主管护师社区讲义社区常见慢性疾病病人的护理与管理.docx

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主管护师社区讲义社区常见慢性疾病病人的护理与管理

社区常见慢性疾病病人的护理与管理

学习目标：

　　熟练掌握：

社区高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、慢阻肺、消化性溃疡以及恶性肿瘤病人的护理与管理。

　　掌握：

慢病的概念及护理原则；高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、慢阻肺、消化性溃疡以及恶性肿瘤的临床表现及治疗原则。

　　了解：

慢病流行特点；高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、慢阻肺、消化性溃疡以及恶性肿瘤的发病机制。

　　教学重点：

　　社区高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、慢阻肺、消化性溃疡以及恶性肿瘤病人的护理与管理。

　　教学难点：

　　社区高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、慢阻肺、消化性溃疡以及恶性肿瘤病人的护理。

概述

　　一、概念

　　慢性非传染性疾病（简称慢病）是一组发病隐匿，潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很难治愈的疾病。

　　多由于不良的生活习惯、长期紧张疲劳、社会环境因素、忽视自我保健和心理平衡逐渐积累而发生。

　　二、特点

　　1.病因复杂

　　2.病程漫长

　　3.导致功能丧失和残障

　　4.患病率和死亡率高

　　5.低龄化趋势

　　三、管理原则

针对人群

内容

目的

一级预防

全体人群

以健康教育和健康促进为手段预防危险因素

降低危险因素，预防疾病，提高健康水平和生活质量

二级预防

高危人群

减轻或逆转危险因素

早发现、早诊断、早治疗

三级预防

病人

规范化治疗和疾病管理

控制病情、缓解症状、预防或延缓并发症、防止伤残、提高生活质量

高血压病人的护理与管理

　　高血压：

在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

　　一、病因病机

　　1.肥胖　　　　　　　2.盐摄入量过多

　　3.过量饮酒　　　　　4.遗传因素

　　5.不健康的生活方式　6.情绪

　　高血压分级

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

理想血压

＜120

＜80

正常高值

130～139

85～89

高血压

≥140

≥90

1级高血压（轻度）

140～159

90～99

2级高血压（中度）

160～179

100～109

3级高血压（重度）

≥180

≥110

单纯性收缩期高血压

≥140

＜90

　　二、症状表现和体征

　　1.一般表现：

早期多无明显自觉症，头痛、头晕、嗜睡或失眠，伴有耳鸣、眼花、肢体酸痛麻木、烦躁、健忘、易乏力、口干、尿多、鼻出血等。

　　2.并发症

（1）心：

冠心病、心肌缺血，心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心衰。

（2）脑：

脑缺血、脑出血。

　　（3）肾：

肾功能减退、肾动脉硬化、肾功衰。

　　（4）眼底：

眼底动脉痉挛、硬化、狭窄，眼底出血、视神经乳头水肿，视力下降甚至失明。

　　3.高血压危重症

（1）高血压危象：

血压显著增高（以收缩压为主）。

头痛、头晕、烦躁、气急、心悸、恶心、呕吐、视力模糊等，可伴心绞痛、肺水肿，症状发作短暂，血压控制后可迅速缓解。

（2）高血压脑病：

血压急剧增高同时伴有脑水肿和颅内压增高症状，表现为严重头痛、呕吐、甚至抽搐、昏迷。

　　（3）老年高血压：

年龄超过60岁而达到高血压诊断标准者为老年高血压。

多数以收缩压升高为主，并发心、脑、肾损害的较多见。

　　高血压危险分层

　　危险因素：

遗传、精神紧张、肥胖、食盐过多、情绪激动等

危险因素

1级高血压

2级高血压

3级高血压

无危险因素

低危

中危

高危

1～2个危险因素

中危

中危

很高危

≥3个危险因素，靶器官损害或糖尿病

高危

高危

很高危

并存临床情况

很高危

很高危

很高危

　　三、治疗原则

　　治疗目的：

控制血压，预防（逆转）靶器官损害，减低致残率和死亡率。

　　降压目标：

　　普通高血压病人血压降至＜140/90mmHg；

　　年轻人或糖尿病及肾病患者降至＜130/80mmHg；

　　老年人收缩压降至＜150mmHg。

　　治疗方法：

　　1.非药物治疗：

健康生活方式，改变不良行为和习惯

（1）减重：

控制总热量，多运动，BMI＜24；

（2）限制钠盐摄入：

低于6g/d；

　　（3）合理膳食：

素食为主，适量优质蛋白，少脂肪；多吃蔬菜和水果，控烟限酒，注意补充钾和钙；

　　（4）增加体力活动：

规律有氧运动，每周3～5次，每次20～60分钟；

　　（5）保持心理平衡。

　　2.药物治疗

（1）治疗原则：

　　1）较小有效剂量以使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增剂以获得最佳疗效；

　　2）血压稳定于目标范围内；

　　3）联合用药。

（2）药物种类

药物分类

代表药

主要不良反应

利尿药

双氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯

电解质失衡

β阻滞剂

普萘洛尔、阿替洛尔

支气管痉挛、心功能抑制

α阻滞剂

哌唑嗪

体位性低血压

血管紧张素转换酶抑制剂

卡托普利、依那普利

咳嗽、血管性水肿、血钾升高

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

氯沙坦、缬沙坦

血管性水肿、血钾升高

钙拮抗剂

硝苯地平缓释片

　　四、护理与管理措施

　　1.病情观察：

神志、头痛、头晕、心悸、恶心、呕吐、肢体活动障碍等症状。

　　2.休息：

避免过度劳累，起居规律，不熬夜，充足睡眠。

症状明显者卧床休息，避免精神紧张，减少活动，防止意外发生。

　　3.合理膳食：

低盐（＜6g/d）、低脂、低胆固醇、清淡易消化。

少吃肥甘厚腻、动物脂肪和内脏，多吃蔬果，勿过饱，戒烟限酒，睡前忌饮浓茶和咖啡。

注意补充钾和钙（绿叶菜，鲜奶，豆制品等）。

　　4.适量运动：

根据自身条件选择运动的种类、强度、频度和持续时间。

　　步行、慢跑、太极拳等。

强度因人而异（运动时最大心率＝170－年龄），3～5次/w，每次20～60min。

　　5.坚持服药：

严格遵医嘱，定时定量，不随意添药减药，切忌时服时停。

睡前2小时服药，服药期间不饮酒。

　　6.自我监测血压：

服药后2～6小时测血压。

血压稳定者每周测1次，波动者2～3次/周，必要时每天测量。

　　7.心理支持

　　8.预防

（1）普及高血压知识，提高保健意识，提倡健康生活，注意监测血压，早发现、早诊断、早治疗。

（2）定期筛查、建立健康档案，对高危人群、患病人群开展健康教育。

　　（3）提供舒适的环境，保证充足的睡眠，避免不良刺激，保持情绪稳定，多锻炼。

　　（4）定期预约与随访。

脑卒中病人的护理与管理

　　脑卒中又称脑血管意外，是由各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病的总称。

　　一、病因病机

（一）缺血性脑血管疾病

　　1.微栓塞：

微栓子是主要病因。

栓子小，易溶解或分解时症状可消失。

　　2.血管病变：

动脉管腔变窄、闭塞，血流中断。

　　3.血液成分改变：

高脂血、高血糖、红细胞增多等致血液黏稠形成栓子。

　　4.血流动力学改变：

血流过缓、流量降低形成血栓。

　　5.血液供应改变：

占位性病变，栓子压迫等阻断血液。

（二）出血性脑血管疾病

　　1.高血压脑动脉硬化：

是最常见最主要的原因。

　　高血压使脑动脉玻璃样变性，脆性增加，破裂出血。

　　高血压引起小动脉痉挛，远端脑组织缺血缺氧坏死，出血。

　　2.血管畸形、恶性肿瘤迅速生长导致血管破裂。

　　二、症状表现及体征

好发人群

起病

临床症状

短暂性脑缺血发作（TIA）

男性，50～70岁

发病突然、短暂（5～30分钟）

反复发作

阵发性眩晕、恶心呕吐，一过性遗忘，一侧脑神经麻痹、对侧肢体瘫痪或感觉障碍、失语症

脑血栓

50岁以上；

多伴动脉硬化

前驱症状：

头晕、头痛、半身麻木；安静休息时或睡眠中发作

部分有意识障碍，相应部位神经功能障碍，一侧肢体偏瘫、感觉障碍、失语症等

脑栓塞

先心病、室壁瘤病史以中青年为主；冠心病、大动脉病变以老年为主

起病急，多无前驱症状；数秒达到高峰

局限性抽搐、

三偏（偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍）、失语，重者昏迷、死亡

脑出血

50～60岁；多伴高血压和动脉硬化史

起病突然；少数有前驱症状。

多在情绪紧张、用力时发病

颅内压升高症状：

头痛、呕吐等；局灶神经受损体征：

偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁

蛛网膜下腔出血

40～70岁多见

起病急骤，突然用力或兴奋诱因

剧烈头痛、伴呕吐、面色苍白、出冷汗、意识障碍

　　三、治疗原则

（一）急性期治疗

　　1.缺血性脑血管疾病

（1）病因治疗

　　发病3天内血压维持在发病前稍高水平，3天后高血压按一般治疗原则处理。

（2）抗血小板聚集和抗凝治疗：

阿司匹林、双嘧达莫、肝素（伴出血性梗死和高血压者禁用）。

　　（3）防治脑水肿

　　（4）早期溶栓：

最好时机是发病后6小时内。

　　（5）重症治疗：

绝对卧床、保持呼吸道通畅、持续吸氧、持续监测生命体征等。

　　（6）维持生命功能，防止并发症

　　2.出血性脑血管疾病

（1）卧床休息、减少震动：

头偏向一侧，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征。

（2）降低颅内压：

20%甘露醇快速静滴，监测心肾功能，适量补钠、钾。

　　（3）调整血压：

一般不用降压药，以免血压过低而导致脑血流量不足，血压超过220/120mmHg时，温和降压药控制血压。

　　（4）外科手术治疗

　　（5）防止再出血：

合并有消化道出血、有凝血障碍时，用止血药和凝血药。

（二）恢复期治疗

　　1.稳定生命体征、控制疾病症状、减少并发症。

　　2.及早康复训练，恢复神经系统功能。

　　四、护理与管理措施

　　1.病情观察：

　　生命体征

　　瞳孔大小及变化

　　头痛的性质

　　呕吐物性状和量

　　预防消化道出血和脑疝

　　2.基础护理：

　　休息——急性期卧床，脑出血床头抬高15～30°；蛛网膜下腔出血者卧床4～6周，复发者延长至8周。

尽量避免移动头部和不必要的操作，每2～4小时翻身1次。

　　生活护理——清洁；大小便护理；患肢功能位摆放，避免压迫；定时翻身、拍背、按摩受压部位；躁动者防坠床。

　　3.心理护理

　　4.安全护理：

防跌倒，设护栏，家具摆放合理，地面干燥清洁防滑、无障碍，勿突然大声呼唤病人。

　　5.用药护理：

遵医嘱正确指导病人用药，注意观察不良反应；定期检查血、尿、便常规。

　　6.饮食护理：

低盐低脂，富营养和水分。

少量多餐、避免粗糙干硬、刺激性食物，必要时鼻饲。

　　7.康复护理：

发病后3个月是功能恢复的关键，指导肢体被动运动和主动运动。

　　痉挛性肢体按摩手法要轻，活动要慢；弛缓性瘫痪按摩应适当加重，肢体勿过度牵拉。

　　被动运动先活动大关节，再活动小关节，幅度从小到大。

　　8.健康指导

（1）教育相关疾病知识，避免情绪紧张和激动。

（2）教会正确的体位放置、翻身和皮肤护理。

　　（3）合理膳食：

低盐低脂、高蛋白、高维生素，限制动物油脂，粗细、荤素搭配，戒烟限酒。

　　（4）生活规律：

充足睡眠，多体育锻炼，劳逸结合，循序渐进，防止意外。

　　（5）正确用药，积极控制发病危险因素。

　　（6）指导康复和自我护理知识，定期复诊、评价。

　　9.预防

（1）筛选高危人群进行干预并定期监测。

（2）早发现、早诊断、早治疗。

　　（3）注意安全防护，鼓励日常生活锻炼，多与病人交流，鼓励病人与外界接触、积极参加康复锻炼。

　　（4）正确指导病人康复技巧

　　（5）指导病人生活规律，控制情绪，遵医嘱服药，定期体检和复查，防止并发症，减