社保基础知识.docx
《社保基础知识.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《社保基础知识.docx（24页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
社保基础知识
社保基础知识
社会保险分为五大类：
工伤保险/医疗保险/养老保险/失业保险/生育保险。
一，工伤保险
（一）认定工伤的情形：
（什么叫工伤？
）
1，在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。
2，工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的的预备性或收尾性工作受到事故伤害的。
3，在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。
4，患职业病的。
5，因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的。
6，在上下班途中，受到机动车事故伤害的。
（二）视同工伤
1，在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。
2，在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的。
3，因工作环境存在有毒、有害物质或者在用人单位食堂就餐造成急性中毒而住院抢救治疗，并经县级以上卫生防疫部门验证的。
4，由用人单位指派前往国家宣布的疫区工作而感染疫病的。
5，职工原在军队服役，因战因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
工伤保险费全部由用人单位缴纳，职工个人不缴费。
工伤费全报，劳动力鉴定确定等级后，进行赔偿。
假如某人评为十级伤残，则社保局赔偿为6个月的本人工资，用人单位赔偿5个月的工资。
工伤赔偿
死亡补助金/
死亡赔偿金
一次性工亡补助金标准为48个月至60个月的统筹地区上年度职工月平均工资。
伤残津贴/残疾赔偿
一级伤残为本人工资的90%,二级伤残为本人工资的85%,三级伤残为本人工资的80%,四级伤残为本人工资的75%。
伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由工伤保险基金补足差额。
五级伤残为16个月的本人工资,六级伤残为14个月的本人工资;七级伤残为12个月的本人工资,八级伤残为10个月的本人工资,九级伤残为8个月的本人工资,十级伤残为6个月的本人工资。
医疗费
享受工伤医疗待遇;职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。
住院伙食补助费
按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费
营养费
无。
护理费
1.生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的,从工伤保险基金按月支付生活护理费。
2.按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。
继续治疗费
工伤复发确认需要治疗的,同医疗费、残疾辅助器具费。
供养亲属抚恤金/被抚养人生活费
配偶:
死亡职工死亡前每月工资的40%;其他亲属:
每人每月死亡职工死亡前每月工资的30%;孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。
丧葬补助金/丧葬费
6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。
残疾辅助器具费
辅助器具,所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。
误工工资（收入）
在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付（原则上不超过12个月）。
交通费
经同意外出治疗的交通费,按因公出差标准报销。
康复（治疗）费
到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的费用,符合工伤保险诊疗项目等规定的,从工伤保险基金支付。
精神损害赔偿
无。
使用假身份证投保发生工伤：
公司负担本应其负担部分的补偿金，而社保局不予赔偿。
非全日制员工，属劳动关系，应工伤。
司机外出发生工伤，医疗费报销不重复，由商业保险公司负担，社保局只负担工伤赔偿。
二，医疗保险
（一）“综合基本医疗保险”（金卡）和“住院基本医疗保险”（银卡）区分
我市基本医疗保险实行“综合基本医疗保险”和“住院基本医疗保险”两种形式。
参加综合基本医疗保险的人员，因患疾病门诊、住院发生的基本医疗费用可得到经济补偿。
综合基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。
参加住院基本医疗保险的人员，因患疾病住院发生的基本医疗费用可得到经济补偿。
住院基本医疗保险基金实行社会统筹，不设个人帐户。
国家机关、事业单位、国有企业、市属集体企业、社会团体、民办非企业单位及其职工，市属外商投资企业及其按规定参加我市养老保险的职工，中央、省和其他驻东莞企业、机构及其职工，上述单位的退休人员、国有企业下岗人员，必须参加综合基本医疗保险。
（金卡）
镇（区）属集体企业、镇（区）外商投资企业、私营企业及其职工和退休人员、城镇个体经济组织及其从业人员，按我市养老保险的实施范围在参加养老保险的同时必须参加住院基本医疗保险。
（银卡）
（二）金卡和银卡的不同之处
参保单位性质不同：
市属单位参保金卡；镇属单位参保银卡。
缴费基数不同：
金卡，单位和个人都按参保人上年度月平均均工资缴费，退休人员按单位在职职工的平均缴费工资缴费；银卡，参保人按本市上年度职工月平均工资为缴费基数缴费，退休人员也按此缴费。
缴费比例不同：
金卡：
参保人按本人工资2%缴纳,单位按参保人本人工资的7.5%缴纳（6.5%为综合医疗保险，1%为补充医疗保险）；银卡，单位按东莞市平均工资的2%缴纳，个人不缴纳。
最高报销限额不同：
银卡每年报销35000元；金卡每年最高报销75000元，超过75000不到10万的可以报销85%，超过10万以上的医疗费可以报销70%。
个人帐户的区别：
金卡有个人帐户，参保人可以用个人帐户里的医疗费买药、看门诊；银卡没有个人帐户，只能用于住院。
（三）特定门诊待遇标准？
答：
参保人因患特定门诊病种目录范围内疾病，并经批复为特定门诊的，可按规定享受相应的特定门诊待遇。
具体标准如下：
职工基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准
病种名称
年度基本医疗费限额标准
慢性化脓性骨髓炎
3000元/年
高危性心律失常（病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者；第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞）
慢性再生障碍性贫血
慢性肾小球肾炎
精神分裂症
冠心病
缺血性心肌病型
反复发作的心绞痛或心肌梗塞型
5000元/年
心脏瓣膜替换术后
各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级及以上）
类风湿性关节炎
帕金森病
系统性红斑狼疮
糖尿病（空腹血糖≥7.0MMOL/L或餐后2小时血糖≥11.1MMOL/L）
肝硬化（失代偿期）
慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染
慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害）
高血压2级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害）
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及脑占位性病变后遗症期
恶性肿瘤（非放、化疗治疗）
慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）
20000元/年
恶性肿瘤（放疗、化疗）
肾脏及骨髓移植术后（药物治疗）
45000元/年
泌尿系统结石（体外碎石治疗）
基本医疗费按规定比例报销
特定门诊基本医疗费支付比例为：
在职60%,退休65%；
参保人患两种以上（含两种）特定门诊疾病时，其年度基本医疗费限额标准以其中最高一种限额为基础再增加1500元确定；
例:
李先生是在职职工，患有糖尿病和高血压病，经批复为特定门诊，那李先生年度内特定门诊基本医疗费限额是5000+1500=6500元，实际可报销的特定门诊医疗费用限额是6500×60%=3900元
年度内，统筹基金累计支付参保人住院基本医疗待遇和特定门诊待遇不超过年度最高支付限额。
本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合，个人帐户用于支付本人普通门诊医疗费及有关指定使用基本医疗费，超支不补。
参保人凭“东莞市社会保险卡”使用个人帐户，与定点医药机构直接进行费用结算。
个人帐户基金划入比例如下（以缴费工资为基数）：
个人账户基金划入比例
人员类别
单位缴费划入比例
个人缴费划入比例
合计
45周岁以下
2%
2%
4%
45周岁（含45周岁）至退休
2.3%
2%
4.3%
退休人员
4.5%
0
4.5%
例：
2007年9月，李先生满46周岁，参加了综合基本医疗保险，缴费工资为2000元，那么当月划入李先生医疗保险个人账户的金额是86元（2000×4.3%=86元）。
退休人员刘先生，2007年9月综合基本医疗保险的缴费工资为1800元，那么当月划入刘先生医疗保险个人账户的金额是81元（1800×4.5%=81元）。
参加了社会医疗保险后，生病住院如何报销？
保险待遇、报销比例是多少？
参保人参加了医疗保险两个月（个人参保六个月）后因生病住院（一般门诊治疗不可以享受医疗保险待遇）可以享受医疗保险待遇，具体报销金额是：
参保人住院用的总医疗费-起付金-自费项目。
剩下的金额报销比例为95%。
参保人生病在我市定点医院住院时办理如下手续：
（1）入院登记：
在办理入院登记的同时，务必出示本人的社保卡和身份证（16岁以下参保人出示其父母或监护人的身份证），到医院的入院登记处（社保窗口）办理社会保险住院登记。
一般情况应在入院当天办完社保登记手续，急诊、抢救住院就在三天内持本人社保卡和身份证补办社会保险登记住院手续。
（2）住院治疗期间：
医生使用自费药或自费项目之前，需征求病人或其家属同意，参保人或其家属要在《东莞市职工基本医疗保险自费项目签字单》上签名。
若医生未经病人的同意使用了自费药，病人可拒绝支付有关的医疗费。
（3）出院结算：
参保人必须携带本人社会保险卡、身份证和出院诊断证明，到医疗出院结算处办理出院结算手续，参保人付清个人就付费用后，领取《东莞市职工医疗保险住院费用结算单》完成住院医疗费现场报销手续。
参保人不需到社保局报销。
什么是起付金？
基本医疗保险起付标准按市内、外医院等级确定为：
市内三级医院为600元，二级医院为500元，一级及其它医院为400元；市外三级以上医院（含三级医院）为1600元，二级医院为1100元，一级及其它医院为600元。
参保人每次住院发生的基本医疗费在起付标准以下部分，由个人自付。
哪些项目属于自费项目？
自费项目是指不符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等各项规定医疗服务而产生的医疗费用。
社会保险统筹基金不予支付。
具体地说，超出以下范围的都属于自费项目：
1、国家及卫生物价部门规定的医疗收费标准
2、“东莞市职工基本医疗保险用药目录”
3、“东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准”
4、《东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）》和《东莞市职工医疗保险定点零售药店管理实施办法（暂行）》
5、“东莞市职工基本医疗保险转院转诊管理办法”
6、“东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录”
医疗保险待遇（职工医疗保险住院报销费用举例）
东莞市职工基本医疗保险的参保人，因病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费，基金支付95%（农医保为70%）；因特定门诊发生的基本医疗费，支付60%；基本医疗年度内基金累计支付住院和特定门诊的基本医疗费总额不超过最高限额。
银卡每年最高限额40000元，金卡最高限额80000元，农医保A档为10000元，B档为35000元。
（08年7月1日生效）
参保人经核准（由我市定点医院出具转院证明的）转往定点医疗机构住院的基本医疗费，医疗保险可按规定比例报销；
未经核准（由我市定点医院出具转院证明的）自行到市内定点或市外定点医疗机构住院的基本医疗费，统筹基金各段支付比例均减少15%；
未经核准自行（由我市定点医院出具转院证明,直接到）到市外非定点医疗机构住院的基本医疗费，统筹基金各段支付比例均减少50%。
非东莞市户籍的参保人，自行到户籍所在地医院及其上级医院（限户籍所在省份内）住院的；参保人自行到广东省省会城市的三级非定点医院住院的及参保人自行到东莞市内非定点医院住院的。
这三种情况都是降报30%。
（也就是说职工医疗保险的参保人在市内住院的报销比例为95%，没有转院证明到市外定点医院住院的报销比例为80%，没有转院证明到市外非定点医院住院的报销比例为45%）
例如：
社保局规定的床位费为45元一天，超出的部分社保局不予报销，由参保人自付。
住院基本医疗保险参保人因疾病在市人民医院住院，发生住院费30000元,假设其自费药品及检查等金额为4000元，其农医保待遇分以下几个步骤进行计算：
第一步：
计算基本医疗费。
基本医疗费 =住院医疗费-自费金额 =30000元-4000元=26000元
第二步：
确定应报金额。
市人民医院为市内三级医院，起付金为600元，在基本医疗费中，参保人自付600元后，其余部分纳入基金支付范围，即：
应报金额=基本医疗费-起付金=26000元-600元=25400元。
第三步：
计算报销金额。
统筹基金支付额=应报金额×支付比例=25400元×95%=24130元 即该参保人本次住院医疗保险基金支付24130元，个人自付5870元。
同样上述例子，如参保人未经转院在广东省人民医院治疗（定点医院），其起付金为1600元，报销比例降15%。
医疗保险报销的费用为：
（30000-4000-1600）×80%=19520。
所以参保人个人自费10480元 如参保人在市外非定点三级医院治疗的，报销比例再降15%，
如：
医疗保险报销的费用为：
（30000-4000-1600）×65%=15860。
所以参保人个人自费14140元。
参保人可以到全市的任一定点医院住院治疗，而并非一定要到参保的镇区医院。
医疗保险待遇（东莞市农<居>民基本医疗保险报销举例说明）
东莞市农<居>民基本医疗保险A档标准缴费的参保人，因病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费，基金支付70%；因特定门诊发生的基本医疗费（见《东莞市农<居>民基本医疗保险特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准》，下同），支付60%；年度内基金累计支付住院和特定门诊的基本医疗费总额不超过10000元。
参保人身故的，基金一次性支付抚恤金1000元。
东莞市农<居>民基本医疗保险B档标准缴费的参保人，因病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费，基金支付70%；因特定门诊发生的基本医疗费，支付60%；年度内基金累计支付住院和特定门诊的基本医疗费总额不超过35000元。
参保人身故的，基金一次性支付抚恤金2000元。
特定门诊实行病种费用限额管理，患两种或两种以上特定门诊病种范围内疾病的，特定门诊支付限额以其中最高一种病种限额为基础再增加300元确定。
特定门诊的年实际限额，以申报批准特定门诊的日期为起点按月计算，不跨年度，即当年实际限额等于该病种平均每月封顶额乘以当年剩余月份。
例1.某农医保A档参保人，在茶山医院住院，发生住院费10000元,假设其自费药品及检查等金额为500元，其农医保待遇分以下几个步骤进行计算：
第一步：
计算基本医疗费。
基本医疗费=住院医疗费-自费金额=10000元-500元=9500元
第二步：
确定应报金额。
茶山医院为市内一级医院，起付金为400元，在基本医疗费中，参保人自付400元后，其余部分纳入基金支付范围，即：
应报金额=基本医疗费-起付金=9500元-400元=9100元；
第三步：
计算报销金额。
统筹基金支付额=应报金额×支付比例=9100元×70%=6370元即该参保人本次住院农医保基金支付6370元，个人自付3630元。
例.某参保人患糖尿病、恶性肿瘤（放化疗）两种特定门诊疾病，其年度特定门诊基本医疗费限额以其中最高的一种病种限额5000元为基础再增加300元等于5300元，即其年度实际支付限额为5300元×60%=3180元，也就是说该参保人每年特定门诊医疗费最高报销金额为3180元
例如：
社保局规定的床位费为45元一天，超出的部分社保局不予报销，由参保人自付。
住院基本医疗保险参保人因疾病在市人民医院住院，发生住院费30000元,假设其自费药品及检查等金额为4000元，其农医保待遇分以下几个步骤进行计算：
第一步：
计算基本医疗费。
基本医疗费 =住院医疗费-自费金额
=30000元-4000元=26000元
第二步：
确定应报金额。
市人民医院为市内三级医院，起付金为600元，在基本医疗费中，参保人自付600元后，其余部分纳入基金支付范围，即：
应报金额=基本医疗费-起付金=26000元-600元=25400元。
第三步：
计算报销金额。
统筹基金支付额=应报金额×支付比例=25400元×95%=24130元
即该参保人本次住院医疗保险基金支付24130元，个人自付5870元。
同样上述例子，如参保人未经转院在广东省人民医院治疗（定点医院），其起付金为1600元，报销比例降15%。
医疗保险报销的费用为：
（30000-4000-1600）×80%=19520。
所以参保人个人自费10480元 如参保人在市外非定点三级医院治疗的，报销比例再降15%，如：
医疗保险报销的费用为：
（30000-4000-1600）×65%=15860。
所以参保人个人自费14140元。
参保人可以到全市的任一定点医院住院治疗，而并非一定要到参保的镇区医院。
（住院医疗、特殊门诊保险：
在职报销60%，参保二个月后可报销，即61天后报销。
）
关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知
各镇人民政府（街道办事处），市府直属各单位：
为更好地保障全市广大群众的基本医疗，促进和谐东莞建设，根据国家、省有关文件精神，结合我市实际，决定按照统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用的原则，从2008年7月1日起，在全市范围内建立统一的社会基本医疗保险（以下简称“医保”）制度。
现将有关事项通知如下：
一、调整我市基本医疗保险有关规定
（一）参保范围
全市职工、按月领取养老金或失业金人员、本市灵活就业人员及城乡居民（以下简称“参保人”）均属医保参保范围。
（二）基金筹集标准
医保费按“多方筹资，财政补贴”的原则，以上年度全市职工月平均工资的3％按原渠道筹集，建立全市医保统筹基金（以下简称基金）。
基金筹集分为住院及门诊两部分，其中住院部分缴费费率为2％，门诊部分缴费费率为1％，市镇（街）财政补贴按原农（居）民基本医疗保险中市、镇（街）分担比例执行。
各类参保人的医保费负担及财政补贴比例如下：
1.由用人单位办理参保的，住院部分单位缴费费率为2％；门诊部分单位为0.3％，个人0.5％，市、镇（街）财政补贴0.2%，其中：
2008年度市镇（街）财政补贴每人每月2元，以后每年市、镇（街）财政补贴标准专题上报市政府。
2.由个人以灵活就业人员身份办理参保的，住院部分个人缴费费率为2％；门诊部分个人为0.8％，市、镇（街）财政补贴0.2%，其中：
2008年度市镇（街）财政补贴每人每月2元，以后每年市、镇（街）财政补贴标准专题上报市政府。
3.由村（居）民委员会办理参保的，住院部分个人缴费费率为1％，市镇（街）财政补贴1％；门诊部分个人为0.5％，市、镇（街）财政补贴0.5%，其中：
2008年度市镇（街）财政补贴每人每月5元，以后每年市、镇（街）财政补贴标准专题上报市政府。
（三）基金的分配使用
基金实行全市统筹使用。
其中，住院基金用于按规定支付参保人住院及部分特定门诊的基本医疗费用；门诊基金用于按规定支付参保人门诊基本医疗费用。
（四）待遇标准
参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起可按规定享受住院及特定门诊、门诊医保待遇。
具体标准如下：
1.住院及特定门诊待遇标准。
参保人住院及特定门诊基本医疗费用年度最高支付限额为4万元/人年。
其中，住院发生的基本医疗费，基金按95％（按月领取养老金的参保人按100％）核付；特定门诊基本医疗费，按60％（按月领取养老金的参保人按65％）核付，病种目录及限额标准按《东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准》执行。
2.门诊待遇标准。
参保人发生符合医保门诊药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等规定的基本医疗费，基金按60％核付。
（五）参保人就医管理及基本医疗费的结算方式
1.就医管理
医保实行定点管理、逐级转诊转院及双向转诊转院制度。
参保人必须遵守定点就医及医保有关转诊转院、用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围及支付标准等方面的规定；应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为。
定点医疗机构必须严格按照各级医疗机构的职责及有关规定提供基本医疗服务，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。
2.费用结算
社会保障部门与定点医疗机构按“总量控制、定额结算”方式结算参保人的住院基本医疗费，按病种限额结算特定门诊基本医疗费，按“总量控制、定额包干”方式结算门诊基本医疗费。
（六）相关事项
1.本通知实施后，综合基本医疗保险参保人的缴费、待遇标准不变；按规定随职工由用人单位办理参保的子女，除保持现行住院待遇不变外，增加门诊待遇，其相应的医保费按本通知第一条第
（二）项第1款的规定和原缴费基数计征。
2.应参保而未参保或参保后连续中断缴费三个月（含三个月）以上的人员，在办理参保缴费手续时，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金，其医保待遇从办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，在此期间发生的医疗费，基金不予核付。
3.一次性缴费人员、按月领取养老金或失业金人员的参保缴费办法由市社会保障局按有关规定另行制定。
二、组织实施
建立和完善医保制度是政府重视和加强民生建设、推动经济社会双转型、构建富强和谐新东莞的重要举措，对进一步保障群众的基本医疗具有重要的意义。
为确保医保制度顺利实施，各有关部门要各司其职，密切配合，加强协调，为顺利推进医保制度创造有利条件。
市社会保障局是负责医保工作的职能部门，负责医保制度的组织实施，并负责会同有关职能部门制定配套的实施管理办法。
市卫生局负责加强医疗机构和社区卫生服务机构的建设和管理，并监督其执行医保相关规定，切实把握基本医疗原则，合理控制医疗费用，为参保人提供质优价廉的基本医疗服务。
市财政局负责落实各项经费及财政补贴。
各镇（街道）及相关部门要切实加强宣传发动等有关工作。
三、本通知自2008年7月1日起开始实施。
其中住院部分从2008年7月1日起执行，门诊部分从2008年10月1日起执行。
执行前完成参保缴费的，从执行之日起享受医保待遇。
四、本通知实施后，原我市基本医疗保险有关规定与本通知相抵触的，以本通知规定为准，其余仍按《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（东府令第21号）等有关规定执行。
特此通知。
附件：
2008社保年度东莞市社会基本医疗保险费负担及财政补贴标准
东莞市社会保障局
二○○八年四月二十五日
附件：
2008社保年度东莞市社会基本医疗
保险费负担及财政补贴标准
参保人
类型
缴费
类型
单位负担
个人负担
市镇（街）财政补贴
由用人单位办理参保的
住院
按缴费工资2％缴纳
门诊
3元/人月
5元/人月
2元/人月
由个人以灵活就业人员身份办理参保的
住院
按缴费工资2％缴纳
门诊
8元/人月
2元/人月
由村（居）民委员会办理参保的
住院
120元/人年
110元/人年
门诊
45元/人年
45元/人年
注：
1.从2009年7月1日起，参保人按《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知》规定基数和费率缴费。
2
升级会员 