长沙市星创天地认定申请表.docx
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长沙市星创天地认定申请表
长沙市星创天地认定申请表
星创天地名称
申报单位（运营机构）
申报单位组织机构代码/社会信用统一码
申报单位法定代表人
星创天地负责人联系电话手机
星创天地联系人联系电话手机
推荐单位
长沙市科学技术局制
填表说明
1、申请登记表中不得出现违反法律及相关保密规定的内容，申报单位应注重知识产权的保护，对申请登记表所填内容的真实性、合法性负责。
2、申报单位、推荐单位应按单位公章填写全称。
3、申报书中的相关数据和信息须如实填写。
一、申报单位基本情况
运营机构名称
注册地址
机构性质
事业单位□国有企业□民营企业□其他□
注册资本
注册日期
法定代表人
身份证号
手机号码
上年度主要经济指标
年产值（万元）
年销售收入总额（万元）
净利润
（万元）
净资产（万元）
缴税总额（万元）
创汇总额
（万美元）
运营机构
基本情况
二、星创天地基本情况
星创天地名称
成立时间
办公地址
创业导师人数
员工人数
星创天地负责人情况
姓名
任职时间
身份证号
职务/职称
学历
专业
联系电话
手机号码
电子邮箱
星创天地运营团队人员名单
姓名
身份证号
职称/职务
学历
专业
主要职责
所在单位
创业导师名单
姓名
身份证号
职称/职务
学历
专业
主要职责
所在单位
星创天地场地面积（平方米）
其中：
1、管理办公使用面积
（平方米）
2、企业和团队使用面积
（平方米）
3、公共服务面积（平方米）
4、其他（平方米）
其中：
1、自有面积（平方米）
2、租赁面积（平方米）
星创天地拥有的农业
用地面积（亩）
其中：
1、自有面积（亩）
2、租赁或流转（亩）
入驻的企业数量（个）
入驻的创客、创业团队
数量（个）
上年度举办创新创业活动
（场次）
上年度开展创业教育培训
（场次）
三、星创天地建设情况
1、星创天地主要负责人简介（200字以内）
2、管理与运行机制（300字以内）
（星创天地的组织架构、功能定位、运营模式和理念等）
3、服务模式和内容（500字以内）
（星创天地开展的服务、创业导师情况、开展培训及创新创业活动、投融资服务等）
4、带动脱贫情况（300字以内）
（带动建档立卡贫困户脱贫户数、贫困人口就业和增收情况等）
5、推进科技成果转化和一二三产业融合发展情况（500字以内）
（引进转化新技术和新品种、实施科技项目、引导产业发展等）
6、特色工作（500字以内）
（如培育新型农业经营主体、成功孵化企业数量及案例、为入驻企业等减免费用等）
7、未来建设发展规划（300字以内）
（未来在空间拓展、服务能力提升等方面的建设发展规划等）
四、星创天地运营情况
星创天地上年度总收入（万元）
其中：
1、服务收入（万元）
2、投资收入（万元）
3、房租及物业收入（万元）
4、财政补贴（万元）
5、其他（万元）
星创天地上年度运营成本（万元）
其中：
1、人员费用（万元）
2、场地费用（万元）
3、管理费用（万元）
4、其他费用（万元）
星创天地上年度投入支出明细
序号
日期
凭证号
摘要
金额（万元）
合计
五、审核意见
申报单位意见
本单位所提交的相关信息和材料均真实、准确、有效。
负责人签字：
（单位公章）
年月日
推荐单位意见
本单位已对申报材料进行了审查，确认真实有效，同意推荐。
负责人签字：
（单位公章）
年月日
认定单位意见
同意认定。
负责人签字：
（单位公章）
年月日
六、附件列表
序号
附件名称
是否必备材料
备注
1
运营机构营业执照（或事业单位登记证等）
是
2
运营机构上年度财务报表
是
3
场地产权证明、房屋租赁协议、土地租赁或流转协议等
是
4
星创天地运营机构设置与职能的相关文件
是
5
星创天地管理制度（含入驻退出服务管理制度、财务管理制度等）
是
6
星创天地负责人资历证明（身份证、职称、学历学位等）
是
7
星创天地运营团队人员学历证书、社保证明或劳动合同等
是
8
创业导师聘书、服务协议等
是
9
入驻的创客、创业团队、企业名单（包括名称、入驻时间、注册资金、技术领域），与其签订的服务协议
是
10
投入证明（主要提供上年度的建设投入、运营投入等证明材料、财务凭证）
是
11
申报材料真实性承诺书（签字盖章）
是
12
与高校、科研院所、检测机构、中介机构等第三方服务机构合作协议及服务证明
否
13
星创天地投资实例证明、路演活动证明
否
14
上年度举办的培训和创新创业活动情况
否
7、申报单位承诺书
承诺书
我单位保证申报的“众创空间名称”上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。
法定代表人或单位负责人：
（签字并盖公章）
年月日
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