常见耐药菌的管理与抗菌药物合理应用策略.pptx

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常见耐药菌的管理与抗菌药物合理应用策略南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院孙树梅孙树梅超级细菌蔓延英医院超级细菌蔓延英医院数百婴儿病房内感染数百婴儿病房内感染据英国泰晤士报2005年2月25日报道，英国每年有10万人在医院接受治疗时被感染MRSA病菌。

如今，随着婴儿感染MRSA细菌病例的增加，英国卫生部投入了14万英镑（约合22.6万美元）着手开展对这一问题的调查。

根据统计的资料显示，在过去的5年中英国死于MRSA的人数增加了一倍，从487人增加到955人。

不过专家们推测，死于这种细菌的实际人数要比记录中多得多。

2008年各医院泛耐药株数年各医院泛耐药株数医院铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌总株数（）总株数（）华山医院18/7932.321/5653.7瑞金医院8/3952.046/34013.5协和医院9/3952.3165/51532.0同济医院12/4772.535/25113.9浙医一附院18/5523.344/6446.8广州一附院6/3131.90/1350.0重医一附院4/1712.32/1671.2北京医院9/4502.017/13113.0儿科医院0/1520.00/1070.0儿童医院0/1510.00/920.0甘肃0/920.03/605.0新疆0/930.00/510.0合计84/40342.1333/305810.92007129/39883.276/27182.8借问瘟君欲何往纸船明烛照天烧关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知o重视和加强多重耐药菌的医院感染管理o建立和完善对多重耐药菌的监测o预防和控制多重耐药菌的传播o加强抗菌药物的合理应用o加强对医务人员的教育和培训o加强对医疗机构的监管卫生部办公厅卫办医发【2008】130号，2008-06-27医疗机构的责任医疗机构的责任多重耐药菌将长期持续存在，医疗机构需制定多重耐药菌将长期持续存在，医疗机构需制定针对多重耐药菌的针对多重耐药菌的综合性综合性预防、控制、干预及管预防、控制、干预及管理措施。

理措施。

管理要点管理要点:

o发现是实施管理的前提和基础o信息是管理链条上的重要环节o隔离是防止感染扩散的屏障o消毒是杀灭病原菌的有效方法o合理应用抗菌药物是管理的关键o保护高危人群是医疗安全的根本o培训与教育是发挥工作人员积极性的重要举措基本措施之一基本措施之一发现多重耐药菌是实施管理的前提和基础发现多重耐药菌的意义发现多重耐药菌的意义发现的意义在于有针对性地管理感染源，便于采取综合性措施，预防并遏制感染的扩散，保护高危人群免遭被感染的可能。

谁负有谁负有“发现发现”多重耐药菌的责任？

多重耐药菌的责任？

o临床各科室的各级医师与护理人员o从事微生物检验的专业人员o从事医院感染管理的专职人员“发现发现”从送检标本开始从送检标本开始-医师的角色医师的角色o提升送检率：

明确什么病人该送标本，什么时候该送什么标本，降低漏送率，要充分体现医师的诊断责任。

o抓住标本质量关:

标本从采集直至送检的全过程，标本从采集直至送检的全过程，务必一丝不拘地执行无菌技术务必一丝不拘地执行无菌技术。

o掌握阅读细菌检查结果的技能，识别定植或污染“发现发现”从送检标本开始从送检标本开始-微生物检验人员职责微生物检验人员职责o建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术，努力提高检出率o建立规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时、有序报告试验结果o适时、主动传播相关信息，参加临床病原学诊断及抗感染治疗活动基本措施之二基本措施之二信息是管理链条上的重要环节感染及定植信息的采集感染及定植信息的采集o根据“多重耐药菌”的定义，规定报告与进入信息系统的细则o多重耐药菌感染/定植者的信息，随其转移（转院、转科）而转移重危患者多重耐药菌重危患者多重耐药菌感染及定植的发现感染及定植的发现o对重症患者与高危患者，或者是将收入ICU或抢救室者，特别是自其他医疗机构转入者，要注意：

有无感染表现及发生感染的高危因素，有无应用抗菌药物治疗史（特别是抗感染治疗失败史），有无与多重耐药菌感染者的接触机会，如有，应尽早采取适当标本做病原学检查。

如有，应尽早采取适当标本做病原学检查。

建立监测系统建立监测系统-医院感染管理的专职人员医院感染管理的专职人员o完善本单位的监测工作。

o对多重耐药菌实施目标性监测，做到：

n及早发现感染者与定植者，n并掌握其耐药模式及流行特点，n依据上述监测结果提供的信息，针对性地指导多重耐药菌感染的全面、有效控制及管理，其中包括对他们的治疗与隔离等。

信息反馈的主要信息反馈的主要内容内容o多重耐药菌的特征及变化趋势；o感染者与定植者的发现率，科室分布、病种与病人分布及变化趋势，有无聚集性发病或暴发的征兆；o采取干预措施后的周期性效果评估等。

基本措施之三基本措施之三o隔离是防止感染扩散的屏障隔离的屏障效应隔离的屏障效应o宜首选隔离在单人间，或可住多人的隔离单位（仅收治同一菌感染者），优先安排易传播病菌者（如呼吸道带菌者）入住o如暂时无法实施单间隔离，应咨询感染管理部门，共同评估其传播危险度，先给予床边隔离，医护人员要采取较全面的防护措施，努力阻止病原体传播。

隔离的屏障效应隔离的屏障效应o对已明确对环境造成污染者，合理消毒亦应视对已明确对环境造成污染者，合理消毒亦应视为维护隔离的屏障效应的措施之一。

为维护隔离的屏障效应的措施之一。

o不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者，与不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者，与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者，安置在同一房间居住和接免疫功能抑制患者，安置在同一房间居住和接受治疗。

受治疗。

隔离的屏障效应隔离的屏障效应o隔离区在病区内的定位定位，要有利于产生隔离的要有利于产生隔离的屏障效应屏障效应o隔离区务必有明显的警示标志o隔离持续时间视具体情况决定，要关注间断性排菌的可能性标准预防的标准预防的隔离屏障效应隔离屏障效应o遵循标准预防标准预防的原则。

n遵循标准预防标准预防的原则，最需要强调的是：

每一位在诊疗及护理需接触MDR感染者与定植者的医护人员，无论时间长短，无论是白班还是夜班，任何时候都要执行手卫生细则，对防止MDR细菌传播具有积极作用。

o对探病者与陪伴人，亦按对员工的要求执行隔离原则与方法。

隔离的屏障效应隔离的屏障效应o工作人员中的定植者，如MRSA或VRE携带者，不宜参加直接接触病人的手术。

基本措施之四基本措施之四消毒是杀灭病原菌的有效方法消毒消毒o对感染者与定植者的血液、体液、排出物、分泌物等，以及可能被它们污染的物体表面（监护仪、床单位、各类水电开关、门把手等）与场所（卫生间及其设施），常规实施随时消毒随时消毒的条件与规范的操作步骤。

o多重耐药菌感染者与定植者离开隔离区后应常规进行终结消毒。

终结消毒。

基本措施之五基本措施之五合理应用抗菌药物是管理的关键抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用o认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知的要求，严格执行：

n抗菌药物临床应用的基本原则；n正确、合理实施抗菌药物给药方案；n加强抗菌药物临床合理应用的管理；n减少或延缓多重耐药菌的产生。

抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用严格按抗菌药物临床应用指导原则及配套文件执行，要抓以下四点。

一、加强围术期抗菌药物预防应用的管理；二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理；三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理；四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管。

抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则o抗菌药物治疗性应用的基本原则o抗菌药物预防性应用的基本原则o抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物治疗性应用抗菌药物治疗性应用的基本原则的基本原则o诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物o尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物o按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药o抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定合理用药的四条标准合理用药的四条标准（WHO，2001）o费用合理费用合理o用药方案能产生最佳的临床疗效用药方案能产生最佳的临床疗效o尽可能减少或避免不良反应尽可能减少或避免不良反应o把耐药性形成的可能性降到最低把耐药性形成的可能性降到最低怎样界定应用怎样界定应用“合理合理”？

1.用药要有适应证有适应证（细菌细菌性性/真菌性感染真菌性感染）；2.选药选药有病原学依据；有病原学依据；3.经验性治疗经验性治疗要遵循相关指南，并参照局域微生物流行特点和药敏要遵循相关指南，并参照局域微生物流行特点和药敏现况，结合感染者的临床表现与相关因素，以及使用者本人的经现况，结合感染者的临床表现与相关因素，以及使用者本人的经验等个体化地去执行；验等个体化地去执行；4.用药方案要充分注意用药方案要充分注意药代学与临床药学药代学与临床药学的特点；的特点；（待续）（待续）5.充分充分考虑到病人考虑到病人生理、病理特点、免疫水平与整体健康状况；生理、病理特点、免疫水平与整体健康状况；6.尽量避免尽量避免/减少不良反应；减少不良反应；7.预防性用药的目的明确预防性用药的目的明确8.治疗过程中变更方案治疗过程中变更方案要要有根据，取得疗效有根据，取得疗效要要有评价，治疗失败有评价，治疗失败要要寻寻找与分析原因。

找与分析原因。

怎样界定抗菌药物的滥用？

怎样界定抗菌药物的滥用？

o无防治适应证无防治适应证而用药视为滥用而用药视为滥用o在某医疗机构或某一病区内，在某医疗机构或某一病区内，长期集中应用一长期集中应用一两种抗菌药物两种抗菌药物视为滥用视为滥用o无适当理由无适当理由频繁更换抗菌药物频繁更换抗菌药物视为滥用视为滥用o感染早已充分控制或痊愈，却继续应用抗菌药感染早已充分控制或痊愈，却继续应用抗菌药物视为滥用物视为滥用建立若干建立若干推动合理用药的推动合理用药的制度制度1.定期向医师提供相关细菌的药敏结果，或建立药敏信息查询系统。

并分析当前耐药趋势，为选药提供建议。

2.定期分析处方与医嘱，既肯定符合合理的部分，又要指出不合理用药的表现，并分析原因和日后改进的方向与办法。

3.建立合理应用抗菌药物信息的电子查询系统。

不同的感染场所不同，感染病原可不同不同的感染场所不同，感染病原可不同不同年龄不同基础病，感染病原可不同不同年龄不同基础病，感染病原可不同不同的时期不同处置，感染病原可不同不同的时期不同处置，感染病原可不同不同抗生素用药病史，感染病原可不同不同抗生素用药病史，感染病原可不同合理应用抗菌药物的四要素合理应用抗菌药物的四要素地点地点人物人物时间时间背景背景选择抗菌素时需要考虑的因素：

药物药物:

宿主宿主:

微生物微生物:

药物药物:

n药物抗菌谱n药敏试验结果n药代动力学因素（药效学）：

药物到达感染部位，浓度MIC。

n给药途径与方法n不良反应宿主宿主:

n宿主年龄病理生理状态宿主防御机能的状态。

n局部因素：

感染部位有无局部脓肿n药物过敏微生物微生物:

n了解微生物特点n正确利用药敏试验结果药物因素药物因素根据抗菌药物的抗菌谱及特点根据抗菌药物的抗菌谱及特点选用药物选用药物杜绝适应症不合理杜绝适应症不合理图图1手术组有适应证病历各种不合理用药构成比手术组有适应证病历各种不合理用药构成比非手术组有用药适应证病人各种不合理用药构成比非手术组有用药适应证病人各种不合理用药构成比最常见错误：

最常见错误：

三代头孢及含酶抑制剂的不合理使用:

o三代头孢用于上呼吸道感染:

化脓性扁桃体炎等o三代头孢用于I类手术预防用药抗铜绿假单胞菌药物应用于门诊o哌拉西林-舒巴坦用于一般上呼吸道感染的治疗有厌氧菌活性的抗菌药物联用等.患者患者男男50岁岁右甲状腺次全切术（右甲状腺腺癌）右甲状腺次全切术（右甲状腺腺癌）手术时间：

手术时间：

2009年年6月月2日日9：

1510：

15用药情况：

用药情况：

6月月2日日9：

006月月5日日9：

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