建筑施工项目安全生产标准表格汇总.docx
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建筑施工项目安全生产标准表格汇总
附表：
1.建筑施工项目安全生产标准化（＿月）自评情况汇总表
2.建筑施工企业对项目施工安全生产标准化工作季度（第季度）检查表
3.建筑施工安全生产标准化项目自评汇总表
4.建筑施工安全生产标准化项目考评结果告知书
5.建筑施工安全生产标准化项目考评复核结果告知书
6.建筑施工企业安全生产标准化年度自评表
7.建筑施工安全标准化企业自评汇总表
8.建筑施工安全生产标准化企业初评结果告知书
9.建筑施工安全生产标准化企业初评复核结果告知书
10.建筑施工安全生产标准化企业终评结果告知书
附表1项目用表
建筑施工项目安全生产标准化（＿月）自评情况汇总表
工程项目名称：
自评机构检查时间：
年月日
单位工程（施工现场）名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分
10分）
文明施工（满分
15分）
脚手架（满分
10分）
基坑工程（满分
10分）
模板支架（满分
10分）
高处作业（满分
10分）
施工用电（满分
10分）
物料提升机与施工升降机（满分
10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分
5分）
……
自评机构自评意见：
施工总承包单位项目负责人：
日期：
施工总承包单位公章或专用章
日期：
建设单位监督检查意见
建设单位项目负责人：
日期：
监理单位监督
检查意见
总监理工程师：
日期：
注：
1、本表由项目施工总承包单位项目部填写；
2、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）填写并附相应《建筑施工安全分项检查评分表》；
3、按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）的检查评定等级标准，评定等级为不合格时，必须限期整改合格，本表后应附详细整改记录。
附表2企业用表
建筑施工企业对项目施工安全生产标准化工作季度（第季度）检查表
工程项目名称：
建筑施工企业安全生产管理机构检查时间：
年月日
单位工程（施工现场）名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
项目施工安全生产标准化自评机构自评情况
企业对项目安全生产总体评价（满分100分）
监督检查评分及存在的主要问题
安全管理方面
文明施工方面
脚手架
方面
基坑工程方面
模板支架方面
高处作业方面
施工用电方面
物料提升机与施工升降机
方面
塔式起重机与起重吊装方面
施工机具方面
……
整改情况
项目经理：
建筑施工企业（公章或专用章）日期：
注：
1、本表由施工企业填写；
2、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行监督检查评分；
3、对于企业检查时评定等级为不合格的，必须限期整改合格，本表后应附详细整改记录。
附表3企业用表
建筑施工安全生产标准化
项目自评汇总表
项目名称：
项目地点：
申请单位：
（盖章）
提交日期：
年月日
广西壮族自治区住房和城乡建设厅
项目名称
开工日期
完工日期
施工许可证
号码
工程规模
工程造价
结构类型
建设单位
项目负责人
施工单位
法定代表人
资质等级
安全生产许可证书号码
项目负责人
资格证书
号码
联系电话
项目专职
安全员
岗位证书
号码
联系电话
监理单位
法定代表人
总监理
工程师
资格证书
号码
联系电话
专业分包
单位一
项目负责人
专业分包
单位二
（公章）
年月日
项目负责人
专业分包
单位三
项目负责人
……
……
项目每月自评情况
（本栏填写每月自评汇总得分、评定等级及是否整改合格）
项目安全生产重大危险源管理情况
（本栏填写项目施工过程中存在的安全生产重大危险源及是否根据《关于进一步加强建筑施工安全生产重大危险源管理的通知》（桂建管〔2014〕34号）要求进行管理）
施工企业定期监督检查
情况
（本栏填写施工总承包单位、专业分包单位企业每季度检查得分、评定等级及是否整改合格）
项目施工期间因安全生产受到各级住房城乡建设主管部门奖惩情况
项目施工期间被实施安全生产动态扣分情况（施工单位及人员）
（本栏填写项目施工期间施工单位及人员被实施安全生产动态扣分的记录，总承包单位与专业分包单位被扣分情况分别填写）
项目施工期间发生安全责任事故情况
项目
自评
结果
本项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）等进行自评，平均得分值（）分，评定等级为：
。
年月日（公章）
监理
单位
意见
年月日（公章）
建设
单位
意见
年月日（公章）
注：
1、本表由项目施工总承包单位填写；
2、表后应附项目月度自评情况汇总表、项目安全生产重大危险源管理记录、施工企业季度检查表、因安全生产受到奖惩的证明文件、安全生产动态扣分通知书等证明材料；
3、奖惩情况包括限期整改、全面或局部停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等；
4、施工单位应如实填写本表并对其真实性负责，如存在弄虚作假的，由考评机构撤销原考评结果，直接评定为不合格；
5、本表一式二份，施工单位、负责考评的安全监督机构各一份；
6、每一栏如填写不下可另附页。
附表4项目考评机构用表
建筑施工安全生产标准化
项目考评结果告知书
：
你单位报送的项目，依据《广西壮族自治区建筑施工安全生产标准化考评达标实施方案》等相关规定，在你单位自评基础上，根据日常监督情况及其他有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目安全生产标准化考评结果为：
（优良/合格/不合格）。
项目名称
建设单位
项目负责人
施工单位
项目经理
监理单位
总监理
工程师
专业分包
单位一
项目负责人
……
……
不合格理由（不合格时须有）：
不合格责任单位（不合格时须有）：
考评单位（公章或专用章）：
年月日
注：
本告知书由考评单位、施工总承包单位、所有专业分包单位各执1份。
附表5项目考评复核机构用表
建筑施工安全生产标准化
项目考评复核结果告知书
：
依据《广西壮族自治区建筑施工安全生产标准化考评达标实施方案》等相关规定，根据你单位的自评材料、复核申请材料、及其他有关材料，对你单位的项目考评结果进行复核，该项目安全生产标准化工作复核评定结果为：
（合格/不合格）。
项目名称
建设单位
项目负责人
施工单位
项目经理
监理单位
总监理
工程师
专业分包
单位一
项目负责人
……
……
不合格理由（不合格时须有）：
不合格责任单位（不合格时须有）：
复核单位（公章或专用章）：
年月日
注：
本告知书由复核单位、施工总承包单位、所有专业分包单位各执1份。
附表6企业用表
建筑施工企业安全生产标准化年度自评表
（考评周期：
年月至年月）
企业名称：
企业法人代表：
资质等级：
安全生产许可证书号码：
自评内容
评价结果
零分项（个）
应得
分数（分）
实得
分数（分）
权重
系数
加权
分数
无施工项目
表A-1
安全生产管理
0.3
表A-2
安全技术管理
0.2
表A-3
设备和设施管理
0.2
表A-4
企业市场行为
0.3
汇总分数①=
表A-1～表A-4加权值
0.6
有施工项目
表A-5
施工现场安全管理
0.4
汇总分数②＝汇总分数①
×0.6+表A-5×0.4
评价意见：
评价负责人
（签名）
年月日
评价人员（签名）
年月日
企业负责人
（签名）
年月日
企业签章
年月日
注：
1、本表应按《施工企业安全生产评价标准》JGJ/T77要求，把表A-1～5作为本汇总表的附件；
2、本表后还应附企业安全生产标准化工作组织机构及分工情况说明。
附表7企业用表
建筑施工安全标准化企业自评汇总表
企业名称
资质等级
企业
法人代表
联系电话
安全生产许可证有效时间
安全生产
许可证号
近三年所有竣工项目清单及安全生产标准化考评结果
序号
工程项目名称
考评结果
…
当前所有在建项目清单
序号
工程项目名称
项目所在地
…
企业近三年年度自评情况
（本栏填写考评周期内企业年度自评汇总分数及评价等级）
企业近三年因安全生产受到各级住房城乡建设主管部门行政处罚情况
企业近三年承建项目发生生产安全责任事故情况
施工企业
自评结果
根据《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77-2010）等进行自评，企业自评结果为。
（盖章）
年月日
注：
1、本表后应附企业年度自评表、企业安全生产标准化工作组织机构及分工表、近三年竣工项目考评单位出具的项目考评结果告知书、因安全生产受到行政处罚的证明文件等材料；
2、行政处罚包括警告、罚款、没收违法所得、暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销资质证书、责令停业整顿等；
3、施工企业应如实填写本表；
4、每一栏如填写不下可另附页。
附表8企业初评机构用表
建筑施工安全生产标准化
企业初评结果告知书
：
依据《广西壮族自治区建筑施工安全生产标准化考评达标实施方案》等相关规定，在你单位自评基础上，经考评，你单位年
月日至年月日期间，企业建筑施工安全生产标准化初评结果为：
（合格/不合格）。
企业名称
法人代表
联系电话
安全生产许可证编号
安全生产许可证
有效期
不合格理由（不合格时须有）：
初评单位（公章或专用章）：
年月日
注：
1、由设区市、县级主管部门负责初评的，本告知书一式3份，初评单位、建筑施工企业各执一份，一份上报我厅；
2、由我厅负责初评的，本告知书一式2份，我厅及建筑施工企业各执一份。
附表9企业初评复核机构用表
建筑施工安全生产标准化
企业初评复核结果告知书
：
依据《广西壮族自治区建筑施工安全生产标准化考评达标实施方案》等相关规定，根据你单位的自评材料、复核申请材料及其他有关材料，对企业初评结果进行复核，企业安全生产标准化工
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