三甲医院评审标准之临床标准.docx
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三甲医院评审标准之临床标准
安徽省三级医院临床标准
评审项目
分值
内容要求
操作方法
一、医疗质量管理与持续改进
290分
（一）建立健全院科两级质量管理组织
44分
1、医疗质量管理组织人员结构合理，院科两级组织分工明确，协作机制健全。
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①医院成立医疗质量管理委员会、病案管理委员会，各委员会能认真履行职责，工作有计划、管理有制度、活动有记录。
②医院医疗质量管理部门如医务科、质控办等职能明确、人员配备合理，能发挥组织、协调、监管和评价作用。
③临床科室二、三级专科设置齐全，包括心内科、呼吸内科、血液内科、神经内科、肾内科、消化内科、内分泌科、皮肤性病科、感染病科、急诊科、康复医学科、儿内科、普通外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、整形科、烧伤科、妇产科、麻醉科、肿瘤科中医科等26个专科。
④临床科室成立质控小组，指定质控医师，负责本科室医疗质量管理。
①.检查医疗质量管理委员会、病案管理委员会的人员组成，工作计划、管理制度与活动记录，每缺1项扣0.5分。
②未成立质控办扣1分，医务处（科）与质控办人员职责不明扣0.5分，检查评审前3年医疗质量督查、评价记录、反馈意见和改进措施，按每季度督察1次，缺一项扣0.5分。
③实地考察科室设置情况，每科必须有独立的建制和管理，每缺1科扣1.5分。
④随机抽查2个病区质控小组名单，缺1科扣1分，质控医师和质控小组不能正常开展工作，无活动记录每1科扣1分。
2、科主任全面负责本科室医疗质量管理工作
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医院健全院科两级负责制，明确科主任为医疗质量管理第一责任人,每月带领科室qc小组，研究和检查科室的医疗质量并提出改进意见。
查阅有关资料及评审前1年质控小组活动记录，明确科主任在科室质量管理中的作用，无相应资料者扣0.5分。
评审项目
分值
内容要求
操作方法
（二）全面实施医疗质量管理与改进。
76分
1.、认真执行医疗质量与医疗安全管理的核心制度，包括首诊负责制、三级医生查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病例抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、病历书写规范与病历管理制度、值班与交接班制度、临床用血审批制度、查对制度等，病历书写规范与病历管理制度的落实情况在病案管理一节中检查，临床用血审批制度的落实情况在输血管理一节中检查。
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①.首诊负责制：
首诊科室在接待危重、急诊病人应根据病情进行病史询问和必要的处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。
②三级医生查房制度：
住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周≥2次，查房时应注重查房质量。
③疑难病例讨论制度：
入院3天未确诊治疗组讨论，1周未确诊全科讨论，2周未确诊应报医务科组织讨论。
讨论结果应记录于病历和专用记录本上。
④会诊制度：
急会诊10分钟内到位，抢救病例电话随叫随到，慢会诊24小时完成，注意会诊的必要性和会诊质量。
院外会诊办理正常手续。
⑤危重病人抢救制度：
危重病人抢救要有主治医师以上人员参与，必要时应报告科主任，重大抢救应上报医院有关部门。
⑥手术分级管理制度：
根据不同专科手术特点，要求不同职称医师主持施行不同等级手术，跨等级手术必须有上级医师上台指导。
①.现场检查危、急入院的住院病历5份，未按要求执行者每1例扣1分。
②随机抽查住院2周以上患者病历5份，检查有无三级查房记录及内容，不符合要求者每份病历扣1分。
③抽查2个专科各5份病历，与疑难病例讨论记录本对比检查，不符合上述标准每例次扣1分。
④抽查2个专科有会诊的病历各2份，核对会诊时间，并检查会诊质量；现场模拟急会诊到达时间；检查医务科外出会诊登记本。
每1例会诊不合要求者扣0.5分，模拟检查1人次超过10分钟扣1分，外出会诊未办手续者每例次扣1分。
⑤抽查2个病区死亡病例归档病案各3份，抢救不及时每例次扣1分，无主治医师以上人员参与抢救每例次扣1分，抢救措施不当每例次扣1分。
⑥抽查外科2个病区在院已手术的患者病案各3份，检查手术者与其职称的对应关系及有无上级医师指导，不合要求者每例次扣1分。
评审项目
分值
内容要求
操作方法
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⑦术前病例讨论和大手术上报审批制度：
II类及以上手术均应在术前组织讨论，II-III类手术由治疗组讨论，IV类手术全科组织讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。
讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方式、术中可能发生的意外及其处理方法、术后处理等，讨论内容记录于病历中。
⑧死亡病例讨论制度：
病例死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论。
讨论结果记录于病历中和专用记录本上。
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值班与交接班制度：
值班者应具备执业资格，一、二线班实行坐班制，所有急危重病人、手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，值班医师将值班期内的情况记录与专用记录本及病程录上。
⑩查对制度：
医师在书写医嘱和进行诊疗操作时应注意查对与复核，包括病人姓名、床号、医嘱内容或所进行诊疗操作的程序、药品名称等。
⑦检查手术科室2个病区在院已手术的病历各3份，检查术前讨论记录，缺讨论记录者每例次扣2分，讨论内容不合要求每例扣1分。
⑧抽查2个专科，从出院病人登记本或死亡病人登记本中随机抽查死亡病例各3份病历，缺讨论记录者每例次扣2分，讨论内容不合要求每例次扣1分。
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现场检查2个病区的值班人员在岗情况，根据排班表核对，每缺1人扣1分，值班人员不具备执业资格者每例次扣1分，交接班本与相应病人的病程录不符每例次扣1分，未挂牌上岗每例次扣0.5分，值班与交接班本内容不合要求者酌情扣分。
⑩随机抽查2个病区的医嘱本与病历医嘱单进行对比检查，并抽查2份输血病历，检查该制度的落实情况，不合格者每例次扣0.5分
评审项目
分值
内容要求
操作方法
2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理，有效防范、控制医疗风险、及时发现医疗质量与医疗安全隐患。
20分
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①.加强危重病人的管理，建立危重病人登记和上报制度；
②加强围手术期管理（内容另订）；
③加强非正常工作时间的值班和交接班管理；
④加强急救病人管理，畅通急救病人的绿色通道（内容另订）；
⑤科室应根据本专业特点，制定本科室医疗纠纷和事故防范措施，、医疗纠纷和医疗事故的处置预案和医疗差错、事故记录本。
⑥充分尊重病人的知情同意权（内容另订）。
①随机抽查病历中危重病人姓名，核对医务科原始资料，每缺1例登记扣1分。
②内容另订。
③非工作时间内检查临床科室2个病区人员在岗情况，并现场询问值班医师对危重病人病情了解情况，缺1人扣1分，对病区不熟悉每1例扣1分。
④内容另订。
⑤随机抽查内外科各1专科的上述资料，,重点检查上述制度落实情况,未落实一项扣2分。
⑥内容另订。
3.、严格执行医疗技术操作规范，医务人员基础理论、基本知识、基本技能必须人人达标。
21分
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①.临床科室制定《诊疗常规》并落实到位；
②医务人员熟练掌握专科技术操作；
③医务人员“三基”须人人过关。
①.抽查2个专科是否制定《诊疗常规》，缺1科扣1分，不符合要求酌情扣分。
②内外科各抽1个专科医师，现场考核诊疗技术操作，1人不合格扣2分。
③从5个专科随机抽取20名医师现场测试三基知识，80分为合格，每1人不合格扣1分。
评审项目
分值
内容要求
操作方法
（三）医疗技术管理
22分
1、医疗技术管理符合国家有关规定。
建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。
建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
2、具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。
当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。
按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
3、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
4、建立新开展的医疗技术档案，以备查。
5、进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。
在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。
同时，不得向患者收取相关费用。
6、不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
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①医院应建立新技术、新项目准入管理制度。
（包括新技术的申报、审批、跟踪、评价；专业技术人员技术能力资格的审批；设备和设施配备的要求；医疗技术损害处置预案、风险预警机制等。
）
②进入国家及省部级技术准入的项目要严格按照国家有关法律、法规执行。
③制定新技术、新项目的申请书。
④建立新技术、新项目的档案管理制度。
⑤开展新技术的医院需成立医学伦理委员会（或学术委员会、或专家组），对开展医院领先的临床诊断或治疗项目应经医学伦理委员会论证同意后方可开展，对所开展的新技术进行安全性，有效性和适宜性论证。
⑥在开展新技术之前应向病人或委托代理人进行充分的告知并有记录。
⑦对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。
⑧开展科研新技术不得向患者收取相关费用。
⑨不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
①检查医院的新技术准入管理制度无准入管理制度扣3分；内容不全扣0.5～1分。
②属于国家及省部级技术准入的项目未经准入不得开展，擅自开展本项目不得分。
③抽查本年度10份新技术申请书和10份
开展新技术的原始资料。
审批开展的项目与申请书必须吻合，缺1份扣0.5分。
④查医院新技术、新项目的技术档案，没建档扣2分，档案不全扣0.5～1分。
⑤查看医学伦理委员会（或学术委员会、或专家组）会议记录，缺少1项扣1分，内容不符合要求每项扣0.5分。
⑥检查上述10份资料的知情同意书落实情况，每缺1份扣1分；
⑦a.查看人员资质、应急预案、审批、跟踪、评价落实情况，每项每例内容不全扣1分。
b.查开展新技术安全保障措施和处理并发症的能力，不符合要求每项扣0.5分。
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c.查开展新技术的设备和设施，不符合要求每项扣0.5分。
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科研项目的收费情况，发现1项不合理收费扣0.5分。
最高扣2分
⑨发现未经批准或安全性及有效性未经临床实践证明的技术该项不得分。
评审项目
分值
内容要求
操作方法
（四）主要专业部门质量管理与持续改进
148分
1.非手术科室质量管理与持续改进。
（1）住院患者均有适宜的诊疗计划；
（2）持续提高诊断、治疗质量；
（3）加强运行病历的监管，重点检查与医疗
质量和医疗安全有关的内容。
此部分内
容在病案质量管理一节检查。
（4）单病种质量管理内容
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