模板工程验收表.docx
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模板工程验收表
表B-11-4模板工程验收表
工程名称：
千里湖山一期
验收名称
1#栋2层楼板
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱材质
木立柱应选用质地竖韧、无腐朽、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及剪刀撑
满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。
上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
分包单位
负责人
表B-11-4模板工程验收表
工程名称：
千里湖山一期
验收名称
1#栋3层楼板
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱材质
木立柱应选用质地竖韧、无腐朽、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及剪刀撑
满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。
上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
分包单位
负责人
表B-11-4模板工程验收表
工程名称：
千里湖山一期
验收名称
1#栋4层楼板
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱材质
木立柱应选用质地竖韧、无腐朽、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及剪刀撑
满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。
上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
分包单位
负责人
表B-11-4模板工程验收表
工程名称：
千里湖山一期
验收名称
1#栋5层楼板
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱材质
木立柱应选用质地竖韧、无腐朽、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及剪刀撑
满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。
上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
分包单位
负责人
表B-11-4模板工程验收表
工程名称：
千里湖山一期
验收名称
1#栋6层楼板
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱材质
木立柱应选用质地竖韧、无腐朽、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及剪刀撑
满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。
上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
分包单位
负责人
表B-11-4模板工程验收表
工程名称：
千里湖山一期
验收名称
1#栋7层楼板
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱材质
木立柱应选用质地竖韧、无腐朽、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及剪刀撑
满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。
上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
分包单位
负责人
表B-11-4模板工程验收表
工程名称：
千里湖山一期
验收名称
1#栋8层楼板
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱材质
木立柱应选用质地竖韧、无腐朽、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及剪刀撑
满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。
上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
分包单位
负责人
表B-11-4模板工程验收表
工程名称：
千里湖山一期
验收名称
1#栋9层楼板
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱材质
木立柱应选用质地竖韧、无腐朽、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及剪刀撑
满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。
上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
分包单位
负责人
表B-11-4模板工程验收表
工程名称：
千里湖山一期
验收名称
1#栋10层楼板
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱材质
木立柱应选用质地竖韧、无腐朽、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及剪刀撑
满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。
上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
分包单位
负责人
表B-11-4模板工程验收表
工程名称：
千里湖山一期
验收名称
1#栋11层楼板
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱材质
木立柱应选用质地竖韧、无腐朽、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及剪刀撑
满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。
上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
分包单位
负责人
表B-11-4模板工程验收表
工程名称：
千里湖山一期
验收名称
1#栋12层楼板
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱材质
木立柱应选用质地竖韧、无腐朽、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及剪刀撑
满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。
上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
分包单位
负责人
表B-11-4模板工程验收表
工程名称：
千里湖山一期
验收名称
1#栋13层楼板
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱材质
木立柱应选用质地竖韧、无腐朽、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及剪刀撑
满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。
上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
分包单位
负责人
表B-11-4模板工程验收表
工程名称：
千里湖山一期
验收名称
1#栋14层楼板
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱材质
木立柱应选用质地竖韧、无腐朽、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及剪刀撑
满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。
上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
分包单位
负责人
表B-11-4模板工程验收表
工程名称：
千里湖山一期
验收名称
1#栋15层楼板
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱材质
木立柱应选用质地竖韧、无腐朽、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及剪刀撑
满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。
上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
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安装负责人
施工员
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负责人
表B-11-4模板工程验收表
工程名称：
千里湖山一期
验收名称
1#栋16层楼板
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
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