《中西医结合儿科学》复习重点.docx

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《中西医结合儿科学》复习重点

《中西医结合儿科学》复习重点

现为纳运力弱，饮食乳哺宜有序有节，食物需软而易消化，否则易患积滞、吐泻，甚至疳症。

病理：

小儿脾常不足，与小儿快速生长发育需求不相应，且不知自节饮食，因而易因喂养不当，乳食失节，食物不洁而损伤脾胃，受纳腐熟运化功能失健，导致呕吐、泄泻、腹痛、积滞、厌食等脾系病证，其发病率在儿科仅次于肺系病症而居第二位。

2.肾常虚：

生理：

肾为先天之本，藏精、主水，小儿肾常虚，表现为肾精未充，肾气未盛，青春期前女孩无“月事以时下”、男孩无“精气溢泻”婴幼儿二便不能自控或自控能力较弱等，年幼儿童易患胎怯、胎弱等先天禀赋不足之证。

病理：

小儿肾常虚是针对其气血未充，肾气未固而言，需懒后天水谷精气的不断充养而逐渐充盛。

若禀赋不足，后天失调则肾精失充，肾气虚弱而出现发育异常、骨骼改变等肾系疾病，如五迟、五软、解颅、遗尿、水肿等。

（2）如何理解前人“麻为阳毒”和“麻不厌透”之说？

1.麻为阳毒，麻疹是由于感受麻疹邪毒引起。

说其为阳毒，指麻疹的发病根本原因是阳邪热毒所致，且其病势，由内向外，先起于阳，后归于阴；故麻毒最忌不得透解．此外，麻疹在发病过程中，多表现为阳热证。

2.“麻不厌透”是历代医家对麻疹治疗原则的经验总结，意指麻疹治疗离不开宣透。

因麻为阳毒，其性由内达外，由里出表，务必使腠理开泄，微微汗出，麻毒随之达表为顺。

麻疹见形期的主要治法是清热解毒，但此时麻疹若未完全布达仍宜佐以透疹，以免苦寒遏邪之弊。

（3）如何辨别麻疹的顺证和逆证？

顺证,逆证的辨别主要可以从发热，出汗，呼吸，精神，皮疹5个方面着手。

1.发热麻疹顺证发热有其自身起伏规律，初起热势不高，出疹期须有高热方能透疹，疹齐之后，体温自然逐渐下降。

如初热应微热而反盛，出疹期应壮热反而体温不升，疹回期热应衰而不退，均提示有逆证的转变。

2.出汗顺证麻疹宜有汗，宜微汗不宜多汗。

初热有微汗能使透疹顺利，出疹期有微汗毒易从汗外泄，疹回期见微汗反映脏腑气机和畅。

若灼热无汗亦非佳兆，多汗则易伤津，往往提示气阴俱伤甚至属于内闭外脱。

3.呼吸顺证麻疹咳嗽而不气促，若见壮热咳嗽剧烈，痰声辘辘，呼吸急促，甚则鼻煽胸高，口唇青紫，则为逆证。

4.精神神志清楚，精神好，睡眠，饮食均尚正常为顺证。

若精神极差，嗜睡，或惊跳不宁，则病情多重，提示产生逆证。

5.皮疹麻疹见疹后，着重观察形态，色泽和分布次序。

顺证麻疹形态尖耸，根颗松活，疹与疹之间有健康皮肤，疹色红润，有光泽。

如出疹大片，颗粒不分，疹色紫暗或形态细碎若有若无，色泽淡红无华，属于邪毒过重，或正气不支，多为逆证。

顺证发疹先见于耳后发际，继而胸背，躯干，手足心，鼻准见点后2-3天，疹点依次而回。

若疹点逾期不出，过期不回，或出后即没，或躯干稠密，面部鼻准，四心无疹，均非顺候。

（4）论述肾病综合征的病因病机。

1、病因病机：

1.肾小球毛细血管壁结构或电化学的改变可导致蛋白尿；2.非微小病变型肾内常见免疫球蛋白和/或补体成分沉积，局部免疫病理过程可损伤滤过膜的正常屏障作用二发生蛋白尿；3.微小病变型肾小球未见以上沉积，其滤过膜静电屏障损伤原因可能与细胞免疫失调有关；4.T淋巴细胞功能异常与本病的发生有关。

2、病理生理：

1.大量蛋白尿；2.低白蛋白血症；3.高胆固醇血症；4.水肿；

3、病理：

微小病变、局灶性节段性肾小球硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病和膜增生性肾炎。

总论

1、《颅囟经》是我国现在最早的儿科专著；北宋钱乙编写了《小儿药证直诀》；南宋刘昉《幼幼新书》；明代万全《育婴家秘》《幼科发挥》《片玉心书》。

2、小儿年龄分期：

胎儿期（受孕至分娩断脐）、新生儿期（脐带结扎至满28d）；婴儿期（出生后至1周岁）、幼儿期（1周岁指3周岁）、学龄前期（3周岁至6-7周岁）、学龄期（6-7周岁至青春期来临前）、青春期。

3、新生儿平均体重为3kg（男婴3.3±0.4，女婴3.2±0.4）。

≤6月=出生体重+月龄*0.7；7-12月=6+月龄*0.25；2-12岁=年龄*2+8.

4、出身时平均为50cm，第一年约25cm，前3个月11-12cm，第二年约10cm；2-12岁估算公式为：

年龄*7+70。

5、平衡与大运动：

抬头：

新生儿1-2s，3个月较稳，4个月稳；坐：

6月双手撑坐，8月坐稳；翻身：

7月；爬：

8-9月双上肢向前爬；11月站；15月走；24月双足并跳；30月独足跳。

6、生理特点：

脏腑娇嫩，形气未充；生机蓬勃，发育迅速。

7、病理特点：

发病容易，传变迅速；脏气清灵，易趋康复。

8、三有余，四不足：

肝常有余、心常有余、阳常有余；肺常不足、脾常不足、肾常虚、阴常不足。

9、儿科望诊包括总体望诊（望神色、望形态）和部分望诊（审苗窍、察指纹、辨斑疹、察二便）。

10、指纹的辨证纲要：

浮沉分表里、红紫辨寒热、淡滞定虚实、三关测轻重。

红主寒、紫主热、青主燥、黑主瘀。

11、一指定三关：

医者用食指或拇指同时按压寸关尺三部，并以轻中重三种不同指力，取浮中沉三候，来体会小儿脉象的变化。

各论

（一）新生儿黄疸

胆红素代谢特点：

1.胆红素生成较多；2.转运胆红素的能力不足；3.肝功能发育未完善；4.肠肝循环。

由于上述特点，新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的1%-2%，因此极易出现黄疸。

鉴别：

1.生理性黄疸：

生后2-3天出现黄疸，4-5天达高峰，足月儿在2周内消退，早产儿可延续到3-4周，一般情况良好。

2.病理性黄疸：

黄疸出现早（出生24h内），发展快，黄色明显，也可能消退后再次出现，或黄疸出现迟，持续不退，日渐加重。

肝脾可见肿大，精神倦怠，不欲吮乳。

可见导致病理黄疸的原发疾病症状。

治疗：

1.组织胆红素入脑；2.降低血清胆红素：

光疗（蓝光照射，波长420-470mm）；换血；药物治疗；

（二）肺炎

病理变化：

以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。

细菌性肺炎以肺实质受累为主，病毒性肺炎则以间质受累为主。

临床表现：

症状：

1.发热；2.咳嗽；3.气促；4.常伴精神不振、食欲减退、烦躁不安、腹泻、呕吐等全身症状。

新生儿肺炎常无上述表现，仅见不乳、口吐白沫、精神萎靡。

体征：

呼吸增快，可见鼻翼扇动和三凹征；口周、鼻唇沟发绀，肺部可闻及较固定的中、细湿罗音。

X线胸片可见肺部斑片影。

（三）小儿腹泻

治疗：

1、口服补液（预防脱水及纠正轻、中度脱水）；

2、静脉补液：

第1天补液：

1.总量：

包括补充累计损失量、继续损失量和生理需要量。

轻度90-120mL/kg，中度120-150mL/kg，重度：

150-180mL/kg。

2.溶液种类：

等渗性脱水用1/2张含钠液，低渗性脱水用2/3张含钠液，高渗性脱水用1/3含钠液。

3.输液速度：

累计损失量应在8-12h内补完，约每小时8-10ml/kg；继续损失量和生理需要量速度宜慢，于12-16h内补完，约每小时5mL/kg。

4.纠正酸中毒。

5.纠正低钾；6.纠正低钙、低镁。

第2天及以后补液：

主要是补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热量。

（四）病毒性心肌炎

诊断要点：

临床诊断依据：

1.心功能不全、心源性休克或心脑综合征；2.心脏扩大；3.心电图改变；4.CK-MB升高或心肌肌钙蛋白阳性。

具备临床诊断依据2项，可诊断心肌炎。

分期：

1.急性期；2.迁延期；3.慢性期；

（五）急性肾小球肾炎

中医病机：

外感风邪、湿热、疮毒，导致肺脾肾三脏功能失调，其中以肺脾功能失调为主。

治疗：

抗感染：

有链球菌感染灶者用青霉素10-14d。

鉴别：

1.急性肾小球肾炎：

多见于溶血性链球菌感染后，病初表现为晨起双睑水肿，以后发展至下肢及全身，水肿为非凹陷性。

可见肉眼血尿或镜下血尿。

2.肾病综合征：

水肿为凹陷性，重者可出现浆膜腔积液如胸水、腹水等，男孩常见有显著阴囊水肿。

严重水肿者与大腿和上臂内侧及腹壁皮肤可见皮肤白纹或紫纹。

临床上有大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症和不同程度的水肿等四大特点。

（六）营养性缺铁性贫血

诊断：

1.确定贫血为小细胞低色素性贫血：

红细胞形态有明显低色素小细胞的表现，血红蛋白6个月至不足6岁<110g/L，6-14岁<120g/L。

2.有明确的缺铁病因。

3.进一步做有关铁代谢的生化检查有确诊意义。

4.用铁剂治疗有效可证实诊断。

（七）地中海贫血

定义：

亦称珠蛋白生成障碍性贫血、海洋性贫血，简称地贫，是一组遗传性溶血性贫血。

其共同特点是由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成，导致血红蛋白的组成成分改变。

（八）脑性瘫痪

定义：

指出生前到生后1个月期间各种原因所致的非进行性脑损伤，临床表现为中枢性运动障碍和姿势异常。

基本表现：

1.运动发育落后和瘫痪肢体主动运动减少；2.肌张力异常；3.姿势异常；4.反射异常；

临床类型：

1.按运动障碍性质分类：

痉挛性（最常见50%-60%）、手足徐动型、肌张力低下型、强直型、共济失调型、震颤型。

2.按瘫痪累及部分分类：

四肢瘫、双瘫、截瘫、偏瘫、三肢瘫和单瘫等。

（九）注意缺陷多动性障碍

定义：

又名儿童多动症，是儿童时期最为常见的行为异常综合征，以多动、注意力不集中、自我控制差、情绪不稳、冲动任性，或伴有学习困难和心理异常，但智力正常为临床特征。

（十）性早熟

诊断要点：

以女孩8岁以前，男孩9岁以前出现第二性征作为诊断标准。

中医治疗：

本病病机以阴虚火旺，相火妄动为主，治疗当以滋阴降火为法，若肝郁化火则予疏肝泻火治疗。

1.肾阴不足：

滋阴降火（知柏地黄丸）2.肝郁化火：

疏肝解郁，清心泻火（丹栀逍遥散）

（十一）幼年类风湿性关节炎

定义：

是儿童时期（小于16岁）以慢性关节滑膜炎为特征的慢性全身性结缔组织病。

诊断要点：

1.发病年龄在6岁以下。

2.一个火几个关节炎症，表现为关节肿胀或积液，以及具备以下2种以上体征：

关节活动受限、关节活动时疼痛或触痛及关节局部发热。

3.病程在6周以上。

4.根据起病最初6个月的临床表现，确定临床类型。

多关节型：

受累关节5个或以上；少关节型：

受累关节4个或4个以下；全身型：

间歇发热，类风湿皮疹，关节炎，肝脾大及淋巴结肿大。

5.除外其它类型幼年关节炎。

（十二）过敏性紫癜

临床表现：

1.皮肤症状：

皮肤紫癜常为首发症状，初起出现紫红色荨麻疹及各型红斑、斑丘疹，高出皮肤，此后红斑中心发生点状出血，颜色加深呈棕褐色，压之不退色。

2.胃肠道症状。

3.关节症状：

肿痛。

4.肾脏症状：

紫癜性肾炎。

5.其它：

中枢神经系统病变。

鉴别诊断：

1.过敏性紫癜：

有过敏史，皮肤症状分批出现对称分布，大小不等，高出皮面及压之不褪色的斑丘疹样紫癜。

可有腹痛、关节痛和尿异常改变。

血小板计数、血小板功能和凝血时间正常，束臂试验可阳性。

2.特发性血小板减少性紫癜：

皮肤、黏膜皮下出血点及瘀斑，不高出皮肤，压之不褪色，分布全身各处，无神经血管型水肿，无腹痛、关节痛表现。

血小板计数减少、血块退缩不佳，出血时间延长，骨髓中成熟巨核细胞减少。

（十三）川崎病

定义：

又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种以急性全身性中、小动脉炎为主要病理改变的血管炎综合征。

临床特点：

发热，皮疹，眼球结合膜充血，口咽黏膜充血，手足硬肿及非化脓性淋巴结炎。

诊断要点：

满足其中五项者即可：

1.不明原因发热，持续5d以上。

2.双侧球结膜弥漫性充血。

3.口唇潮红，皲裂，口咽黏膜充血，杨梅舌。

4.发病初期手足指趾肿胀，掌跖潮红，恢复期出现指趾端膜状脱屑或肛周脱屑。

5.躯干，四肢多形充血性红斑。

6.颈淋巴结非化脓性肿大，直径达1.5cm或更大。

中医治疗：

急性期以清热解毒，凉血活血为主；后期气阴耗伤，予以益气养阴；活血化瘀则应贯穿本病治疗之始终。

1.卫气同病：

清热解毒，辛凉宣透（银翘散合白虎汤）

2.气营两燔：

清气凉营，解毒救阴（清瘟败毒饮）

3.热恋阴伤：

清涤余邪，养阴生津（竹叶石膏汤）

西医治疗：

1.阿司匹林；2.静脉注射用丙种球蛋白；3.潘生丁；4.肾上腺皮质激素。

（十四）蛋白质-能量营养不良

诊断：

1.常用指标：

轻度营养不良，其腹壁皮褶厚度<0.8cm，中度<0.4cm，重度基本消失。

2.评价方法：

1.体重低下；2.生长迟缓；3.消瘦；

（十五）维生素D缺乏性佝偻病

定义：

由于儿童体内维生素D不足，致使钙、磷代谢紊乱，以致正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化、造成骨骼病变为其特征的全身慢性营养性疾病。

激期：

除初期症状外，同时有不同程度的骨骼改变和运动机能发育迟缓。

1、骨骼改变：

头部：

颅骨软化、方庐、臀形颅、囟门闭合延迟、乳牙出迟；胸部：

鸡胸、漏斗胸；四肢：

严重膝内翻或膝外翻，长骨可发生青枝骨折；脊柱：

脊柱后凸或侧弯畸形。

2、肌肉改变：

全身肌肉松弛、乏力、肌张力降低，运动功能发育落后，蛙腹。

3、血生化及骨骼X线片明显改变。

（十六）小儿肥胖症

定义：

指长期能量摄入超过人体消耗，是体内脂肪过多积聚，指体重超过一定范围的营养障碍性疾病。

诊断要点：

1.体重与身高比值：

体重超过正常儿20%者即可诊断为肥胖症。

超过20%-29%为轻度；超过30%-39%为中度；超过40%-59%为重度；超过60%以上者为极度肥胖。

2.体质指数BMI：

指体重与身高的平方之比（kg/m²）。

当BMI升高≥同年龄、同性别的第95百分位数或BMI>30可诊断。

3.某些内分泌、代谢、遗传、中枢神经系统疾病引起的继发性肥胖以及药物引起肥胖。

凡符合第1、3项或第2、3项，即可诊断。

（十七）猩红热

西医治疗：

首选青霉素，每日5万U-10万U/kg。

如青霉素过敏，可用红霉素。

（十八）水痘

中医治疗原则：

清热解毒利湿。

（十九）流行性腮腺炎

中医病因：

感受风温时邪。

中医病机：

邪毒壅阻足少阳经脉，与气血相搏，凝滞于耳下腮部。

流行特点：

病毒通过直接接触、飞沫、唾液污染食具和玩具等途径传播，以晚冬、早春多见。

潜伏期12-22d，传染期约自腮腺肿大前24h至消肿后3d。

感染后可获终身免疫。

腮肿特点：

以耳垂为中心，向前、后、下扩大，边缘不清，触之有弹性感，有疼痛及触痛，表面皮肤不红，可有热感，张口、咀嚼特别是吃酸性食物时疼痛加重。

（二十）传染性单核细胞增多症

病因：

由EB病毒感染所致的急性传染病。

临床特征：

发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾大、外周血中淋巴细胞增加并出现异型淋巴细胞。

诊断要点：

本病以淋巴结肿大及周围血中异形淋巴细胞增多为特征。

故凡有不明原因的发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾肿大时，即应考虑本病。

确诊依据：

1.异常淋巴细胞占淋巴细胞总数10%以上；2.血清嗜异凝集反应阳性；3.特异性血清学检查阳性。

（二十一）积滞

治疗原则：

消食化积，理气行滞。

（二十二）惊风

四证：

痰、热、惊、风。

八候：

搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视。

治疗原则：

清热、豁痰、镇惊、熄风。