第一单元 常见症状与体3.docx
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第一单元常见症状与体3
第一单元常见症状与体征（四）
是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛较强，程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。
共用题干（协和习题161～162题）
男，35岁，腹痛一天，初位于脐周后转移至右下腹，现腹痛加剧，呈持续性查体：
右下腹压痛，伴肌紧张及反跳痛
协和习题161．该患者腹痛的发生属于
A牵涉痛
B反射性腹痛
C躯体性腹痛
D中枢性腹痛
E内脏性腹痛
161．答案：
C
协和习题162．该患者腹痛特点提示其病理基础是
A病变局限于阑尾本身，
B病变波及腹膜脏层
c病变波及腹膜壁层
D泛发性腹膜炎
E阑尾内粪石
l62．答案：
C
三、临床表现
1．腹痛部位
一般腹痛部位多为病变所在。
如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部。
胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹。
急性阑尾炎痛在右下腹麦氏点。
小肠疾病疼痛多在脐部或脐周。
膀胱炎、盆腔炎症及异位妊娠破裂疼痛在下腹部。
弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。
2．腹痛性质和程度
突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔。
中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胰腺炎。
胆石症或泌尿结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安。
阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。
持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。
隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。
胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。
3．诱发因素
胆囊炎或胆石症发作前常有进滑腻食物。
而急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。
部分机械性肠梗阻与腹部手术史有关。
腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
4．发作时间与体位的关系
餐后痛可能是胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；
饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于十二指肠溃疡；
子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。
某些体位可使腹痛加剧或减轻，从中可获得诊断的线索。
例如：
左侧卧位可使胃粘膜脱垂病人的疼痛减轻，
膝胸或俯卧位可使十二指肠壅滞症的腹痛及呕吐等症状缓解，
胰体癌者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻，
反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。
协和习题65．上体前屈时腹痛明显，直立位时减轻．提示何种疾病
A十二指肠淤滞症
B胰体癌
C反流性食管炎
D胃粘膜脱垂
E胃溃疡
65．答案：
C
协和习题62．左侧卧位可使腹痛减轻提示何种疾病
A十二指肠淤滞症
B胰体癌
C反流性食管炎
D胃粘膜脱垂
E胃溃疡
62．答案：
D
5．伴随症状
腹痛伴有发热寒战者：
见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿；
腹痛伴黄疸者可能与胆系或胰腺疾病有关。
急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。
腹痛伴休克，有贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）；
无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。
伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；
伴反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；
伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤：
伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系结石）所致。
6．几种常见腹痛疾病的诊断要点详见下表：
第二十五节 腹泻
【考纲要求】腹泻的常见原因、发生机制、临床表现、临床意义。
【考点纵览】掌握急、慢性腹泻的常见病因。
腹泻的病程、腹泻的次数、粪便性质、腹泻与腹痛的关系、伴随症状对鉴别诊断意义重大
一、常见原因
定义：
腹泻是指排便次数增加、粪便稀薄、带有粘液、脓血或未消化的食物。
腹泻可分为急性与慢性腹泻两种，腹泻超过两个月者属慢性腹泻
协和习题68．腹泻至少超过多长时间称为慢性腹泻
A5个月
B4个月
C3个月
D2个月
E1个月
答案：
D
病因包括：
1．急性腹泻
（1）肠道疾病：
包括病毒、细菌、真菌、原虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、Crohn病或溃疡结肠炎急性发作等。
（2）全身性感染：
如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病。
（3）急性中毒：
服食毒蕈、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷等引起的腹泻。
（4）其他：
如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物：
利血平及新斯的明等
2．慢性腹泻
（1）消化系统疾病
胃部疾病：
慢性萎缩性胃炎、胃萎缩及胃大部切除后胃酸缺乏。
肠道感染：
如肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴性肠病、钩虫病、绦虫病等。
肠道非感染病变：
Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征。
肠道肿瘤：
结肠癌、结肠其他恶性肿瘤、小肠淋巴瘤。
胰腺疾病：
慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除。
肝胆疾病：
肝硬化、胆汁淤滞性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症。
（2）全身性疾病
内分泌及代谢障碍疾病：
如甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退症、类癌综合征等。
药物副作用：
如利血平、甲状腺素、洋地黄类等。
神经功能紊乱：
如肠易激综合征、神经功能性腹泻。
其他：
系统性红斑狼疮、尿毒症、硬皮病、糖尿病、放射性肠炎等。
二、发生机制
1．分泌性腹泻
由胃粘膜分泌过多的液体而引起。
霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。
产毒素的大肠杆菌感染、促胃液素瘤所致的腹泻。
2．渗透性腹泻
是肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗，或因服盐类泻药或甘露醇等。
3．渗出性腹泻
是因粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液、脓血渗出，见于各种炎症。
4．吸收不良性腹泻
由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除，吸收不良综合征等。
5．动力性腹泻
肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻，如肠炎、胃肠功能紊乱及甲状腺功能亢进症等。
三、临床表现
1．起病及病程
急性腹泻起病多骤然，病程较短，多为感染或食物中毒所致。
慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱。
2．腹泻次数及粪便性质
急性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，粪便量多而稀薄。
如为细菌感染，则初为水样，后为粘液血便或脓血便。
肠阿米巴病的粪便呈暗红色（或果酱样）。
慢性腹泻，多数每天排便数次，可为稀便，亦可带粘液、脓血，见于慢性细菌性或肠阿米巴性病，但亦可见于炎症性肠病及结肠、直肠癌。
粪便中带大量粘液而无病理成分者常见于肠易激综合征。
3．腹泻与腹痛的关系
急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻明显。
小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不显；
结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解或减轻。
分泌性腹泻往往无明显腹痛。
4．伴随症状
（1）伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、Crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等；
（2）伴里急后重者见于结肠病变为主者，如急性痢疾、直肠癌等；
（3）伴明显消瘦者多见于小肠病变为主者，如胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征；
（4）伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜等；
（5）伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿；
（6）伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等；
（7）伴关节痛或肿胀者见于Crohn病、溃疡性结肠炎、红斑狼疮、肠结核等。
第二十六节 呕血
【考纲要求】呕血的常见出血病因及部位、不同出血量的病理生理改变与临床表现、伴随症状、体征及临床意义、食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张出血的区别、出血量与活动性判断。
【考点纵览】呕血的常见病因，其中以消化疾病最常见，其次是血液病。
上消化道短时间内出血达250～300ml，可引起呕血，出血量达全身血量的30%～50%，可引起急性周围循环衰竭。
根据病史、伴随症状、体征、辅助检查对呕血原因进行分析；食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张的区别，出血量与活动性判断。
一、常见出血病因及部位
定义：
呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。
呕血的常见病因为：
1．食管疾病:
食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌及食管外伤等。
2．胃及十二指肠疾病
胃及十二指肠溃疡（最常见），非甾体类消炎止痛药和应激所引起的急性胃粘膜病变。
3．肝、胆道疾病
肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝癌、肝脓肿、胆囊胆道结石、胆囊癌等均可引起出血。
大量血液流入十二指肠，可造成呕血。
4．胰腺疾病：
急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。
5．血液疾病:
血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血等。
6．急性传染病：
流行性出血热、暴发型肝炎等。
7．其他：
尿毒症、结节性多动脉炎等。
呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为胃底或食管静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。
2006-_]Z'r*H7K+VGuest188、上消化道出血最常见于:
（B）
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B、消化道溃疡出血
二、不同出血量的病理生理改变与临床表现
出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。
成人消化道出血＞5ml，可出现大使潜血阳性。
出血达50ml～70ml可发生黑便。
上消化道短时间内出血达250ml～300ml，可以引起呕血。
出血量不超过400ml循环血容量的减少可很快被肝脾贮血和组织液所补充，并不引起全身症状。
出血量超过400ml，＜1000ml时，常表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷、心慌、脉搏快等表现。
若出血量达全身血量的30%～50%（1500ml～2500ml）即可出现急性周围循环衰竭，表现为脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。
2006-3-038．成人出现大便隐血阳性时，消化道出血量至少大于
A.10ml
B.9ml
C.8ml
D．6ml
E.5ml
答案：
E
三、伴随症状、体征及临床意义
1．上腹痛
中青年人，慢性反复发作的上腹痛并带有周期性与节律性，多为消化性溃疡。
中老年人，慢性上腹痛，痛无明显规律性并有畏食及消瘦者，应警惕胃癌。
2．肝脾肿大
脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血。
肝明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。
3．黄疸
黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能为肝胆疾病所引起。
黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。
4．皮肤粘膜出血
常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关。
5．其他
近期有服用非甾体类药物史、大面积烧伤史、颅脑手术史、严重外伤史作呕血者，应考虑急性胃粘膜病变。
在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂。
四、食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张出血的区别
1．食管静脉曲张破裂呕血
一般量较大，出血急，多为鲜红色，往往有诱因，如进食质硬性或粗糙的食物，偶因腹压增高而致。
常有慢性肝脏病史或引起门脉高压的疾病史。
查体可见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸等体征。
2．非食管静脉曲张破裂呕血
若出血发生于胃、十二指肠，一般呈咖啡色，量大时可呈暗红色，多与食物混杂。
往往伴有胃、十二指肠相应疾病的表现。
若出血发生于食管贲门，呕血颜色可鲜红，但一般量较小，易止血，无引起门脉高压和肝功损害的相应表现。
第二十七节 便血
【考纲要求】便血的原因、不同出血量的病理生理改变、临床表现、伴随症状及临床意义。
【考点纵览】便血的常见原因，消化道疾病最常见，其次是血液病。
颜色可呈鲜红、暗红或黑色，颜色与出血部位、量多少、速度快慢有关。
注意区别上、下消化道出血。
根据便血的伴随症状进行诊断和鉴别诊断。
一、原因及不同出血量的病理生理改变
1．概念及常见病因
消化道出血、血液由肛门排出称为便血。
便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色（柏油便），少量出血不造成粪便颜色改变，需经隐血试验才能确定者，称为隐血便。
便血的常见原因包括：
（1）上消化道疾病：
视出血量与速度的不同，可表现为便血或黑便。
（2）小肠疾病：
肠结核病、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、Crohn病、小肠肿瘤等。
（3）结直肠疾病
急性细菌性痢疾、肠结核、溃疡性结肠炎、结肠癌、抗菌药物相关性肠炎、痔、肛裂等。
（4）感染出血：
肠伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病等。
（5）全身性疾病
白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病等。
二、 临床表现
上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，故粪便呈黑色，又称柏油便。
；
下消化道出血量多时便血呈鲜红色或暗红色；
血色鲜红不与粪便混合或于排便前后有鲜血滴出或喷射出者提示直肠肛门疾病。
阿米巴性痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便；
急性细菌性痢疾为粘液脓性鲜血便；
急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水血样粪便，并有特殊的腥臭味。
三、伴随症状及临床意义
1．腹痛
（1）下腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，多见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、阿米巴性痢疾等疾病；
（2）若老年人，有高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病史、于腹痛后出现便血，应考虑缺血性肠病的可能；
（3）慢性反复上腹痛、且呈周期性与节律性，出血后痛减轻者，见于消化性溃疡；
（4）上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血；
2．里急后重：
提示为结肠、直肠疾病，见于痢疾、溃疡性结肠炎及直肠癌等。
3．发热：
常见于传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症、流行性出血热、胃癌、结肠癌等。
4．全身出血倾向：
白血病、血小板减少性紫癜或过敏性紫癜、血友病等。
5．皮肤改变：
皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与门脉高压有关。
6．腹部肿块：
应考虑结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病、小肠良恶性肿瘤等。
第二十八节 蜘蛛痣
【考纲要求】蜘蛛痣的常见部位、特点、临床意义。
【考点纵览】掌握蜘蛛痣的常见部位、特点，其常见于急慢性肝炎、肝硬化。
皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，称蜘蛛痣。
一、常见部位及特点
多出现于上腔静脉分布区内，如面、颈、手背、上臂、前臂、前胸及肩部等。
大小不一，直径可由帽针头大到数厘米以上，检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣中心，其辐射状小血管网消退，压力去除后又复出现。
二、临床意义
蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关。
常见于急慢性肝炎、肝硬化。
【真题库】19蜘蛛痣不应出现的部位是
A面部
B肩部
C上胸部
D腹部
E颈部
答案：
D
第二十九节 黄疸
【考纲要求】黄疸的正常胆红素代谢、黄疸分类、黄疸鉴别诊断、实验室及其他检查：
肝功能、免疫学检查、血液学检查等。
【考点纵览】胆红素与黄疸的关系。
掌握胆红素来源、运输、摄取、结合和排泄。
按病因分类，黄疸分为溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先天性非溶血性黄疸。
掌握溶血性黄疸的发生机制和7个特征。
掌握肝细胞性黄疸的发生机制和6个特点。
胆汁淤积性黄疸的发生机制和6个特点。
先天性非溶血性黄疸的发生机制。
结合上述内容黄疸的鉴别诊断要根据病史、症状、体征及实验室检查结果进行综合判断。
概念
黄疸为一种常见的临床表现，是由于血清内胆红素浓度增高（高胆红素血症，）使巩膜、皮肤、粘膜、体液和其他组织被染成黄色的现象。
正常血清总胆红素浓度为1.7～17.1μmol/L，如总胆红素为34μmol/L，临床上即可发现黄疸；如血清总胆红素超过正常范围而肉眼看不出黄疸，则称为隐性黄疸。
一、正常胆红素的代谢
（1）胆红素的来源：
衰老红细胞所释放的血红蛋白为胆红素的主要来源，占80%～85%，10%～15%胆红素来自骨髓中未成熟红细胞的血红蛋白（即无效造血），另1%～5%来自肝的游离血红素及含血红素的蛋白质。
（2）胆红素的运输：
上述胆红素是游离胆红素，又称非结合胆红素。
游离胆红素于血循环中附着于血清蛋白上，形成胆红素-清蛋白复合物，运载到肝。
（3）胆红素的摄取：
在肝窦内，胆红素被肝细胞微突所摄取，并将清蛋白与胆红素分离，胆红素进入肝细胞后，由胞浆载体蛋白Y和Z所携带，并转运到光面内质网内的微粒体部分。
（4）胆红素的结合：
游离胆红素在微粒体内经葡萄糖醛酸转移酶催化，与葡萄糖醛酸基相结合，形成结合胆红素。
（5）胆红素的排泄：
可能经高尔基器运输到毛细胆管微突、细胆管、胆管而排入肠道。
结合胆红素进入肠腔后，由肠道细菌脱氢的作用还原为尿胆原，大部分随粪便排出，称为粪胆原；小部分回肠下段或结肠重吸收，通过门静脉血回到肝，转变为胆红素，或未经转变再随胆汁排入肠内，又有部分从肠道重吸收，形成胆红素的肝肠循环。
有部分从肠道重吸收的胆红素进入体循环，经肾排出，称为尿胆原。
二、黄疸分类
1．溶血性黄疸
（1）病因和发生机制：
凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病，都能发生溶血性黄疸：
①先天性溶血性贫血；②获得性溶血性贫血。
红细胞大量破坏时，生成过量的非结合胆红素，远超过肝细胞摄取、结合和排泄的限度，同时溶血性贫血引起的缺氧、红细胞破坏释出的毒性物质，均可削弱肝细胞的胆红素代谢功能，使非结合胆红素潴留于血中而发生黄疸。
（2）溶血性黄疸的特征：
①巩膜多见轻度黄染，在急性发作时有发热、腰背酸痛，皮肤粘膜往往明显苍白；②皮肤无瘙痒；③有脾大；④有骨髓增生旺盛的表现；⑤血清总胆红素增高，主要为非结合胆红素增高；⑥尿中尿胆原增加而无胆红素，急性发作时有血红蛋白尿，呈酱油色，24小时粪中尿胆原排出量增加；⑦在遗传性球形细胞增多时，红细胞脆性增加，地中海贫血时脆性降低。
2．肝细胞性黄疸
（1）病因和发生机制：
各种肝病肝细胞广泛损害而引起黄疸。
因肝细胞病变，对胆红素摄取、结合和排泄功能发生障碍，以致有相当量的非结合胆红素潴留于血中，同时因结合胆红素不能正常地排入细小胆管，反流入肝淋巴液及血液中，结果发生黄疸。
尿内有胆红素，尿胆原的排泄量视肝细胞损害和肝内淤胆的程度而定。
（2）肝细胞性黄疸的特征：
①皮肤和巩膜呈浅黄至深金黄色，皮肤有时有瘙痒；②血中非结合和结合胆红素均增高；③尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，但在疾病高峰时，因肝内淤胆至尿胆原减少或缺如，同样，粪中尿胆原含量可正常、减少或缺如；④血清转氨酶明显增高；⑤血中肝炎病毒标记物常阳性；⑥肝活组织检查对弥漫性肝病的诊断有重要意义。
3．胆汁淤积性黄疸
（1）病因和发病机制
①肝外阻塞性胆汁淤积：
引起胆总管阻塞的有胆石症、胆道蛔虫、胆管炎、胰头癌等。
阻塞上端的胆管内压力不断增高，胆管逐渐扩大，最后使肝内胆管因胆汁淤积而破裂，胆汁直接或由淋巴液反流入体循环，结果使血中结合胆红素增高；
②肝内阻塞性胆汁淤积：
包括肝内泥沙样结石、原发性肝癌侵犯肝内胆管或形成癌栓等；③肝内胆汁淤积：
见于病毒性肝炎、药物性黄疸、原发性胆汁硬化等
（2）胆汁淤积性黄疸的特征：
①肤色暗黄，黄绿或绿褐色；②皮肤瘙痒显著，常发生于黄疸出现前；③血中胆红素增高，以结合胆红素为主，胆红素定性试验呈直接反应；④尿胆红素阳性，但尿胆原减少或缺如；⑤粪中尿胆原减少或缺如，粪便显浅灰色或陶土色；⑥血清总胆固醇、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶增高、脂蛋白-X阳性。
4．先天性非溶血性黄疸
系指肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄发生障碍，由先天性酶缺陷所致。
真题．完全性阻塞性黄疸时，正确的是
A．尿胆原（-），尿胆红素（-）
B．尿胆原（＋），尿胆红素（-）
C．尿胆原（-），尿胆红素（＋）
D．尿胆原（＋），尿胆红素（＋）
E．粪胆素（＋）
答案：
C
解析：
阻塞性黄疸时血结合胆红素升高，尿胆红素试验（+），尿胆原（-）。
第三十节 腹水
【考纲要求】腹水的常见原因、发生机制、诊断方法与步骤、常见疾病的鉴别诊断。
【考点纵览】掌握腹水的常见病因。
腹水的最常见病因为肝硬化，腹水量超过1000ml可发现移动性浊音。
掌握腹水的检查方法与步骤。
注意腹水应与其他原因所致腹部膨隆鉴别。
要依据病史、伴随症状、体征、超声及实验室检查对引起腹水的常见疾病进行鉴别诊断。
一、常见原因与发生机制
1．腹水的概念及常见病因
正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，腹腔内积聚过量液体即称为腹水。
腹水一般达1000～1500ml才能经腹部检查发现移动性浊音。
它的病因包括：
（1）心血管系统疾病：
如充血性心衰、心包炎、肝静脉以上的下腔静脉梗阻等。
（2）肝脏及门脉系统疾病：
如各种肝硬化、肝癌、门静脉炎和门脉血栓形成等。
肝脏病是引起腹水最常见的病因。
（3）肾脏疾病：
如肾小球肾炎、肾小管病变、肾癌等。
（4）腹膜疾病：
如各种腹膜炎、腹膜恶性肿瘤（绝大多数为继发性肿瘤）。
（5）营养缺乏：
低蛋白性水肿、维生素B1缺乏等。
（6）淋巴系统疾病：
如丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。
（7）女性生殖系统疾病：
宫外孕破裂、女性生殖系肿瘤。
（8）腹腔脏器破裂：
如胃肠、肝脾、胆囊破裂等。
（9）其他：
粘液性水肿、Meig综合征（卵巢纤维瘤伴有腹水和/或胸水）。
2．腹水的发生机制
腹水的机制与产生水肿的各种机制相同，涉及液体静水压增加、血浆胶体渗透压下降、淋巴循环受阻、肾脏因素的影响等，其中以前三者最为重要。
如门静脉阻塞或门脉系统血管内压增高可以形成腹水；清蛋白是维持血浆渗透压的主要因素，因此各种引起血浆清蛋白下降
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