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肠外肠内营养临床指南版word版
肠外肠内营养临床指南2006版-word版
肠外肠内营养临床指南
中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）
第一章制定指南的“指南”
引言
制定指南的初级阶段
中华医学会肠外肠内营养学分会（ChineseSocietyofParenteralandEnteralNutrition,CSPEN）于2004年12月在京成立。
作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养支持的实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。
编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。
指南定义为:
按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。
本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养支持方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。
2005年1月-9月，是我们分会制定指南的初级阶段。
CSPEN常委们在中华医学会的直接指导下，组织了我国肠外肠内营养学工作者及儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会。
按照循证医学原则，经过参比国内国外的临床研究报告，制定的肠外肠内营养支持的适应症指南。
在2005年9月在北京召开的的“第一届全国临床营养周”大会上公开征求意见后，又做了大范围的修正和大范围的补充，于当年12月完成了第2005版《肠外肠内营养学临床“指南”系列一:
住院患者肠外营养支持的适应证》。
虽然该指南范围窄，仅是住院患者肠外肠内营养支持的适应证的内容，但仍然受到业者的重视。
已经先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》等三本核心期刊杂志登载。
发表后受到国内同行的关注，也为2006年完善方法学和扩大内容打下了基础。
一、2006年版指南制订过程
在2005年适应症指南的基础上，2006年1月CSPEN《肠外和肠内营养临床指南》编委会和支持小组就启动了文献复习工作，在不同场合广泛听取和收集国内同行意见和建议。
2006年4月，召开了2006版指南第一次“共识工作会议”，讨论重症患者应用营养支持的适应症共识。
2006年5月，CSPEN在武汉召开了第二次“共识工作会议”，讨论血管入径（VascularAccess）,胃肠道入径（G-IAccess）和营养液输注系统（Tubing,Pump）共识。
裘法祖出席了该次会议，并且就指南编写的意
1
义和方向做了指导，建议定期修订和核对，及时开展解读和普及工作。
来自肠外肠内营养学、儿科、外科、内科、护理、肿瘤科、烧伤科等专业的52位专家和特邀两位二级医院的医师和护士，组成8个编写组，分别进行指南草案的制定和修订工作。
4月至8月间，有七个编写组先后召开了九次“共识”会议。
就本版指南的结构、证据分级和推荐意见分级，以及文献检索策略等方法学问题展开讨论，确定了工作方案，并就完成共识编写的时间表达成一致。
各组完成的“共识（指南）”提交至编写委员会的支持小组。
由支持小组统稿后，经2006年9月2日常委审稿会审查和修订后，完成指南（草案）。
指南（草案）提交中华医学会肠外肠内营养学分会常委，并于2006年9月14日召开CSPEN常委、顾问、指南编委和特邀的二级医院医护人员共同参加的常委扩大会议，按议事规投票表决。
表决通过后，指南在2006年9月15日至16日的全国指南工作会议上，向公众介绍。
制订过程的时间进度，见表1-1（略）。
二、制定2006年版指南的指南
参照世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）《WHO指南编写指南》和AGREE协作网（AppraisalofGuidelineResearchandEvaluation）发展的临床指南编写方法学原则，结合我国肠外肠内营养实践现况，建立指南制定的方法学原则。
在AGREE协作网对全球18个临床指南项目质量评价所得到的方法学结果基础上，最终确立方法学细节。
（一）文献检索策略
经支持小组讨论决定:
1.检索文献为近十年发表文献。
2.二级数据库为4个:
GuidelineClearingHouse,CochraneLibrary,SumSearch;一级数据库4个:
Medline，EMBASE，SCI,中国生物医学文献数据库。
3.统一的推荐分级.以牛津分类（OxfordEvidence-basedMedicine,OCEBM）为基础的A,B,C,D四级分类。
详细限定条件见表1-2。
表1-2证据检索——数据库和关键词
检索时限从1995年1月1日到2006年5月1日
语言英语，汉语
数据库二级文献数据库:
GuidelineClearingHouse,Cochrane
Library,SumSearch
一级文献数据库:
Medline，EMBASE，SCI,中国生物医学
2
文献数据库
筛选项目人类
文献出版类型有效性:
指南，Meta-分析，系统评价，
随机对照研究，观察研究，病例报告，共识意见
安全性:
指南，Meta-分析，系统评价，
随机对照研究，不良反应报告，共识意见，
主要检索词Parenteralnutrition,enteralnutrition,肠外营养，肠内营养，各
工作组结合相关领域进一步确定检索词
（二）证据级别与推荐意见分级标准
2005版指南推荐意见分级标准采用美国肠外肠内营养学会《成人和儿科患者肠外肠内营养指南》三级推荐意见分级，但遗憾的是，ASPEN指南文中没有详细叙述证据级别和推荐分级的联系。
2006版ESPEN肠内营养指南采用苏格兰学院间指南协作网SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）分级标准，将证据分级转化为推荐分级。
见表1-3。
表1-3苏格兰学院间指南协作网（SIGN）分级体系
2006年版指南修订工作启动伊始，支持小组即对推荐意见分级作了充分的研讨与论证。
分级工作组（GRADEworkinggroup）于2004年发表的一个对六种指南“推荐意见分级”的分析评价。
根据这一研究的结果，结合肠外肠内营养领域临床实际，支持小组发现牛津循证医学中心（OxfordCentreforEvidence-based
Medicine,OCEBM）分级系统在操作的可重复性、清晰性等方面有优势。
与ESPEN所采用的SIGN分级相比较，OCEBM分级包括的证据类型更完全，在易用性相似的条件下，更准确。
例如，对于严重的短肠综合征患者，肠外营养是“维持生命”措施，不能用随机对照研究来评价。
这类治疗措施在OCEBM分级中，被划入1c类证据，从而能够转化为A级推荐。
而按照SIGN分类，则此类治疗措施难以归类，亦可能被归入
低级证据。
支持小组认为，这样的分类和证据本身的强度不相适宜。
综上，结合OCEBM分级系统，对照GRADE工作组发展的“推荐意见分级系统评价标准”原则，最终确立了本版指南的推荐意见分级标准，见表1-4。
表1-4牛津推荐意见分级（OCEBM）
推荐意证据级
描述
见别
1a基于RCTs的SR（有同质性）
A1b单个RCT研究
3
“全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有患者能存活。
或者在有治疗
1c
以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡）
2a基于队列研究的SR（有同质性）
2b单个队列研究（包括低质量RCT;如（<80%随访）B3a基于病例对照研究的SR（有同质性）
3b单个病例对照研究
C4病例报道（低质量队列研究）
D5专家意见或评论
本指南的结构（structure）参照美国肠外肠内营养学会《成人和儿科患者肠外肠内营养指南》和欧洲肠外肠内营养学会《肠内营养临床指南》。
除总论外每一章节均按照“背景”、“证据”、“推荐意见”的结构进行编撰。
背景部分包括该章节有关内容基本概念、研究和临床实践历史简述。
证据部分对检索文献进行描述和评价。
推荐意见部分，总结纳入证据，列出主要推荐意见，每条意见后标明推荐等级。
有条件时对同类型研究进行Meta-分析。
根据证据级别，结合编写组专家的判断形成共识后，最终给出相应推荐意见。
（四）“共识”，“指南”（草案）和“规范”（草案）形成过程
总论及各论均由相应编写组完成。
严格按照以上方法学进行编撰工作，通过系统的文献检索，收集支持证据（检索数据库见表1-2）。
按照表1-4评价证据质量和推荐意见分级。
分级系统基于证据力度，结合研究设计、质量以及临床一致性和实用性的评估，把证据等级转化成推荐意见分级。
最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究。
最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见。
不同推荐意见分级的内容，都尽可能将证据与专家讨论共识相结合，通过各工作组“循证共识会议”解决分歧。
流程图
系统检索文献
对证据进行评估和分级
证据数量
4证据的级别
证据的一致性推荐意见分级（依据OCEBM标准）有条件时进行Meta-分析
三、编写委员会的组织
（一）指导
裘法祖，钟南山
（二）顾问
樊代明
成员:
纪立农，李幼平，刘大为，孙永华，姚晨，翟所迪
四、利益冲突声明
以上参加人员均声明:
未与任何利益相关公司签订顾问或咨询合同。
未持有任何利益相关公司的股票。
未持有任何与本指南涉及领域的专利。
五、资金来源
中华医学会肠外肠内营养学分会提供研究费。
包括:
翻译英文至中文的费用，网络通讯费用，支持小组的办公用品费用，部分参加会议人员的交通费用。
“共识会议”的会场等费用由工业界联络委员会（ILC）成员提供,用于租用会场、参加会议专家部分的住宿费用和部分参加会议人员的交通费用。
工业界联络委员会的成员不影响指南制订的过程，不影响指南的主题或内容。
所有参与共识会议，指南和规范编写的人员均基于志愿工作.不从此项工作中领取现金或任何其他形式的报酬。
六、“指南”2006版文本的产生
为确保每位编写成员都能充分、平等地表达个人观点，同时能有效完成最终文本，指南最终文本的确定遵循多数决定原则。
为确保此原则的实施，由支持小组依据中华医学会2005年4月制定的“议事规则”，参考《罗伯特议事规则》（RobertRulesofOrder）完成对指南进行表决的“议事规则”。
表决指南草案的会议由常委会、指南编写委员会成员、各工作组成员、顾问委员会成员以及二级医院代表组成。
法定人数为超过应到人数的1/2，同意票超过半数（弃权票不记入投票人数）投票人数为通过，表决通过后的草案即为2006的版本。
七、指南（草案）表决会议
2006年本版指南将于2006年9月14日即天津会议的前一天，按照上述程序进行表决。
八、指南和规范出版与发行
经由上述程序定稿后的指南将在《中国临床营养杂志》发表，也可能在《中华医学杂志》，《中国医学论坛报》，《中华医学导报》转载。
同时，将由人民卫生出版社出版单行本。
5
九、指南和规范的定期更新和普及教育工作
出版后的每一年，CSPEN的审核人员将对该指南的每一章节进行有效性的再评估，使之适于新的科学证据。
同时做普及教育工作。
按照Cochrane协作网的原则，指南每两年更新一次，一年审议和后效评估一次。
两年之内如指南相关领域中若出现大量新证据，有改变原有结论的可能，则指南编写委员会将随时对指南进行修正和提前进行更新工作。
十、常用名词定义（ClinicalNutrition,2006）
营养支持（nutritionsupport）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。
目前临床上包括肠内营养（enteralnutrition,EN）和肠外营养（parenteralnutrition,PN）肠内营养（enteralnutrition，EN）是指经消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN和氨基酸型EN。
根据给于EN途径的不同，分为口服和管饲。
肠外营养（perenteralnutrition，PN）是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。
所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（totalparenteral
nutrition,TPN）。
营养不良（malnutrition）因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，包括营养不足和肥胖。
导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。
营养不足（undernutrition）通常指蛋白质-能量营养不良（protein-energymalnutrition,PEM），指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，BMI<18.5者,Alb<30g/L者。
重度营养风险（severenutritionalrisk）是因疾病或手术造成的急性或潜在营养代谢受损，营养支持对这类患者能带来好的临床结局机会较大。
NRS2002评分?
3分者（包括已经有营养不足者）。
营养风险筛查（nutritionalriskscreening,NRS）由ESPEN2002年发表的为医护人员实际应用的简便方法，用来判断患者是否需要营养支持。
营养风险是指与对患者结局（感染有关并发症，住院日等）发生负面影响的风险，不是指发生营养不良的风险。
营养评定（nutritionalassessment）由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用。
目前虽然国际上已有一些营养评定方法（SGA,MNA，等），但是否适用于国人，尚缺乏证据。
且技术上也存在问题，如多数方法中均要用到人体测量指标，但目前尚无这些指标在中国人的正常值范围。
此外，受营养教育水平的限制，国内熟练掌握了营养评定方法的医务人员很少。
因此，编委员全体会议时一致通过如下意见:
现阶段可以采用NRS重度营养风险作为住院患者需要营养支持的适应证。
6
达到NRS有营养风险的患者（?
3分），应该直接进入制定营养支持方案。
需要强调的是应当定期（每周一次）对接受营养支持的患者进行再评估，以了解其营养风险评分的变化趋势。
此外，对初次NRS评分未达到有风险标准的患者，也应当进行再评估。
营养支持非急诊处理措施，应该在患者生命体征稳定后才按适应证“指南”和操作“规范”进行。
参考文献略
第二章成人营养素需要量
一、背景
确定每天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。
本章节在《我国居民膳食推荐指南》的基础上编写而成。
营养支持的营养素需要量基础，是正常人群的每日推荐摄入量（DailyReferenceIntakes,DRIs）。
DRIs包括一组数据:
平均需要量（EAR，EstimatedAverageRequirements）、推荐需要量（RNI，Recommendednutrientsintakes）、适宜摄入量（AI，Adequateintakes）、可耐受最高摄入量（UL，Tolerableupperintake
levels）。
制定推荐量的依据，包括人群研究、临床随机对照研究、人体代谢研究、动物实验研究等。
其中RNI是个体营养素需要量（除能量以外:
个体的能量摄入需要量推荐值以EAR为标准）的摄入水平，是在EAR的基础上产生的，计算公式为EAR+2SD或1.2×EAR;长期达到RNI水平可满足身体对该营养素的需要，保持健康和维持组织中有适当储备。
只有人群资料足够的情况下，才有该营养素的EAR，并计算出相应的RNI值。
并不是每一个营养素都有RNI，AI即是在缺乏RNI时采用的参考指标。
UL也具有重要意义，它是平均每日摄入营养素的最高限量，对一般人群中几乎所有个体不引起不利于健康的作用，摄入
[1]量超过UL时，损害健康的危险性随之增大。
推荐量的提出，其目的是能够使机体维持“适宜营养状况”，处于并能继续维持其良好的健康状态，不会发生营养相关性疾病发生，它是在一定时期内必须平均每天吸收该营养素的最低量，也就是“生理需要量”，受年龄、性别、生理特点、劳动状况影响，具有个体差异[2]。
疾病状况是影响患者营养素需要的最主要因素之一。
摄入不足、体重下降可导致能量消耗值代偿性下降，卧床同样使消耗降低。
严重创伤或败血症可引起能量消耗增加。
另外一个重要的因素是，针对一般人群的每日膳食需要量，其营养素来自于各种天然食物，在制定需要量时，均考虑了食物储存、烹调、消化吸收率等各方面的影响因素，其推荐量往往高于人体实际摄入量，尤其是维生素和微量元素[1,3]。
而作为特殊营养支持制剂，不存在烹调加工过程，营养素可完全被人体吸收，尤其是肠外营养，更缺乏人体自身调节的过程，因此，使用不当的话，很可能造成营养素过量。
但补充过少的话，又可能导致营养状况的进一步恶化。
不同的喂养途径和营养配方组成，在体内代谢过程完全不同，导致不同的生物效应，因此对营养素需要量的影响很大。
总之，营养状况、疾病情况、机体组织器官功能、药物及各种治疗措施、病程持续时间等，都是影响营养素需要量的重要因素。
个体化营养评估对于决定营养素供给量最具有价值。
但是，迄今为止，有关营
7
养素需要量的研究较少，且多属于基于生理学变化的研究，缺乏临床结局终点指标。
二、证据
讨论能量需要量，需同时考虑总能量摄入（提供多少千卡或焦耳）和供能三大营养素比例。
营养筛查具有重要作用。
WHO于1985年的报告建议以Schofield公式计算基础代谢值（BMR）。
经国内有限资料验
[1]证，我国人群的BMR约为Schofield公式计算值的95%。
但个体间存在显著差异。
决定能量供应量的最
[1]直接方法是直接或间接能量测定法。
但是，临床上能够常规进行个体化能量测定的医院很少，因此，临床观察具有重要意义。
对于接受营养支持的患者来说，能量的补充目的是维持体重，而不是增加体重;供
[4]应量过高可能因过度喂养（overfeeding）增加脏器负荷。
从目前已有的有关临床患者的能量代谢文献报告来看，选择性手术患者不存在能量代谢的显著增高，败血症患者的能量代谢仅轻度增加，只有重大创伤
[4]或非常严重的败血症病人的能量消耗（在一段时间内）会增加20%~40%。
早期“静脉高营养”的概念，带来一系列严重的代谢性、感染性并发症。
ESPEN于2005年出版的第三版《临床营养基础》（继续教育教
[4]材）提出，即使是肠瘘、烧伤等患者，每天能量摄入量通常不超过2000kcal。
不同疾病状态能量需要量有所不同，参见相应适应证部分。
[5]此外，还需要提一下允许性低摄入（permissiveunderfeeding）概念。
纳入5个高质量RCT的系统评价结果提示围手术期相对低热卡（15~20kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。
葡萄糖是循环中重要的碳水化合物能源，可被机体大部分细胞利用。
虽然在应激情况下葡萄糖的转换率增加，但氧化代谢率并不以相同比例增加。
大量葡萄糖负荷可能导致过度喂养，引发脂肪肝、肝功能损
[4,6]害与胆汁淤积。
因此，肠外营养须强调双能量来源的重要性，即能量必须由糖和脂肪一起提供，脂肪
[4]供能应占非蛋白热卡30-50%。
除了供能，脂肪乳剂的另一重要作用是提供必需脂肪酸，在每日膳食推
[1]荐量中，必需脂肪酸亚麻酸和亚油酸的推荐量分别为总能量的0.5~1%、3~5%。
每100ml浓度为20%的长链脂肪乳剂，亚麻酸与亚油酸含量分别为10.4g（52%）和1.6g（8%）。
折算一下，为了保证必需脂肪酸的摄入，完全禁食患者的脂肪乳剂应当不低于0.2g/kg.d。
如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。
蛋白质（氨基酸）不是主要供能物质，而是人体合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物。
因此，每天必须补充一定量的蛋白质（氨基酸）。
成人的氨基酸最低摄入量为0.75g/kg.d，我国的蛋白质膳
[1]食推荐量约1.2~1.5g/kg.d，高于西方国家推荐量。
原因是我国制定推荐量时，考虑到中国居民的食物结构特点，以植物性蛋白质为主，全价蛋白质含量相对较低，因此需要更多的蛋白质总量才能保证机体需要[1][4]。
对于肠外营养来说，0.8~1g/kg.d可能即可，但个体差异大，有些患者须达到2g/kg.d。
水、电解质基本需要量是维持生命所必需。
人体的水分来源可分为两部分，大部分为直接通过食物补充的水（包括液态水和食物所含的水分），另有一小部分为内生水，及体内营养物代谢后产生的水分，根据人体每天的水消耗与内生水差值，可估算出成人人体水分生理需要量约2000~2500ml。
电解质生理需要
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量可参考膳食推荐量。
但是，除了生理需要量，临床患者往往存在各种因素导致水、电解质额外丢失，因此，无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。
需要指出，大多数肠内营养制剂中矿物质、电解质及微量营养素浓度的设计依据是每日摄入约2000ml可满足每日营养素需要量。
如果只能达到需要量的
[4]50%或更少，电解质、矿物质或微量元素的摄入量就相应减少因而不足，此时尤其需要注意。
维生素与微量元素是人体必需营养素，参与多项代谢与功能，而大多为人体无法自身合成，需要每天补充。
现阶段的推荐剂量主要来源于普通人群的研究，大多维生素与微量元素均有RNI值，目前肠内营养配方、肠外营养复合维生素与微量元素制剂中各组分含量主要参照标准为正常人的RNI值。
此外，很多维生素与微量元素存在UL值，超过该数值，发生维生素与微量元素中毒的危险性显著上升。
对于临床病人而言，当患者出现微量营养素严重缺乏的临床表现之前，机体已经历一系列生化或生理改变，即所谓亚临床状态。
这一亚临床缺乏状态对于需要营养支持的患者而言，几乎都存在。
一方面由于疾病因素导致摄入量降低，另一方面疾病导致消耗增加，此时即使摄入量达到正常需要量，同样可能引起相对不足。
例如，有研究发现危重患者存在体内维生素和微量元素水平下降，这一现象提示我们危重患者
[7]有必要额外补充微量营养素，尤其是抗氧化营养素。
有研究显示，即使接受肠内营养的ARDS患者，血
[8]浆β-胡萝卜素、α-生育酚等抗氧化营养素水平仍有显著下降。
虽然TPN配方中含有微量营养素，但测
[9]定长期肠外营养患者的维生素E和硒水平，发现有显著降低。
但是，虽然有研究提示危重状态下患者的维生素和微量元素需要量可能需要增加，但目前缺乏增加维生素能够改善炎性反应，提高免疫功能，进而影响重症患者的临床结局证据，且若补充过多的话（尤其是经肠道外补充），可能因达到UL量，而发生相应维生素和微量元素中毒的风险，因此，迄今未明确制定危重患者需要额外补充微量营养素的规范。
2003
[10]年美国FDA调整了肠外营养中维生素制剂的标准剂量，其中维生素B、B、C、叶酸标准有所提高，16
相当于膳食推荐量的2倍，并要求肠外营养维生素制剂中添加维生素K含量。
推荐意见
1.确定营养素需要量应当根据疾病
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