿、痛、热、静脉曲张和活动受限，触之剧痛，大关节受累时可有关节腔积液，至白天可主诉好转，但局部体征反而加剧。

第二天凌晨重新加剧，局部皮肤由红色转为紫蓝色，有凹陷性水肿。

病人可出现畏寒、发热／全身疼痛不适、软弱无力、头痛、食欲减退等全身症状。

有的病人只有轻微的全身不适，而主要以局部关节炎为突出表现。

全身症状的有无与轻重除了与个体差异有关外，主要与关节炎的发作程度成正比关系，也就是说关节炎发作时，如果红、肿、痛及活动障碍越明显，全身症状也就越重，反之则全身症状就越轻，甚至没有全身症状。

也有高达39℃以上，伴有寒战、全身不适、头痛易怒、心动过速、腹痛、肝硬化肿大、明显多尿，尤其在急性期发作后。

尿酸在发作前数天降低，发作末期明显增高，发作停止后进一步升高，然后逐渐恢复到正常的水平。

发作期血沉增高，白细胞增高伴中性粒细胞增多。

一般持续l～2天或多至几周后，症状渐渐减轻，可自然缓解，关节功能恢复，此时受累关节局部皮肤可出现皱纹、脱屑和瘙痒，为本病特有的征候，但不是经常出现。

痛风性关节炎首次发作往往有比较明显的全身症状。

随着病程的延长和发作次数的积累，全身症状可逐渐减轻，而主要以关节的红、肿、热、痛等局部症状为突出的表现。

痛风性关节炎的发病时间长短不一。

一般情况下，发作持续的时间约为3～5日，最短的只有1～2日，关节炎症状即消退；最长的可持续两个月以上，关节炎症状才逐渐消退。

当红、肿、热、痛现象消失，发热及全身不适的症状也随之平息后，临床上即进入痛风性关节炎发作的缓解期。

缓解期限短的只有几个月，长的则可达几年，多数病人在一年内出现再次发作。

也有极少数病人在一次急性痛风性关节炎发作过后，可以几十年不再发作，甚至终生不发作。

在间歇期，病人可无任何全身症状。

有些病人急性期症状轻微未被注意，待出现关节畸形后才发现。

促发因素如食物过敏或进食富含嘌呤的食物、饮酒、局部外伤、体力或脑力劳动过度、受冷潮湿、过度激动、感染、外科手术及某些药物作用（如丙磺舒、利尿剂、可的松、汞剂、酒石酸麦角胺）等。

第一次发作较为突然，以后发作时，70%患者有前驱症状。

3．慢性关节炎期多由急性关节炎反复发作发展而来，也可见于未经治疗或虽治疗而没有达到治疗目的的病人。

表现为多关节受累，发作较频，间歇期缩短，疼痛逐渐加重，甚至发作后疼痛也不能完全缓解。

严重者还可累及肩、髓、脊柱、骨骼、胸锁、下颌关节和肋软骨，表现为肩背痛、胸痛、肋间神经痛及坐骨神经痛。

胸部的疼痛有时酷似心绞痛。

慢性期的主要表现为痛风石，痛风石是由于尿酸盐产生的速度超过尿酸盐沉积的速度，结果使尿酸盐沉积于软骨、滑液膜、肌腱和软组织等结缔组织处，逐渐形成痛风石。

尿酸沉积于关节内和关节附近，与尿酸浓度密切相关。

在皮下结缔组织处者，可形成黄白色赘生物，一般以耳的耳轮、手指间和掌指、足趾、肘、膝、眼睑、鼻唇沟等处较常见。

可因尿酸盐沉积的增多而增大，使关节结构及软组织受到破坏，纤维组织及骨质增生而导致关节强直、畸形、关节活动受限。

关节畸形表现为以骨质缺损为中心的关节肿胀，无一定形状且不对称。

痛风石可以溃烂，经皮肤溃破处排出白色尿酸盐结晶，所形成的溃疡不易愈合，形成瘘管，化脓较罕见。

痛风石出现的时间在发病后3～42年。

平均出现时间为10年。

少于5年有痛风石者少见。

10年后约1/2患者有痛风石。

以后逐渐增多，20年后只有28%无痛风石。

下肢功能障碍达24%。

有效的治疗可改变本病的自然发展规律，早期如能防治高尿酸血症，病人可以没有本期的表现。

4．肾结石痛风病人肾尿酸结石的发病率为10%～25%。

形成尿酸结石的主要原因是肾排泄尿酸增多。

每日尿酸排出在1100mg或以上时，尿酸结石的发生率达50%。

与血尿酸高有一定关系，如血尿酸大于0.77mmol/L（13mg/dl），其发病率大约可达50%。

病人可有肾绞痛、血尿等。

因尿酸结石可透X线，需做肾盂造影才能证实。

部分痛风病人是以肾尿酸结石为最先的临床表现。

5．肾病变尿酸盐性肾脏病变是痛风最常见的表现之一，占痛风患者的20%～40%。

是尿酸盐在肾间质组织沉积所致。

如在集合管、肾盂或输尿管形成尿酸盐结晶使尿流阻断，可导致梗阻性肾病。

病情为慢性经过，病人可出现间歇性蛋白尿、高血压、血尿素氮升高，晚期可发展为肾脏功能不全。

临床表现有两种类型：

①以肾小球病变为主，即所谓痛风性肾炎。

这些患者的间质损害相对较轻，平均发病年龄55岁。

在急性痛风发作后15～25年多见，也可见于痛风发作前。

早期的表现为间歇性微量蛋白尿。

浓缩功能减退是肾功能损害的早期表现。

1/3患者伴高血压，最后导致氮质血症、肾功能衰竭。

第一次就诊有时难以决定痛风与肾炎之间的因果关系。

但以前的痛风性关节炎病史能提示痛风属原发性。

慢性炎罕见能引起痛风，但可加重原已存在的痛风。

痛风者高尿酸对肾脏的损害已得到公认，但并非肾脏损害的唯一因素（甚至并非主要因素）。

痛风病人中常见的共同存在的其他疾病（如高血压、慢性铅中毒、缺血性心脏病，原已存在的隐性肾脏病变）可能在痛风性肾炎中比尿酸更起重要作用，尤其是是老年痛风患者。

②尿酸性肾脏病：

也可分为急性尿酸性肾脏病和尿路结石。

前者由于严重高尿酸血症。

一次大量的尿酸沉积于集合管和输尿管，引起尿闭，急性肾功能衰竭。

这类病可见于痛风患者中嘌呤代谢明显增加者，剧烈运动和癫痫大发作后。

但更见于白血病和淋巴瘤患者。

病人的核酸代谢加速，尤其同时进行化疗（细胞毒性药物）和放射治疗，加速了细胞破坏，更增加肾的尿酸负荷，使尿酸排泄增加35倍。

在化疗过程中，病人因厌食、恶心、呕吐以致脱水，因而造成高浓缩低容量尿。

同时因为有酸中毒，使尿酸沉着于集合管，而阻塞了管腔。

该病的发生与尿尿酸（而非尿酸盐）排量相关。

最后导致近端肾单位扩张，小管上皮变性。

动物实验证明了上述观点。

临床表现和诊断：

高尿酸血症患者，平均血尿酸盐为714～2140μmol/L。

有少尿或无尿及氮质血症。

如有尿，则在尿中可见结石或大量尿酸结晶，尿中尿酸／肌酐大于1。

而其他原因肾衰则小于1。

后者结石在痛风病人中比较常见。

在一般人群中尿酸盐结石的发生率为0.01%，而在痛风病人中尿酸结石为10%～25%。

较健康人群大1000倍。

在痛风病人，每年尿路结石的发生率1%。

无症状高尿酸血症则为0.2%，尿路结石的发生率与血尿酸浓度及尿尿酸排泄相关。

血尿酸>774mol/L，则尿路结石的发生率达50%。

有40%病人尿路结石出现先于痛风。

少数病人结石的发生先于痛风10年。

结石的化学分析证实70%～80%为纯尿酸结石，其余为尿酸盐及草酸盐混合结石、纯草酸钙或磷酸钙结石。

出现结石的平均年龄44岁，比初次痛风发作年龄迟2年。

在继发性痛风尿路结石的发生率较高，如在骨髓增殖性疾病中统计可达42%。

相反，铅中毒痛风患尿路结石罕见。

（二）痛风的诊断标准

目前采用美国风湿病协会于1977年制定的痛风诊断标准，包括以下九点。

1．急性关节炎发作1次以上，在1日内即达到高峰。

2．急性关节炎局限于个别关节。

3．整个关节呈现暗红色。

4．第一跖趾关节肿痛。

5．单侧趾关节炎急性发作。

6．有痛风石。

7．高尿酸血症。

8．非对称性关节肿痛。

9．发作可自行中止。

凡具备该标准三条以上，并可除外继发性痛风者，即可确诊。

以上的标准比较复杂繁琐，难以记忆。

在临床实践中常以下列三项作为诊断依据：

1．典型急性关节炎发作，可自行中止而进入无症状间歇期。

同时证实有高尿酸血症。

2．关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。

3．痛风结节中有尿酸结晶发现。

具有上述三项之一者即可确诊。

六、痛风与营养的关系

痛风被认为是富贵病、现代文明病，尤其是在蛋白质膳食为主的西方国家高尿酸血症很常见。

近30年来，由于经济的发展和膳食结构的改变，亚洲各国痛风患病率也不断上升。

我国在20世纪80年代后期，由于人民生活水平的大幅提高、高蛋白及高嘌呤膳食、饮酒及高血压或心脏病患者长期服用利尿剂等因素，痛风患者日益增多。

除痛风本身外，痛风伴随病如肥胖、高脂血症、糖尿病和高血压等与膳食的关系也十分突出。

（一）肥胖

肥胖是痛风常见伴发病之一，体重平均超过标准体重的10%～30%。

人群调查证明血尿酸值与体重指数（BMI）呈正相关关系。

有的痛风患者经限制能量摄入后常可减少痛风急性发作数次，血和尿尿酸也会下降。

肥胖似乎是糖尿病、高脂血症、高血压和动脉粥样硬化共同发病因素之一。

（二）高脂血症

高脂血症在痛风中也十分突出，约75%～84%的痛风患者伴有高三酰甘油血症，82%的高三酰甘油血症者伴有高尿酸血症。

其中有的与饮酒有关，已发现饮酒的痛风患者较不饮酒者的血三酰甘油要高，但另一些则与饮酒无关，说明膳食和尿酸排出减少是痛风患者高脂血症的重要因素。

（三）糖尿病

糖尿病合并高尿酸血症约占2%～50%，而痛风患者出现糖耐量异常为7%～74%。

有人认为肥胖是痛风和糖尿病这三联症的中心。

（四）高血压

未治疗的高血压合并高尿酸血症约为22%～38%，显著高于普通人群，肾性高血压或应用利尿剂治疗的高血压者47%～67%合并高尿酸血症，高血压患者痛风患病率约为2%～12%。

血尿酸与肾血流量和肾尿酸清除率呈负相关，与肾血管阻力和总阻力呈正相关。

高血压和高尿酸间的关系可能与高血压性肾病致肾血流量下降有关。

超重和肥胖是高血压和高三酰甘油血症的可纠正病因，减轻体重可有效控制高血压和高尿酸血症。

总之，痛风常伴有肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压病，这有一定的普遍性，虽发病机制上并没有明确证据表明彼此间的联系。

但膳食过于丰富无疑是它们共同的最重要的促发因素。

七、痛风的医学营养治疗

营养治疗的目的是尽快终止急性症状，预防急性关节炎的复发；减少并发症的产生或逆转并发症，阻止或逆转伴发病。

因此，治疗上一方面控制急性痛风性关节炎，另一方面促使尿酸排泄增加，调节饮食，防止过胖，控制高尿酸血症。

（一）营养治疗原则

减少外源性和内源性的尿酸生成，促进体内尿酸的排泄。

自痛风有记载以来，就有很多膳食治疗的例证，19世纪欧洲大陆开始盛行严格膳食控制来预防痛风发作，取得了明显疗效。

当时出于多年的临床观察，并无理论依据。

目前已知限制膳食不仅可限制外源性嘌呤的摄入，而且可减少内源性嘌呤的生成，从而使血尿酸下降，对痛风的各个阶段、各种病变均有辅助防治作用。

（二）减少外源性尿酸生成

嘌呤是核酸的重要组成部分，首先它与磷酸及戊糖形成核苷酸，最后形成储存生物遗传信息的核糖核酸，部分以高能化合物如腺苷三磷酸（ATP）等形式存在。

核酸一般多与蛋白质结合，以核蛋白形式存在，难以将两者完全分开，食物中的嘌呤主要来自核酸部分。

体内的核苷酸可来自食物中核酸的消化吸收，但主要由机体细胞自身合成，核酸在人体中大量存在，并不需要额外补充，因此，核酸不属于必需的营养素。

代谢过程：

食物中的核蛋白在胃中受胃酸的作用，分解成核酸和蛋白质。

核酸进入小肠后，受胰液和肠液中各种水解酶的作用逐步水解，形成的核苷酸及其水解产物均可被细胞吸收。

被吸收的核苷酸及核苷绝大部分在肠黏膜细胞中又被进一步分解。

分解产生的戊糖被吸收而参加体内的戊糖代谢，嘌呤和嘧啶则主要被分解而排出体外。

由此可见，实际上食物来源的嘌呤和嘧啶很少被机体利用。

但痛风患者由于存在嘌呤代谢有关酶的异常，可利用外源性嘌呤通过嘌呤合成补救途径使嘌呤核苷酸合成增加，然后在体内分解产生尿酸。

目前已知嘌呤核苷酸的合成有两条途径。

一是利用磷酸核糖、氨基酸、一碳单位及二氧化碳等简单物质为原料，经过一系列酶促反应，合成嘌呤核苷酸，称为从头合成途径。

肝脏是体内从头合成途径的主要器官，其次是小肠黏膜及胸腺。

并不是机体所有的细胞都具有从头合成嘌呤核苷酸的能力。

摄入高蛋白质膳食可增加嘌呤核苷酸从头合成所必需的氨基酸，使嘌呤核苷酸的合成增加，从而引起尿酸生成增加，这是高蛋白质膳食促发痛风发作的可能原因，它提示痛风患者除需控制含嘌呤高的膳食外，还应减少膳食中蛋白质的摄入量，但亦有高蛋白质总量与血尿酸高无关的报道。

二是利用体内游离的嘌呤或嘌呤核苷，经过比较简单的反应过程，合成嘌呤核苷酸，称为补救合成（或重新利用）途径。

补救途径的生理意义是一方面可节省从头合成时能量和一些氨基酸的消耗；另一方面，体内某些组织器官，例如脑、骨髓等由于缺乏有关酶，不能从头合成嘌呤核苷酸，它们只能利用由红细胞从肝脏转运来的游离嘌呤及嘌呤核苷补救合成嘌呤核苷酸。

因此，对这些组织器官来说，补救合成途径具有重要的意义。

例如，（由于某些基因缺陷而导致次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶完全缺乏的患者，表现为高尿酸血症、反复发作性关节炎、肾结石、肾功能不全及神经系统症状如自毁容貌等。

）

膳食中核蛋白在胃肠道经水解产生的嘌呤虽大多数被直接排出体外，但若嘌呤量摄入很多，未排出的嘌呤及嘌呤核苷可通过补救途径合成大量的嘌呤核苷酸，然后再使体内尿酸生成增加。

原发性痛风除从头合成途径有关酶（如磷酸核糖焦磷酸合成酶和磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶）活性升高及补救途径有关酶（如次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶）缺乏外，绝大多数病因不明，有认为膳食因素不可忽视。

因此在营养治疗中应注意限制膳食中嘌呤的摄入量。

正常人每天嘌呤摄入量为600～1000mg，痛风病人应长期限制膳食中嘌呤的摄入量，急性痛风患者应选用低嘌呤膳食，膳食中的嘌呤含量应控制在每日150mg以下，缓解期可适当放开，但高嘌呤膳食也属禁忌。

采用限嘌呤膳食，一般仅能降低血清尿酸0.5～1.5mg/dl。

加上目前采用别嘌呤醇来治疗痛风，该药的作用在于抑制次黄嘌呤转变为黄嘌呤。

从而减少内源性尿酸的合成。

动物的内脏如肝、腰、胰和鲭鱼、沙丁鱼、小虾、肉汁、肉汤中含有较高的嘌呤，应严格限制食用。

（三）减少内源性尿酸生成

临床上的高尿酸血症现象，常见于危重病人、剧烈运动后的正常人、长期大量饮酒及高嘌呤膳食者。

经研究表明，这些人的高尿酸血症有一个共同的致病机制，即高能化合物如ATP的分解加速。

ATP为细胞内高能量物质，95%以上在细胞内的线粒体合成。

ATP的合成需要氧气、磷酸根和辅酶等，任何阻碍氧气、酸根或辅酶等供应的因素均可减少ATP的生成。

ATP分解可形成腺苷二磷酸（ADP）、腺苷一磷酸（AMP）、一磷酸次黄嘌呤核苷酸（IM）、一磷酸黄嘌呤核苷酸（XMP）等，最后在黄嘌呤氧化酶作用下生成尿酸。

这一方面解释了某些危重病人如急性呼吸衰竭、休克等常出现的高尿酸血症，另一方面膳食中高能量、高蛋白、高嘌呤的摄入，也可通过ATP分解加速促发高尿酸血症。

静脉输入果糖也可引起血尿酸和尿尿酸的升高。

实验发现，以每千克体重0.5g的果糖溶液于10～15分钟静脉注射后，可使ATP分解加速，血浆和尿液中尿酸及其前体物质显著增多。

其发病机制为短时间输注大量的果糖使磷酸迅速被利用形成1-磷酸果糖，因为缺乏磷酸根不能形成ATP，只能通过另一条途径即腺苷激酶使得2个ADP合成ATP，但是其反应过程必将产生大量的AMP，而AMP也因此加速代谢而形成尿酸及其前体物质。

另一例证是大量饮酒可使参与机体氧化还原反应的重要辅酶NADH大量消耗，使ATP生成障碍，而加速其分解，使血尿酸升高引发痛风发作。

因此其营养治疗原则为：

1．限制总能量总能量根据病人理想体重按休息状态计算，通常每天不超过每千克体重25～30kcal。

2．适当的蛋白质摄入蛋白质应占总能量的11%～15%。

蛋白质供给量应每天每千克体重1g，急性痛风发作时蛋白质可