科学合理输血.docx

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科学合理输血

科学合理输血

　　　　仁寿县第二人民医院

　　　　　　　何正江

血液及血液成分的输注，是现代医学领域的有效治疗方法，由于它的发展，许多本来不能救治的疾病得到了救治，从而大大降低了这些疾病的死亡率。

但不适当的输血也可危及生命。

本次学习的主要内容

v输血时是丢什么补什么还是缺什么补什么?

v如何合理补充血液成份?

v输血是否安全?

一、临床常用的液体

v生理盐水

v林格氏液

v林格氏乳酸钠溶液

v5%葡萄糖氯化钠溶液

胶体液扩容

*人造胶体液（血浆代用品，代血浆）

右旋糖酐（中分子、低分子）

明胶制剂：

琥珀酰明胶（佳乐施，血定安）

脲联明胶（海脉素，血代，菲克血隆）

羟乙基淀粉（706代血浆，贺斯）

*血浆蛋白制品（白蛋白，PPF）

血液，并非单一成分，血液包括：

红细胞：

改善代氧功能，4℃保存

血浆：

补充凝血因子，含有白蛋白和免疫球蛋白，-30℃

血小板：

改善凝血功能，22℃震荡保存

白细胞：

目前多不主张应用

大力开展成分输血、自身输血，做到科学合理有目的用血

二、输血的安全战略

●建立国家协调的采供血机构及质量体系。

●低危人群中的无偿献血者采集血液。

●严格筛检血液。

●科学合理用血：

只给需要输血的患者输注所必需的血液成分。

●采供血的所有方面实行规范管理和操作

●血液和血液制品的病毒灭活。

世界卫生组织认为

科学合理应用血液和血液制品就是输注安全的血液制品,仅用于治疗可导致病人死亡或引起病人处于严重状况而不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。

三、输血的临床决定

1、为挽救生命或治疗重病而输血

2、决定输血的因素：

v手术或创伤致失血：

成人失血量>1000ml，HB<100g/l

v出血性疾病：

血小板<20×109/l、PT或APPT>1.5倍正常值

v慢性贫血：

Hb<60g/l（内科）或Hb<70g/l（外科）

v心肺情况及组织供氧

3、根据输血目的选择血液品种及输血量

确定需要输血

v在为患者处方输注血或血制品之前，问你自己以下的问题：

v1、我希望病人临床情况得到怎么样的改善？

v2、我能使失血减至最少以减少此患者的输血需要吗？

v3、在决定输血前有无我应当给予患者的其他治疗，如静脉内代替液或氧气？

v4、此患者输血的具体临床或实验室指征是什么？

v5、通过输注现有的血制品传播艾滋病、肝炎、梅毒或其他病原体给受血者的危险性有多大？

四、成分输血

把血液中的各种细胞成分、血浆和血浆蛋白成分用科学的方法加以分离、提纯，分别制成高纯度、高浓度、低容量的制剂，根据临床病情需要缺什麽、补什麽的原则输用。

三级甲等医院成分输血率要求大于70%。

1成分输血的优点

v制品浓度高，纯度好，疗效好

输入200ml全血血小板可升高3×109/L。

输注一个治疗量机采血小板，血小板升高30×109/L，是输注200ml全血的10倍。

v成分输血比输全血安全，输血不良反应少。

v成分血的有效成分活性强。

v减少输血传播疾病的发生。

v综合利用，节约血液资源.

v有效成分易于保存与运输

全血不全

v血液中的各种主要成分在4℃条件下，在ACD或CPD保养液中的存活时间

红细胞CPD中保存35天，ACD中21天

血小板12小时大部分失去活性

白细胞8小时后丧失功能

V或VIII因子1-3天仅剩20%以下的活性

全血输注的缺点

与成分输血相比：

v全血并不全

v容易引起循环系统超负荷

v不良反应多

“新鲜血”目前缺乏公认的标准

输血目的的不同，新鲜血含义不一样：

纠正贫血补充红细胞-保存期内的血

补充粒细胞　-8小时之内的血

补充血小板　-12小时之内的血

补充凝血因子-24小时之内的血

目前判断“新鲜血”的3个条件：

v输入的红细胞体内存活率>90%

v2、3-DPG水平接近正常

v钾的含量较低

v保存时间：

ACD抗凝血5天

vCPDA10天

2成分输血的适应证：

v血容量减少

v运氧能力不足

v胶体渗透压不足（低蛋白血症）：

输白蛋白

v血小板减少或功能障碍导致出血：

输血小板

v凝血因子缺乏致出血：

输相应的凝血因子、FFP、冷沉淀

v中性粒细胞缺乏：

（中性粒细胞<0.5×109/L）有明确的细菌感染、

v抗生素治疗48小时无效者输机采中性粒细胞。

v有害物质、毒物或病理成分去除：

①失血性血容量减少

失血导致血容量不足→组织间液迅速向血管内转移→组织灌注不足→血液浓缩→加重血容量不足。

关键是补液，以恢复血容量，恢复组织灌注。

丢失红细胞导致缺氧,组织代谢紊乱,酸中毒,输注红细胞提高带氧能力。

治疗原则：

止血、扩充血容量、抗休克。

›失血量（成人）Hct输液输血选择

<500ml>0.30输晶体液

500~1000>0.30输晶体、胶体液

1000~1500ml<0.30输晶体液、胶体液,输红细胞

1500~2500ml<0.30输晶体液、胶体液、红细胞悬液、适量全血

>2500ml<0.30输晶体液、胶体液,白蛋白或血浆、输红细胞悬液、全血

PT或APPT>1.5倍正常值加新鲜冰冻血浆

TC<50╳109/L加输血小板

成人失血1000ml

血液成分失血前含量失血后含量

Hbg/l12096

总蛋白g/l7560

白蛋白g/l4536

纤维蛋白原g/l3.5g/l2.8g/l

凝血因子活性100%80%

人体失血后血细胞代偿机制

v粒细胞：

骨髓贮存粒细胞数为循环中的10-15倍，有时出血时白细胞不降低，反而升高。

v血小板：

正常人2/3分布于全身血液循环中，1/3贮存于脾脏内。

急性失血外周血小板一旦下降，首先血小板从脾脏进入血液循环，而且可以刺激骨髓巨核细胞分裂、增殖，代偿性血小板生成增加，在2-3天内即可恢复正常。

v红细胞：

失血后红细胞生成能力，可代偿性增加3倍，15mL/日增至50mL/日。

人体血浆蛋白的代偿能力

　　轻度失血病人，肝脏代偿性的加倍合成血浆蛋白，包括各种凝血因子，正常白蛋白合成.2g/kg·d，60公斤的人生成白蛋白12g/d，应急时可合成24g/d.相当于600ml以上全血中白蛋白的量，加上组织液返流带入的白蛋白，一般失血所丢掉的白蛋白可在数小时后或当天内补足。

②非失血性血容量减少

非失血性血容量减少（丢失水份或血浆,如腹泻、烧伤）输晶体液、胶体液、血浆、白蛋白

③运氧能力不足

v失血致血容量不足的贫血

v血容量正常的贫血：

输去白细胞的红细胞、

红细胞悬液、洗涤红细胞

v慢性贫血如HB低于60g/L，临床上有症状者

可输注红细胞；如有心、脑血管疾病出现心

绞痛或神经系统症状时放宽标准。

④有害物质、毒物或病理成分去除：

vCO中毒换血;

v溶血性输血反应或新生儿溶血病换血;

v去除血浆中的毒物、自身抗体等血浆置换;

v红细胞过多，去除部分红细胞;

vWBC>100×109/L，有症状，,去除部分WBC。

四各种血液成分制品的性质及临床应用

1全血

v是从人体中直接采集得到的混合了一定比例抗凝剂的血液，含有红细胞、稳定的凝血因子、血浆蛋白等有效的血液成分。

v作用：

补充红细胞

稳定的凝血因子

扩容

全血适应证：

v急性大量出血可能出现低血容量休克的患者;

v持续性活动性出血估计失血量超过自身血容量30%的患者。

v换血疗法。

相对禁忌症

Ø 心功能不全或心力衰竭的慢性贫血患者；

Ø老年人、婴幼儿、血容量正常的慢性贫血者；

Ø需长期或反复输血的患者；

Ø对血浆蛋白过敏者、IgA缺乏、严重肝肾功能不全；

Ø需要预防同种免疫、非溶血性发热反应、亲白血病病毒感染和TA-GVHD

③剂量及用法：

剂量视病情而定

成人（60Kg体重）每输200ml全血大约可升高Hb5g/L，儿童每Kg体重输全血6ml升高Hb约10g/L。

疗效判定与不良反应

v观察改善贫血和血容量的临床表现

v外周血象

v输血前后Hb浓度和红细胞计数变化

v成人（60Kg体重）每输200ml全血大约可升高Hb5g/L，儿童每Kg体重输全血6ml升高Hb约10g/L。

2红细胞悬液

①适应证

适用于临床各科输血，以提高携氧能力。

›失血性贫血

›溶血性贫血

›红细胞生成障碍引起的贫血

悬浮红细胞

v是从全血中尽量移除血浆后的高浓缩红细胞，加入适量红细胞添加液制备而成。

添加液是特别设计的红细胞保存液。

v是应用最多的一种红细胞。

v容量：

1单位=170~180ml，2单位=350~360ml。

悬浮红细胞的合理应用

（一）

v急性失血（创伤、手术失血、内脏出血等）的输血指征：

v1、正常人血容量约为75毫升每公斤体重。

急性失血量小于15%血容量，HCT大于30%（或Hb大于100g/L）应输注晶体液补充血容量。

无输血指征。

悬浮红细胞的合理应用

（二）

v急性失血（创伤、手术失血、内脏出血等）的输血指征：

v2、急性失血量大于20%血容量，HCT小于3O%（或Hb小于100g/L），先输注林格氏乳酸钠液或并用胶体液以补充血容量，再输注浓缩红细胞以提高血液的携氧能力。

v胶体液指人造胶体溶液（右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂）和白蛋白。

悬浮红细胞的合理应用（三）

v手术及创伤输血的原则：

v1．血红蛋白＞100g/L,可以不输。

v2．血红蛋白＜70g/L,应考虑输。

v3．血红蛋白在70~100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。

悬浮红细胞的合理应用（四）

v内科输血原则：

v红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。

血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注。

③剂量及用法：

v容量：

1单位=170~180ml，2单位=350~360ml。

v输入红细胞悬液单位数=体重Kg×0.08×（Hb期望值g/L－输血前Hb值g/L）/5

v临床情况稳定的严重慢性贫血患者，不宜一次性输注红细胞量太大，每隔一周输注2U,逐步达到预期目标

v急性失血患者，短期内提高Hb浓度，提高携氧能力

疗效判定

v提高患者Hb浓度判定

v成人输1单位红细胞悬液可增高Hb5g/l

v及时准确的判断输血24小时后HB的变化，判断输血效果

3洗涤红细胞

①制品性质：

生理盐水进行洗涤去除血浆和白细胞后制备

v1单位洗涤红细胞含HB16克。

v白细胞去除率＞80%，血浆去除率＞99%。

v去除了钾、铵、乳酸、抗凝剂和血小板等。

v容量125ml±10%

②适应证

v血浆蛋白过敏的患者；

v新生儿溶血病

v预防非溶血性发热反应者；

v自身免疫性溶血性贫血的患者及阵发性睡眠性血红蛋白尿患者；

v高钾血症及肝、肾功能不全需输血者；

v贫血患者伴IgA缺乏需输血

③剂量及用法

v同红细胞悬液。

计算剂量时每单位Hb含量按16克计。

v输入洗涤红细胞悬液单位数=体重Kg×0.08×1.5×（Hb期望值g/L－输血前Hb值g/L）/5

v开放制备的洗涤红细胞六小时内输注完毕。

4冰冻红细胞

v200ml全血加甘油保存剂,一80℃低温保存一年。

v解冻后洗去甘油（需3~4小时）,6小时内注。

不能再保存。

v每单位约含Hb16g

v用于稀有血型血液的保存。

少白细胞的红细胞

▪去除白细胞后的红细胞制品。

▪去除白细胞的方法：

离心法、沉降法、手工洗涤法、细胞处理机洗涤法、过滤法。

▪新一代过滤器可除去99.9%以上的白细胞，白细胞残留未为2.5×106，简便而效果好。

少白细胞的红细胞的主要优点

（1）预防非溶血性发热反应，特别对需要反复输血者。

（2）减少CMV等病毒的传播，

（3）施行干细胞移植的患者，防止白细胞抗原致敏

（4）预防血小板无效输注，输入滤除白细胞或紫外线照射过的浓缩血小板可以明显减少HLA免疫性血小板无效输注。

少白细胞红细胞的优点

可能或次要优点

▪减轻机体免疫系统抑制

▪降低手术后感染率、

▪降低肿瘤复发

▪减少TAGVHD的发生。

6血小板

①制品性质

v单采血小板：

每袋200ml～250ml，含血小板≥2.5×1011，RBC≤8×109，WBC≤5×108。

特制血小板保存袋22℃±2℃震荡保存，可保存5天。

v冰冻血小板：

单采血小板或浓缩血小板混悬液中加入二甲基亚砜，－80冰冻保存一年。

血小板回收率70%，急诊需要又没有单采血小板或浓缩血小板时应用。

血小板输注适应症

（1）血小板减少，伴有严重出血者；

（2）血小板功能异常，伴有严重出血者，如血小板无力症、阿司匹林过量等；

（3）预防性血小板输注。

占全部血小板输用量的80%以上.目的是预防颅内出血等严重出血合并症。

血小板输注

v血小板计数小于5x109/L时颅内出血发生率明显增加，必须立即输注血小板。

v血小板计数在5-10x109/L时，可输可不输。

要根据患者年龄、原发病、是否伴有感染和发热、血小板功能、凝血因子是否异常等因素决定。

v血小板>20×109/L，一般不用预防性输注血小板。

v急性白血病、再障的患者＜20×109/L，如果每有严重出血可以不输

v血小板＜50×109/L无出血，但伴有血小板破坏或消耗增加的因素;

v血小板＜50×109/L需作侵入性检查及一般手术的前后；

v手术、分娩或创伤性检查者：

要使血小板保持在至少50×109/L以上，大手术要在70-80×109/L以上。

v血小板＜100×109/L需作眼部或脑部手术的前后

③剂量及用法

v血小板输注量依病情而定。

1个治疗量血小板2.5×1011

v机采血小板用量0.06×1011/Kg体重，浓缩血小板用量2单位/10Kg体重。

v成人输10单位血小板可增高血小板（20~30）×109/l

v2~3日输一次，持续时间视临床效果而定。

v要求ABO血型同型。

v22℃解聚后用标准输血器，以病人可以耐受的最快速度输入。

血小板输注相对禁忌证

v免疫性血小板减少：

如血小板减少性紫癜

v脾功能亢进和菌血症引起的血小板减少

v血栓性血小板减少性紫癜

疗效观察

v疗效观察：

主要是临床出血是否得到改善，血小板计数只能作为参考指标

●自发性出血减轻或消失为有效；

●校正血小板增高指数值（CCI）输后1h＞10，输后24h＞5为有效；

●血小板回收率输后1h＞60%，输后24h＞40%为有效。

影响血小板输注疗效的因素

v非免疫性因素

›发热

›严重感染

›脾亢

›进行性出血

›放疗、化疗

v免疫性因素

›白细胞同种抗体

›血小板同种抗体

›ABO血型不相容

免疫性血小板输注无效的预防

v输注HLA配合的血小板

v血小板的交叉配合实验选择献血者

v输注单采血小板

v去除血小板中的白细胞

7血浆

①制品的性质

v新鲜冰冻血浆：

›红细胞采集后6小时内冰冻

›含有除血小板以外的全部凝血因子。

›100ml新鲜冰冻血浆含总蛋白约6g、白蛋白约3.5g、纤维蛋白原约0.3g、

›其他凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、ⅩⅢ）约70~100单位。

›保存期为一年。

v普通冰冻血浆：

普通冰冻血浆中缺乏不稳定凝血因子（如Ⅴ因子、Ⅷ因子）。

②适应证

v单纯凝血因子缺乏的补充（无相应凝血因子浓缩剂时），

v因大量输血伴有凝血功能障碍而出血者；

v肝病患者伴有凝血功能障碍者

v口服香豆素类抗凝药物过量引起出血者；

v抗凝血酶Ⅲ缺乏出血者；

v血栓性血小板减少性紫癜；

v治疗性血浆置换术；

v大面积烧伤；

③剂量及用法

v剂量视病情而定。

一般情况下首次剂量为8~10ml/Kg体重，维持剂量为5~8ml/Kg体重。

间隔时间依疾病不同而异。

v融化后混匀，6小时内输注完毕。

v与受血者ABO血型相同或相容。

失血量达到以下全身血容量比例，

才能达到凝血机制警戒线

v血小板230%（血小板<5/mm3）

v纤维蛋白原142%（100mg/dl以下）

v凝血酶原201%

vV因子229%

vVIII因子236%

大量急性失血时

›凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%。

›输血量达到1个血容量，自身血液残余37%，酌情选用血浆

›PT或APTT＞正常对照1.5倍应输FFP。

›FFP剂量要足，10～15ml/kg

血浆的不合理应用

v补充血容量

v治疗低蛋白血症

v补充营养

v增强免疫力

v促进伤口愈合

主要理由：

有传播病毒的危险

有其他有效治疗方法

疗效判定

v输注血浆的主要临床目的是补充凝血因子，疗效判定时依靠出血表现的改善情况

8冷沉淀

①制品的性质（由400ml全血制备）

v一单位冷沉淀含凝血因子Ⅷ≥80单位

v纤维蛋白原200~300mg

v纤维结合蛋白200mg，

v血管性血友病因子（VWF）100单位，

v其他凝血因子约70~100单位、凝血因子ⅩⅢ约100单位

v其他共同沉淀物：

包括各种免疫球蛋白、抗A、抗B、变性蛋白等。

v－30℃保存，有效期为一年。

②适应证

v甲型血友病；10-15U/kg

v血管性血友病；1U/10kg

v先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症：

成年患者用量为8U,血浆中能保持正常止血的最低浓度为0.5-1.0g/L，正常人2-4g/L

v大量输保存血致凝血障碍而出血者；

v凝血因子ⅩⅢ缺乏症；

v治疗创伤、烧伤、溃疡和严重感染等。

③剂量及用法：

v甲型血友病，每次4单位/10Kg体重，12h一次；

v血管性血友病，每次2单位/10Kg体重，每日一次；

v纤维蛋白原缺乏，每次2单位/10Kg体重，3～4日一次；

v其他情况，每10Kg体重输1.0～1.5单位。

v必须在4小时内输注完毕。

大量输血

v24小时输血量超过患者的总血容量

v3小时输注的血液量达到患者血容量的50%以上

v成年患者24小时输血超过40单位以上的红细胞制品

v成年患者的失血速度在150ml/min以上

大量输血要求

v合理搭配血液成分

v使用晶体和胶体液

一、输血安全

1、输血传播病原体问题（病毒、细菌、螺旋体、原虫）

2、输血相关的免疫不良反应

3、过敏性输血反应

4、其他临床输血反应（循环超负荷、大量输血相关的输血副作用）

1、输血传播疾病的风险

（1）病毒性经血传染疾病

A.肝炎病毒F.人类细小病毒

B.巨细胞病毒G.雅克氏病毒

C.EB病毒H.单纯疮疹病毒

D.麻疹病毒　　I.艾滋病毒

E.成人T细胞白血病病毒

（美国最近还爆发了可经血传播的西尼罗河病毒）

1、输血传播疾病的风险

输血传播HIV、HBV和HCV的风险

随着检测技术的不断进步，输血传播HIV、HBV、HCV的风险已经大大下降

NAT检测前窗口期NAT检测后窗口期

HIV1/50万22d1/200万11d

HBV1/6.3万59d1/64万34d

HCV1/10万82d1/200万23d

在中国部分血液中心

v深圳宝安区血液中心，使用Roche检测试剂，从18621份HBsAg阴性的合格血液中，检出5分HBVDNA阳性样品，阳性率0.027%

v深圳市血液中心，使用Roche检测试剂，从16320份HBsAg阴性的合格血液中，检出8份HBVDNA阳性样品，阳性率0.05%

v北京医院用荧光PCR技术，检测500HBsAg阴性血液，检出14份HBVDNA阳性样品，阳性率2.8%

（2）梅毒螺旋体

回归热螺旋体

（3）疟原虫

（4）弓形虫

（5）疯牛病

巨细胞病毒感染：

窗口期感染率：

1-4%

v血清抗体阳性率：

40-100%

器官移植感染率：

60-95%

新生儿感染率：

0.2-2.2%

v间质性肺炎、肝炎、脑脉络膜视网膜炎、胃肠炎、大量输后“输血综合症”

（发热、非典型淋巴细胞增多、脾大）

2、输血相关的免疫不良反应

（1）、输血同种免疫反应：

①红细胞血型共26个血型系统，200多个抗原：

ABO：

主要抗原A、B、H。

A、B、O、AB型

RH：

主要抗原D、E、C、e、c。

D阴性0.3%，

E阴性52%

异型输血引起免疫性溶血性反应（速发、迟发），发生率1/6000。

②白细胞抗原：

vABO系统：

ABH抗原

vHLA系统：

HLA-1类抗原：

HLA-A、HLA-B、HLA-C

HLA-2类抗原：

HLA-DR、HLA-DP、HLA-DQ

v粒细胞特异抗原系统：

共39个抗原

v异型输血可产生HLA抗体、粒细胞抗体，引起非溶血性发热反应（1/200）、过敏（1/100~1/300）、血小板输注无效、输血相关性免疫抑制等输血不良反应。

③血小板抗原

vABO系统：

ABH抗原

vHLA-1类抗原：

HLA-A、HLA-B抗原

v血小扳特异抗原：

5个血型系统10个抗原

v异型输血可产生HLA抗体、血小板抗体，引起发热、

过敏、血小板输注无效、输血后紫癜等。

④免疫球蛋白抗原

vIgG1、IgG3亚型

vIgGA

v异型输血可产生相应的抗体，引起过敏反应（1/100~1/300）、发热（1/200）反应

⑤输血相关移植物抗宿主病

⑥输血相关性急性肺损伤

（2）非免疫性输血不良反应：

v热原所致发热反应

v细菌污染反应（1/15000~1/10万）

v循环超负荷

v枸椽酸中毒

v含铁血黄素沉着症

v大量输血的不良反应

五、临床输血的程序

1）、根据客观指征，确定有输血适应证。

2）、输血前告知：

医患双方共同签署输血治疗同意书。

患者有拒绝输血的权利但需签字并需承担不输血所产生的后果。

3）、输血前化验检测：

输血前应检测血常规、血小板计数、HbsAg、抗HBc、抗HCV、抗HIV（1＋2）、ALT、梅毒血清试验。

4）、写输血的医嘱，填写输血申请单。

5）、抽取受血者血液标本。

6）、输血前的免疫血液学检测。

临床输血的程序

7）、填写领血单到输血科领血

8）、输血,密切观察输血过程中病人的情

况,如有输血不良反应需及时处理并填

写输血不良反应回报单送输血科.

9）、在病态志中记录输血原因、品种、

容量、有无不良反应及疗效。

10）、将输血记录单贴