心肺复苏国际共识.docx
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心肺复苏国际共识
北京大学人民医院急诊科楼滨城
一、心肺复苏的历史
现代心肺复苏的历史是1954年Elam提出了可呼的气体通气。
大家知道，大气的氧浓度为21%，吸入人体后经过代谢摄取了约五分之一，因此呼出的气体氧浓度为16%到17%，注意此为维持氧通气的氧需要。
1957年，Safer肯定了口对口呼吸的作用。
1960年，Kouwenhoven确认了胸位按压的效果。
1960年马德兰医学会把口对口呼吸与胸外按压连接在一起，开创了现代心肺复苏的新纪元。
1962年开始进行心脏除颤。
1966年召开第一届心肺复苏会议，由美国国家科学院、国家研究协会主持。
推荐按照美国心脏协会标准培训医学保健人员进行胸外按压。
此时尚无高级心肺复苏。
1973年召开第二届国家心肺复苏会议，由美国心脏协会、美国国家科学院、国家研究协会主持，推荐普通民众做CPI。
1979年第三届国家心肺复苏会议，由美国心脏协会主持，编制了高级心肺复苏指南，培训并作为考核。
1983年第一届儿科心肺复苏会议，由儿科协会与美国心脏协会支持，编写儿科与新生儿心肺复苏指南。
1985年第四届国家CPI和心血管急救会议，由美国心脏协会、美国儿科协会总结79年以来的经验和教训。
1992年第五届CPI和心血管急救会议，由美国心脏协会及合作协会主持，会议回顾7年来的进展，解决争议问题；成立国际复苏联络处ILCOR，并决定每年召开2次会议，直到2000年。
2000年第一届国际CPI和心血管急救会议由国际复苏联络处主持，制订了2000年CPI和心血管急救国际指南。
2005年国际心肺复苏与心血管急救会议，制订了2005年CPI和心血管急救科学治疗推荐意见的国际共识。
2010年国际CPI与心血管急救会议，由国际复苏联络处主持，制订了2010年CPI和心血管急救科学治疗推荐意见的国际共识。
第一届国际CPI和心血管急救会议于（）举行
A.1962年
B.1966年
C.2000年
D.2010年
正确答案：
C
解析：
2000年第一届国际CPI和心血管急救会议由国际复苏联络处主持，制订了2000年CPI和心血管急救国际指南。
注意区分1966年的第一届美国心肺复苏会议。
二、国际复苏联络处
国际复苏联络处由多个世界复苏委员会的国际合作组织组成。
部分工作为收集、讨论、论证复苏科学，主要工作为综述发表的、同行评议的复苏证据，制定科学共识。
国际复苏联络处的成员有：
美国心脏学会、澳大利亚和新西兰复苏学会、欧洲复苏学会、加拿大心脏与卒中基金会、拉丁美洲心脏基金会、南非复苏学会、亚洲复苏学会。
三、证据评估程序（从问题到指南）
（一）大会前期工作
大会前期工作，证据评估程序，详见指南第二章。
通常在大会前三年开始准备成果。
（二）从问题到指南
从问题到指南，对科研选题有很大的帮助。
国际与复苏联络区成立了6个课题组，课题组提出问题、物色综述表作者；综述表作者收集资料，评估、编制统一的综述表；国际大会以表决的形式确定推荐治疗意见，编写国际共识；各复苏学会根据国际共识制定自己的指南。
（三）国际复苏学会课题组
国际复苏学会主要成立了6个课题组，包括：
基础心肺复苏、高级心肺复苏、急性冠脉综合症、儿科新生儿心肺复苏组以及培训等。
上述六个课题组为国际复苏联络处组成，此外，美国复苏学会、美国心脏学会还自己捐募了脑卒中小组以及现场急救课题组。
确定问题，确定综述表的作者，同时安排综述表安排综述表的作者，另外，要分析厉害冲突问题确定编写综述表的人员，譬如有三背景的专家、工厂的股东或持有公司股份、份额，这些人均不可参加编写综述表的工作。
（四）问题与综述表
表1所示为在大会前检索到的、各个课题组提出的问题以及编写综述表的数量。
表1
学科
问题
综述表
急性冠脉综合征（ACS）
31
56
高级心肺复苏（ALS）
98
298
基础心肺复苏（BLS）
34
64
教育、实施、团队合作（EIT）
30
58
儿科心肺复苏（Peds）
44
71
新生儿复苏（NRP）
55
65
现场急救（FA）
65
73
总计
353
685
表2所示为BLS基础心肺复苏的问题以及相对应的综述表代号，每一个问题至少有两张甚至三张综述表。
代号中的A代表A表，B代表B表，这两个表为两个不同的人所做。
表2
分类
问题
综述表代号
AED
公众参与的AED项目
BLS-004A/B
嗌梗
嗌梗的治疗
BLS-013
CPR
CPR对救护者害处
BLS-002A/B
只做胸外按压的CPR
BLS-005A/B
按压深度
BLS-006A/B
脉搏检查（中断CPR的危险性）
BLS-008A/B
屏障机械
BLS-012A/B
按压与通气比率
BLS-023A/B
2007年到2010年这三年，来自29个国家的356位专家对277个问题编制了411份文献。
（五）从问题到指南的过程
下面以按压深度为实例，说明从问题到指南的过程。
心血管急救科学循证医学综述表，此表主要包括以下几大内容：
基本资料如作者、交稿时间等、临床问题、有关厉害冲突问题、检索方法与结果、证据摘要、总结着最后评论、结论、致谢、参考文献。
下面以BLS—006A对按压深度的一篇综述表为例，说明如何从问题到指南。
1.基本资料：
综述表基本资料如图1所示，此处综述表作者未注明，递交日期为2010年2月1号。
2.临床问题：
临床问题常包括以下几个内容：
本题的叙述、干预或治疗、诊断或预后，此外还要说明本表是新课题还是旧表的修订。
针对于按压深度的综述表，具体问题为：
成人或儿童、院内或院外，CS心脏骤停，有某一种新的深度与标准深度相比，能改善预后吗？
然后再针对此问题收集资料。
按压深度属于干预，且此表为旧表的修订。
3.利益冲突：
综述表作者应与本题、本表无相关利益冲突，否则不可成为综述表作者。
4.检索方法：
（1）包括检索的电子数据库：
检测PubMed与OivdMedline，这两类数据库均可检测到2004年1月到2009年11月的相关文献。
结合入选和排除标准，符合按压深度综述标准的文献数一共为34篇。
（2）入选标准：
包括病人、代用品、人体模型、动物和机械模型的研究。
（3）排除标准：
非胸外按压深度的文献，按压通气比例（C/V）的研究；其他CPR的方法经阻抗等；不是检验不同按压深度的机械模型；非英语的文献、综述。
上述内容均不可入选。
5.证据摘要
（1）支持临床问题的证据：
通过文献检索发现，支持用5个cm按压深度的文件共有19篇。
证据等级一共分为5级，每一等级又分为优、良、差三等。
下面对应表3将详细讲述等级与文献标号的相关内容。
以等级二、分级为良的ED06E（74）为例：
其中ED为人名的缩写，06表示文章在06年发表，E对应表3中最后一行的解释，74为国际共识文献索引的编号。
表中其他文献代号对应位置的含义相同。
另外要说明一点，表3中的蓝色字体表示斜体，因此这部分的文献内容为动物实验。
（2）中性临床问题的证据：
针对于5cm的按压深度，共有14篇文献并未阐述这种按压的好或坏。
证据等级的分级相同。
（3）反对临床问题的证据：
WikL于96年发表文章，对按压4-5cm进行对比研究，实验认为按压5cm并无好处，当然也无坏处。
综上，对于按压5cm的问题，支持文献19篇、中立文献14篇，反对文章1篇，共34篇。
6.综述表作者评论与利益风险的评估
2005综述表W167B的参考文献与推荐意见一共20篇。
2005年按压深度指南推荐意见，对正常身材的成人，做CPR时应下压胸骨1.5-2英寸，即4-5cm，身材较小者深度足够，身材较大者深度还需增加。
7.科学共识与治疗推荐意见
（1）个人总结科学共识
治疗推荐意见需要大会提出，该综述表作者只列举出科学共识，列举如下：
a.心脏骤停动物模型显示，冠脉与颈静脉血流与胸外按压的力度与深度成正比
b.动物试验未能显示5cm对4cm按压深度可改善血流。
c.人类研究显示，自主性恢复至少需要15毫米汞柱的冠脉灌注压。
d.增加血流压力、流量与增加按压深度的关系在人类研究中得到复制。
e.动物、人类研究，增加按压的深度可改善除颤成功率、自主性恢复率、入院存活率以及出院存活率。
获得上述个人总结的共识，采用文献共15篇。
（2）CT的研究
一项成人胸部解剖的CT研究显示，女性25%的平均胸廓前后径为5.9cm，男性为6.3cm。
心脏骤停模型显示，用前后径的25%的按压深度，所有动物均能恢复自主心率；用前后径的17.5%的按压深度，所有动物均不能被复苏，而这就是现在推荐的按压深度。
因此根据上述CT研究，本人观点认为用比例判断按压深度最佳，即成人按压深度为胸廓前后径的四分之一，儿科的新生儿按压深度为胸廓的三分之一。
虽然在临床上该法的度量存有一定的困难，但理论上讲是最为合适的。
另外，有两项人类的研究均提示CPR使用6个cm的按压深度更有效。
（3）现状的研究
a.许多人体模型研究表示，救护者按压胸部达到5个cm的深度是可能的。
b.人体模型与人类CPR研究两者均显示，很大比例的救护者按压深度常不到推荐的深度。
c.两项人体模型做人类CPR操作显示，连续胸外按压不为通气暂停，导致较快的疲劳与按压深度的下降。
d.最大按压深度下降发生在最初2分钟的CPR，强调每2分钟或小于2分钟需要替换胸外按压的角色，即2分钟左右更换按压人员。
e.一项研究表明木板改善按压深度，另有文献表明木板对改善按压深度无效。
f.利用器械指导按压速度和深度可改善操作的质量。
g.许多人类CPR研究显示，给救护者反馈按压深度与按压速度可改善CPR操作与预后。
国外文献显示，有的自动除颤器可提供按压速度与深度的反馈，根据反馈可纠正按压的质量，提高存活率。
h.一项重要的调度员电话CPR指令，嘱咐救护者尽量用力下压导致提高按压的深度，与确实下压2英寸相比,即两个口令一为尽力用力下压，一为确实下压2英寸，对现场急救员来说，前一口令常能使急救人员达到按压深度。
（4）结论
最新人类研究结果与近十年来动物研究结果是一致的，支持适当的按压深度对心脏骤停良好预后起到重要作用。
少数研究支持，6cm的按压深度可改善自主性恢复，但需要权衡可能增加救护者的疲劳。
同时，使用6cm按压深度的可行性尚不知道，特别是目前救护者常不能达到5cm深度的情况下。
上述证据支持5cm的按压深度，取消现行的4-5cm的范围。
对救护者的教材需要小心的研究，以确保这种教材转变为理想的结果。
一个字、一句话的变化具有重要的作用。
鉴于6cm的按压深度可行性尚不十分清楚，且现在按压普遍达不到5cm，因此就先采用5cm的按压深度。
四、胸外按压深度的研究与国际共识
（一）2010心肺复苏主要文件
2010心肺复苏的主要文件包括：
2010心肺复苏与心血管急救科学治疗推荐意见的国际共识；2010美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南；2010欧洲复苏指南。
其中，2010美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南是美国根据共识制定的。
2010欧洲复苏指南，由欧洲复苏学会创办，一般网上检索不到，北京大学图书馆它可检索。
（二）胸外按压深度
1．国际共识
胸外按压深度BLS—006A/B来自于综述表，综述表的阅读较困难，我们先提出以下疑问：
心脏骤停的成人与儿童、院外与院内，某一种新的按压深度与标准深度相比，能改善预后吗？
3项4级成人人体研究发现，经测定成人复苏间期的按压深度常小于4cm。
尚无人直接比较4-5cm按压深度与其他按压深度的研究。
1项4级病例报告，2项成人回顾性的对照研究，1项5级的研究均提示用5cm或以上的深度可改善除颤成功率与自主性的恢复率。
这些发现得到了三项猪研究的支持，更深的按压深度，可提高存活率。
另外一项成人人体研究显示，提高胸外按压的力度，收缩压成线性的增加。
但一项猪的研究5级研究报告表明，按压深度自4cm增加到5cm，未改善心肌血流，尽管冠脉灌注压自7毫米汞柱提高到14毫米汞柱，但心肌血流并没有改善。
获得上述国际共识，一共采用了9篇文献。
2．推荐意见
共识的推荐意见如下：
对成人心脏骤停病人至少下压5cm合理，尚无推荐某一胸外按压的上限深度。
美国心脏学会指南对于胸外按压的描述如下：
正确的胸外按压有几项基本技术，成人胸骨下压幅度至少5cm，Ⅱa类C级。
其中Ⅱa类表示利益大于风险，C级是共识。
欧洲指南对深度的叙述如下：
由于害怕有害、疲劳及肌肉力量有限，急救者经常是按压胸部达不到推荐深度。
有证据表明，按压深度5cm和以上，比4cm或以下有较高的自主性发生率。
尚无直接的证据，胸外按压损伤与深度有关。
在研究中无深度上限。
然而，因推荐对身材高大的成人不要超过6cm。
综上一开始的关于胸外按压的入选文献一共是34篇，支持文献19篇，科学共识的综述表内引用文献15篇，国际科学共识内引用9篇，美国心率复苏指南引用3篇，欧洲引用2篇。
因此得出结论：
指南都是从问题里面来的。
五、2010美国心脏学会指南各章的主要内容
第一章概述，主要讲述2005年以来的进展。
第二章证据评估与厉害冲突的问题。
推荐意见等级在第二章中是一个重要内容。
Ⅰ代表利益远远大于风险；Ⅱa代表利益大于风险；Ⅱb代表利益大于或等于风险；Ⅲ代表利益小于风险，即风险比利益大。
A、B、C分别表示多人群分析（meta分析）、单人群分析以及共识病例规范。
具体分类详见表6。
由于Ⅰ类效果肯定，利益远远大于风险，可推荐；Ⅱa类合理，可能有效、有用或有益，要用类似于此种的语气来书写推荐意见；Ⅱb类因为风险大于或等于利益，有效性尚不知，因此结果不能肯定但可以考虑；Ⅲ类有害不应使用。
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一、2010指南的三个明确和三个扩充
2010指南的三个明确是指：
第一，明确识别标准。
群众识别心脏受体内标准是无反应、无呼吸、无正常呼吸。
对于医务人员则需要加上10秒钟内无脉搏，一共是四点，是确定胸外按压的指标。
第二，明确按压和通气的操作。
它规定未培训的急救者，只用手按压实行CPR。
培训过的急救员，要按压加上通气；医务人员要求按压加上通气，这个原则在过去的指南里面规定的很明确。
如果没有经过培训，就用手按压CPR，因为经过大量研究证明，只用手按压效果也是很好的。
第三，明确主次的治疗效果。
这一点应该是比过去的指南要明确得多，室颤性心脏骤停影响存活率的相关要素就是CPR和除颤。
使用药物和恢复自主心率相关，和存活率没有关系。
除了室颤性心脏骤停以外，别的都可以说自行性心脏骤停，那么按压和通气都是主要的。
失血性心脏骤停，譬如宫外孕，失血性休克引起心脏骤停，主要是CPR加上输液、输血的病因治疗，所以指南对主要治疗和次要治疗讲的很明确。
2010指南的三个明确中不包括（）
A.明确主次治疗效果
B.明确按压和通气操作
C.明确连续除颤
D.明确主次的治疗效果
正确答案：
C
解析：
2010指南的三个明确是指：
第一，明确识别标准。
第二，明确按压和通气操作；第三，明确主次的治疗效果。
所以答案选C。
2010心肺复苏指南在三个方面做了很大量的扩充：
第一，复苏后治疗。
原来复苏和治疗在高级心肺复苏里面是一段，现在已扩充为一章，即第九章心脏骤停后治疗。
第二，特殊情况的骤停。
特殊情况的骤停过去只有十种，现在扩展为十五种。
第三，现场急救（FirstAid）。
这个篇幅也增加了很多。
二、2010指南的概述
2010年指南第一章概述主要讲两个问题，2005年以来的进展和2010年指南的亮点。
本节课我们主要讲第一个问题，2005年以来主要有哪些进展。
（一）2005年指南的核心
2005年指南的核心是增加按压时间。
原来按照2000年的心肺复苏，应该执行15：
2-3次除颤的治疗方法，原来按压的时间只占整个心肺复苏24%-57%；后来把15：
2改成30：
2，把3次除颤改为1次除颤。
2005年指南里面有四句很重要的话：
1、重压快压2、减少中断3、完全反弹4、避免过度通气
还有一句每两分钟更换按压者，实际上是五句话。
2010年指南中就强调这五句话，改为高质量CPR。
对于如何减少中断，在2005年指南指出，除颤是10秒钟，插管15秒钟，查心律与换人是5秒钟，而2010年指南中除颤没有时间，即没有除颤，提出插管10秒钟，测心率和换人没有讲时间，但是要更少时间，这就是减少中断，需要特别强调的内容。
2005年指南里面特别重要的两句话：
高质量的心肺复苏，取决于高质量的基础心肺复苏。
高质量的高级心肺复苏取决于高质量的基础心肺复苏。
基础心肺复苏没有做好，高级心肺复苏就根本没有希望。
另外，需要把CPR操作与完整的高级心肺复苏技术结合到连续的按压和通气的程序中去，这就是说整体概念。
要把心肺复苏连接成整体，不要中断。
2005年指南的核心是增加按压时间，原来按照2000年的心肺复苏，应该执行15：
2-3次除颤的治疗方法，原来按压的时间只占整个心肺复苏24%-57%；后来把15：
2改成30：
2，把3次除颤改为1次除颤，
三、2005年指南的进展要点
（一）2005年指南的进展要点
2005年指南的进展要点有七个方面。
第一，EMS即院前急救系统；第二，旁观者复苏资料；第三，CPR的质量；第四，院内复苏登记处；第五，不强调器械和药物；第六，强调复苏后治疗的重要性；第七，教育与实施。
关于EMS体系与CPR的质量，指南原文指出，急救医疗体系EMS与医务工作者必须识别和加强生命链中的薄弱环节。
在美国，大量的证据表明心脏骤停的发病率与存活率存在着巨大的地区差异。
参考文献（5，14）说明了这个存在着地区的差别。
这种证据表明在许多社区精确地识别每一例心脏骤停患者并评估其预后的重要性，并且在许多社区有给其提供更多的提高生存率的机会的重要性。
复苏成功率在3%至16.3%。
说明3%的这些社区很有提高的可能性。
最近数个研究证实，院外心脏骤停者尤其是那些具有可除颤心率的患者的存活率得到了提高，这也证实强调足够的按压速率与深度，保证每一次按压后胸廓都能完全反弹，尽可能减少按压中断以及避免过度通气的重要性。
参考文献（15-22）可以证实这个结论，在实践中确实提高了复苏的存活率。
（二）相关参考文献
1、院外心脏骤停发生率与结果的地区性差异
第五篇参考文献题目是院外心脏骤停发生率与结果的地区性差异，涉及北美10个地区，美国8个，加拿大2个，一共2.14亿人口。
这个研究从2006年5月1号到2007年4月30号，总心脏骤停20520例，想复苏的有11898例，占58%。
室颤和室速的占22.9%，大概是这个11898例当中有2729例，出院的存活率为4.6%，20520例当中有出院存活的占954例。
全区EMS急救心心脏骤停发生率的中位数为52.1%。
这些就是2005年到2010年之间大样本研究来观察各个地区复苏存活率的差异。
2、接诊医院特点与OOHCA存活率的相关性。
第14篇参考文献是接诊医院特点与OOHCA（院外心脏骤停），这个研究从2005年12月1号到2007年7月1号，美国八个地区，加拿大两个地区，院外心脏骤停病人总人数是4081例，入住254所医院，出院存活率为32%，其中68%的病人住入有心导管的116所医院占46%。
每一年这个医院收治大于40例的心脏骤停的病人，与医院每一年收入小于40例的病人，相比出院的存活率为37%：
30%，就是说这个医院收住心肺复苏大于40例时出院存活率37%，小于40例的这个医院出院的存活率30%。
有心导管的相比无心导管的，出院存活率为34%：
27%。
通过该研究提示心肺复苏以后现代恢复自主心率，有心导管介入，能提高存活率。
3、院外室颤性骤停期间采用心肺复苏，存活率意味着指南的改变
该研究主要是讲新指南的复苏效果，院外室颤性骤停期间采用心肺复苏，存活率意味着指南的改变。
新的方法指检查心率以后马上除颤，有室颤马上除颤，除颤完了接着就CPR，这是一个新方法。
老方法是除颤，再查心率。
两个方法效果之间的比较。
2005年1月1号到2006年1月31号，这个期间所做的病例数是用新方法，存活率46%。
2002年1月1号到2004年12月31号之间使用旧方法，存活率33%，374例里面复苏成功的122例。
这篇文章提出现在都用新的方法，检查心率，如果是室颤，立即除颤，除颤完了以后再CPR两分钟。
4、EMS对OOHCA减少心肺复苏中断
减少复苏中断，对两个首都城市的886例出院的存活率进行分析，MICR是减少中断心肺复苏的培训以后，一般组存活的5.4%，668例里面有36例存活，培训前的存活率是1.8%，218例里面只有4例成功。
有目击者室颤这一组的培训以后的存活率17.6%，131例里面有23例存活，培训以前存活率是4.7%。
分析遵照MICR就是遵照减少中断的这个心脏复苏的方案，2460例一般的接受减少中断方案的存活率9.1%，661例里面有60例存活。
不接受减少中断方案的存活率在一般组存活率为3.1%，有目击者室颤组的存活率为28.4%，不接受方案的这一组存活率11.9%，387例里面只有47例存活。
说明减少中断确实能提高存活率。
因此，心肺复苏一定要减少中断。
5、2005年指南对院外心脏骤停存活率的影响
2009年发表的对存活率的影响。
旧指南，存活率是6.1%，一共是660例。
新指南存活率是9.4%，病例数是1021例。
目击者室颤的存活率24%。
新指南增加了按压时间。
6、利用新指南提高院外心脏骤停的存活率
第21篇参考文献研究关于利用新指南提高院外心脏骤停的存活率，研究结果说明新指南能够提高院外心脏骤停的存活率。
通过上述研究证明，实施应用新的复苏指南，可以提高心脏骤停患者的存活率。
然而需要一种加快实施新指南的方法（这个过程可能需花费18个月到4年的时间）。
实施新指南的障碍包括培训教材的时间（如需要编写新的训练培训资料以及更新教员和救援者的急救者知识）、科学技术学更新（如AEDs的重新编程）及制定新政策[联盟代理处和政府官员，院外急救指导（Medicaldirection）和参与调查研究人员。
7、民众急救者CPR效果的资料
过去5年，不断努力简化CPR推荐意见和强调高质量CPR的根本重要性。
4项由亚洲复苏理事会（ILCOR最新成员）的成员国调查者的大量观察性的研究（27,28-30）以及2项其它的研究提供重要的信息（31,32），关于旁观者CPR对院外心脏骤停生存率起到正面影响的重要信息。
对大部分院外心脏骤停的成人患者来讲，目击者仅实施胸外按压的CPR（Hands-OnlyCPR）获得的效果与那些传统CPR（按压结合人工呼吸）的效果相似（28-32）。
然而，对儿童来讲，传统CPR更具有优势（27）。
8、CPR旁观者
CPR旁观者的资料是日本3篇，新加坡1篇，瑞典1篇，挪威1篇，可以看出在2005年-2010年之间世界在CPR旁观者的研究中做了大量的工作，特别是日本。
日本做的一个观察，即旁观者对院外CA儿童传统与只按压CPR：
前瞻性、全国性、人口基础的队列研究。
这个研究规模很大，前瞻性、全国性以人口为基础的队列研究都有。
时间是2005年1月1号到2007年12月31号整整两年的时间，入选的标准是17岁以下的儿童5170例，平均标准是院外心脏骤停一个月以后，一、二类神经功能的存活率。
研究表明，对于儿童来说，非心脏病因的还是要常规CPR不能只用按压。
心脏组，抢救组对无旁组，存活率是5.9%比4.1%。
常规CPR对只按压的CPR存活率9.9%，比8.9%，常规组等于只按压组。
对心脏性骤停来说，单纯按压中相比充气加按压效果是一样的。
结论，抢救组优于无旁组，旁观组抢救的优
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