医疗机构申请执业登记注册书.docx
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医疗机构申请执业登记注册书
附表5
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人）（章）
组建负责人（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它⑹股份制⑺股份合作制⑻合伙制（）
隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）
主管单位名称
经营性质：
□营利□非营利
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
证件号码
证件号码
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积
建筑
面积
建筑面积中
业务用房面积
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
床位数
牙科诊椅数
备注
表2-1医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
口01．预防保健科口07．05小儿心脏病专业
口02．全科医疗科口07．06小儿肾病专业
口03.内科口07．07小儿血液病专业
口03．01呼吸内科专业口07．08小儿神经病学专业
口03．02消化内科专业口07．09小儿内分泌专业
口03．03神经内科专业口07．10小儿遗传病专业
口03．04心血管内科专业口07．11小儿免疫专业
口03．05血液内科专业口07．12其他
口03．06肾病学专业口08．小儿外科
口03．07内分泌专业口08．01小儿普通外科专业
口03．08免疫学专业口08．02小儿骨科专业
口03．09变态反应专业口08．03小儿泌尿外科专业
口03．10老年病专业口08．04小儿胸心外科专业
口03．11其他口08．05小儿神经外科专业
口04.外科口08．06其他
口04．01普通外科专业口09．儿童保健科
口04．02神经外科专业口09．01儿童生长发育专业
口04．03骨科专业口09．02儿童营养专业
口04．04泌尿外科专业口09．03儿童心理卫生专业
口04．05胸外科专业口09．04儿童五官保健专业
口04．06心脏大血管外科专业口09．05儿童康复专业
口04．07烧伤科专业口09．06其他
口04．08整形外科专业口10．眼科
口04．09其他口11．耳鼻咽喉科
口05．妇产科口11．01耳科专业
口05．01妇科专业口11．02鼻科专业
口05．02产科专业口11．03咽喉科专业
口05．03计划生育专业口11．04其他
口05．04优生学专业
口05．05生殖健康与不孕症专业口12．口腔科
口05．06其他口12．01口腔内科专业
口06．妇女保健科口12．02口腔颌面外科专业
口06．01青春期保健专业口12．03正畸专业
口06．02围产期保健专业口12．04口腔修复专业
口06．03更年期保健专业口12．05口腔预防保健专业
口06．04妇女心理卫生专业口12．06其他
口06．05妇女营养专业口12．皮肤科
口06．06其他口13.01皮肤病专业
口07．儿科口13．02性传播疾病专业
口07．01新生儿专业口13．03其他
口07．02小儿传染病专业口14．医疗美容科
口07．03小儿消化专业口14．01美容外科专业
口07．04小儿呼吸专业口14．02美容牙科专业
口14．03美容皮肤科专业
口14．04美容中医科专业
表2-2医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
口15．精神科口31.病理科
口15.01精神病专业口32.医学影像科
口15．02精神卫生专业口32．01X线诊断专业
口15．03药物依赖专业口32．02CT诊断专业
口15．04精神康复专业口32．03磁共振成像诊断专业
口15．05社区防治专业口32．04核医学专业
口15．06临床心理专业口32．05超声诊断专业
口15．07司法精神专业口32．06心电诊断专业
口15.08其他口32．07脑电及脑血流图诊断专业
口16.传染科口32．08神经肌肉电图专业
口16．01肠道传染病专业口32．09介入放射学专业
口16．02呼吸道传染病专业口32．10放射治疗专业
口16．03肝炎专业口32．11其他
口16．04虫媒传染病专业口50．中医科
口16．05动物源性传染病专业口50．01内科专业
口16．06蠕虫病专业口50．02外科专业
口16．07其他口50．03妇产科专业
口17．结核病科口50．04儿科专业
口18．地方病科口50．05皮肤科专业
口19．肿瘤科口50．06眼科专业
口20.急诊医学科口50．07耳鼻咽喉科专业
口50．08口腔科专业
口50．09肿瘤科专业
口21．康复医学科口50.10骨伤科专业
口22．运动医学科口50．11肛肠科专业
口23．职业病科口50．12老年病科专业
口23．01职业中毒专业口50．13针炙科专业
口23．02尘肺专业口50．14推拿科专业
口23．03放射病专业口50．15康复医学专业
口23．04物理因素损伤专业口50．16急诊科专业
口23．05职业健康监护专业口50．17预防保健科专业
口23．06其他口50．18其他
口24．临终关怀科口51．民族医学科
口51．01维吾尔医学
口25．特种医学与军事医学科口51．02藏医学
口26．麻醉科口51．03蒙医学
口30．医学检验科口51．04彝医学
口30．01临床体液、血液专业口51．05傣医学
口30．02临床微生物学专业口51．06其他
口30．03临床生化检验专业口52．中西医结合科
口30．04临床免疫、血清学专业
口30．05其他
人员情况
（一）
职工
总数：
其中卫生技术
人员数：
其他技术
人员数：
行政后勤
人员数：
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士
西医
医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士
中药
人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
西药
人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他
卫技
人员
中西医
结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士
其它中医
其他初级
卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
人员
教授
副教授
讲师
助教
人员情况
（二）
管
理
人
员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
中医师
中医士
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
西医师
西医士
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他技术人员
其中：
高级
中级
初级
无职称人员
工程
技术
人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
其他
人员
高级职称：
中级职称：
工人：
康复治疗人员：
乡村医生：
村卫生员：
仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
大
型
仪
器
设
备
1、伽马刀
10、γ-照相机
2、核磁共振成像仪（MRI）
11、体外循环机
3、全身CT
12、腹腔镜（手术用）
4、头部CT
13、碎石机
5、钴-60治疗仪
14、彩色多普勒成像仪
6、加速器
15、自动生化分析仪（10万元以上）
7、500mAX光机
16、血液透析机
8、800mAX光机
17、环氧乙烷消毒设备
9、1000mA以上X光机
普
通
设
备
注：
普通设备栏如不够，请自行另附页。
上一年度业务工作概况
服
务
量
门诊诊疗
人次
急诊诊疗
人次
入院
人次
出院
人次
平均开放
病床数
实际占用
总床日数
实际开放
总床日数
出院者占用总床日数
床位周转
次数
出院者平
均住院日
床位使用
率（%）
家庭病床
（张）
出诊人次
收入
来源
（万元）
国家拨款
业务
收入
专项
补助
集
资
捐
款
贷款
其它
经常性拨款
专款
门诊
收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
住院
收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
床位费
诊疗费
其他
支出
人员开支
药品
购置
设备
购置
消耗
品
购置
维
修
大型
仪器
折旧
其
它
基本工资
补助工资
离退休人员经费
（万元）
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机
应用
□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计
□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理
□后勤管理□财务管理□人事管理□其它
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业
登记提交
的文件、
证件
上级主管
部门签署
意见
年月日（章）
核准登记事项
执业许可证登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
医疗机构类别：
名称：
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
m2
建筑面积：
m2
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
其他项目：
核准药品种类：
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字：
年月日
备
注
医疗机构分类登记审批表
编号：
一、医疗机构名称
二、执业许可证登记号
三、医疗机构地址
四、法定代表人（主要负责人）
五、床位数（牙椅）
六、服务对象
社会□内部□内部+社会□
七、设置单位（注①）
八、申明性质
非营利性□营利性□
九、开展业务范围（按执业许可证审批科室填写）：
十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）
十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式
十二、其他需要说明的情况
十三、申请单位签章：
单位法定代表人或主要负责人（签名及印章）
医疗机构印章：
日期：
十四、医疗机构设置单位及主管部门意见：
负责人签名：
单位印章：
日期：
十五、备注
注：
1、设置单位指政府机关、事业单位企业、社会团体和其他社会组织及个人。
2、投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。
资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会非营利贷款等。
医疗机构法人签字表
姓名
职务
人事关系所在单位
电话
工作单位地址
电话
家庭住址
电话
签字
年月日
人事关系所在单位
（章）
年月日
身份证复印件
本医疗机构印章
法定代表人印章
《医疗机构申请执业登记注册书》填表说明
1、医疗机构名称：
河北省卫生厅审批核定的医疗机构名称。
2、设置单位（人）：
指本医疗机构的上级主管部门或医疗机构的设置人。
3、法定代表人（主要负责人）：
医疗机构拥有法人地位者，只填写法定代表人；医疗机构无法人地位者，则填写具有法人地位的主管单位法定代表人和本医疗机构主要负责人。
4、登记号：
即医疗机构代码，由市卫生局按国家编码要求统一编码。
5、申请日期：
指注册书上交卫生行政部门的日期。
「'
6、批准文号：
由卫生行政部门统一编号填写。
附表8-1医疗机构简况
1、开业日期：
填写拟开业日期。
2、所有制形式：
在括号内填写相应项目的号码，只能填一个。
3、隶属关系：
由市卫生局统一填写。
4、服务对象：
在括号内填写相应项目的号码，只能填一个。
5、法定代表人（主要负责人）：
姓名、出生年月和身份证保持一致，专业填写其最高学历所修专业。
6、核定床位数（牙科诊椅数）：
填写《设置医疗机构批准书》中核定的床位数，口腔专业医疗机构填写《设置医疗机构批准书》中核定的牙科诊椅数。
附表8一2医疗机构诊疗科目申报表
l、医疗机构凡在某一级科目下设置二级科目的，应填报到二级科目。
2、医疗机构实际设置的临床专业科室在《医疗机构诊疗科目申报表》未列出的，请附页列出。
3、个别医疗机构根据实际情况可填报到三级科目。
4、专科医院设置的各类临床科室，根据实际情况，填入相应的一级科目以下的二级科目中。
5、分科别床位数填写于一级科目之后。
附表8一3人员情况
l、人员统计时点，按上年"河北省卫生机构、床位、人员年报表"时点或上一年度10月31日为准。
2、在每项空格中填写相应项目的人员数，各栏人员数填写完成后，认真核对，合计准确。
3、职工总数：
按支付工资的职工数（固定工、合同工）统计。
临时工、计划外用工、离退休人员以及独立核算、自负盈亏的三产公司的职工数不计人。
4、卫生技术人员：
指按照国家有关规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员。
5、管理人员：
财会人员除外。
6、康复治疗人员：
指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
附表8一4设备情况
普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准，区（县）级及以上医疗机构填写l万元以上设备件数，地段医院、乡卫生院填2000元以上设备件数，一级以下医疗机构填写500元以上设备件数。
医疗机构执业登记
申请医疗机构执业登记除填写《医疗机构申请执业登记注册书》外，还需提交下列材料：
1、同意设置医疗机构的《准予行政许可决定书》；
2、医疗机构用房产权证明或者使用证明；
3、医疗机构建筑设计平面图；
4、资产评估报告；
5、医疗机构规章制度（包括人员岗位责任制和医疗护理操作规程，医疗机构污水、污物、粪便处理方案）；
6、医疗废物转运协议；
7、医疗机构法人签字表；
8、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书、职称证书复印件；
9、医疗机构竣工验收的相关批准文件或证明材料（包括环保、消防部门的批准文件、审核意见或备案凭证；）；
10、申请门诊部登记的，提交附设药房（柜）的药品种类清单、卫生技术人员名录及有关资格证书、执业证书（查原件，留复印件）；
升级会员 