暑期学生社会实践团队立项申报表.docx

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暑期学生社会实践团队立项申报表

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推荐学院：

推荐类型：

申请团队：

带队教师及联系电话：

带队学生及联系电话：

团员（队员）人数：

表一：

团队基本情况登记表

团队名称

服务地

接待单位

单位名称:

单位地址:

电话:

联系人及其电话:

学

生

领

队

姓名

学院班级

职务

联系方式

电话：

手机：

电子邮箱：

到服务地后联系地址及电话:

团队类型（请在相应的括号后打“√”）

政策宣讲（）禁毒防艾（）道德实践（）农技推广（）社会调查（）

企业帮扶（）文艺演出（）医疗服务（）法律宣传（）教育服务（）

挂职锻炼（）为民服务（）环境保护（）“四进”社区（）生产劳动（）

科技发明（）勤工助学（）学习参观（）

其它（请写明，如：

“自主创业”）

填表说明：

1、此表由参加暑期社会实践的团队领队填写。

2、请统一用黑色碳素笔或钢笔认真填写（电子打印）。

3、表格“编号”一栏不填写，由校团委统一填写。

4、“团队名称”一栏请统一填写为“大理大学赴××（实践地点）志愿者服务团（队）”。

5、领队的联系方式请尽量详细。

6、请详细填写后面表一、表二、表三、表四、表五、表六、表七的所以内容。

7、未明之处请及时校团委联系（2219993，E-mail:

）。

表二：

社会实践活动计划表

活动地点

起止时间

实践目标

（活动实

践课题）

实践

方法

实践

成果

形式

实践经费

预算

交通费

住宿费

活动费

其他

共计

表三：

社会实践活动日程计划表

月日至

月日

地点：

内容：

参加人员：

月日至

月日

地点：

内容：

参加人员：

月日至

月日

地点：

内容：

参加人员：

月日至

月日

地点：

内容：

参加人员：

月日至

月日

地点：

内容：

参加人员：

月日至

月日

地点：

内容：

参加人员：

月日至

月日

地点：

内容：

参加人员：

表四：

团队成员情况表（保险信息登记表）

序号

姓名

性别

所在学院及班级

政治面貌

职务

电话

身份证号码

团队

分工

注：

该表信息须真实准确（特别是身份证号一项），以便于购买保险。

表五：

暑期社会实践团队安全应急预案

（注：

此部分主要针对实践过程中预计可能发生的问题提前准备的应急措施，比如当地的民俗情况、当地可能出现的危险情况、可能对于实践活动带来不便的情况，如何预防、如何解决等等）

表六：

暑期社会实践团队责任书

大理大学暑期社会实践团队守则

本守则是特别为大理大学暑期社会实践团队制定的，立项团队应严格遵守本守则。

1、暑期社会实践活动是实行领队负责责任制，各团队设领队一名，带队教师及学生领队全面负责所有队员在活动期间的纪律和安全。

所在学院团委书记负有活动指导、安全监管的责任。

2、各团队在申报立项、领取经费、开展实践和总结工作中全权负责。

3、各团队应持服务地接待单位的接收证明和团队立项登记表在校团委登记立项。

实践完毕后，在开学后一周内向校团委提交活动总结报告，实践成果、宣传成果、宣传海报、相关照片、团队成员、个人小结（每人一份）和接待单位的评语。

4、各团队成员应尊重整个团队的安排，认真完成各项实践任务，不擅自行动，对自己行为负责。

5、个团队成员应积极地对实践活动提出自己的意见和看法。

6、各团队成员如遇到意外情况需退出实践活动。

应向领队提出书面申请，批准后方可离队。

领队应在实践活动结束后将具体情况上报校团委。

7、个团队成员赢衣着得体。

举止大方，谦虚有礼。

8、各团队负责人应遵纪守法，维护大理大学的声誉和形象。

9、各团队负责人应组织好团队完成学校和接待单位交给的任务

10、各团队负责人应妥善解决团队内的分歧，遇到意外事件及时采取措施，保证团队的团结和实践活动的顺利进行。

11、各团队内各项事务应集体讨论决定，统一意见后贯彻民主集中制原则。

12、各团队应本着节约合理的原则办好相关事宜。

13、各团队必须尊重接待单位的协调安排，不得擅自向当地组织提出无礼要求

14、各团队不能随意接受贵重礼品。

15、本守则的解释权在校团委。

团队名称：

带队学生签字：

带队教师签字：

团委书记签字：

日期：

表七：

暑期社会实践个人承诺书（所有团队成员每人一份）

大理大学2016年暑期学生社会实践团队

队员个人责任书

本人自愿参加大理大学2015年暑期学生社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》（2002年9月1日生效）。

在我团队社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定。

如出现下列情况，依据本责任书和有关规定处理：

1、本人财物的遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人承担；不擅自离队，不单独行动，不到险要地带游玩；严禁到水库塘坝等地游泳；注意饮食卫生。

2、由于本人过错、不可抗力、意外事件导致的自身人身伤害依据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）第十二条处理[1]；

3、本人实施的违法行为或违反实践当地各项规定以及民族习惯等行为所造成的损失和引起的法律责任由本人承担；

4、由于本人的过错造成的第三方的人身伤害或经济损失由本人承担。

本人已经详细阅读并认可本责任书，对整体内容和各项规定均无异议。

学院：

班级专业：

团队名称：

本人签字：

团队负责人签字：

学院领导签字：

年月日

[1]第十二条因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校已履行了相应职责，行为并无不当的，无法律责任：

（一）地震、雷击、台风、洪水等不可抗的自然因素造成的；

（二）来自学校外部的突发性、偶发性侵害造成的；

（三）学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，学校不知道或者难于知道的；

（四）学生自杀、自伤的；

（五）在对抗性或者具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的；

（六）其他意外因素造成的。

表八：

立项审批意见表

校属学院推荐意见（请写明本学院对团队所支持经费金额）：

学院负责人签字：

（学院公章）

日期：

学校领导组意见：

签章：

日期：