消化内科护理学常规.docx

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消化内科护理学常规

消化内科护理常规

一、胃炎护理常规

【概念】

胃炎是指任何原因引起的胃黏膜炎症。

【护理评估】

1、生活习惯：

了解病人饮食方式和行为。

2、相关病史：

有无口腔、咽、喉部慢性炎症，慢性肝、胆、胰疾病手术，胃切术和急性胃炎病史。

3、消化道症状：

如疼痛、反酸、恶心、呕吐等。

4、精神感情状况。

【护理措施】

1、缓解身心不适：

注意卧床休息，解除病人心理负担，并注意腹部保暖。

2、饮食护理：

饮食应富有营养，易于消化，少量多餐。

纠正不良的饮食行为。

3、协助药物治疗。

（1）胃酸缺乏的治疗：

可口服稀盐酸胃酶合剂。

（2）高胃酸治疗：

可给予制酸剂，抗胆碱药654-2等。

（3）保护胃黏膜消胆胺，可服用硫酸铝。

（4）促进胃排空：

可用甲胃复安，吗叮啉，应饭前服用，不宜与阿托品等解痛剂合用。

（5）抗生素：

治疗幽门螺杆菌感染。

（维敏胶囊、甲硝唑、阿司匹林）。

【健康教育】

1、指导病人加强饮食卫生和规律进食，去除病因。

2、注意劳逸结合，保持身心健康，学会自我护理，定期复诊。

二、胃食管反流病护理常规

【概念】

胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损伤。

【护理评估】

注意观察疼痛发生的时间、部位、疼痛规律。

全身症状，精神感情状况。

【护理措施】

1、病情观察：

观察病人疼痛部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，及时发现和处理异常情况。

2、去除和避免诱发因素。

（1）避免应用引起胃排空延迟的药物。

（2）避免饭后剧烈运动，避免睡前2小时进食，白天进餐后不宜立即卧床，睡眠时将床头抬高15-20cm，以改善平卧位食管的排空功能。

（3）易消化饮食为主，少食多餐，戒烟禁酒。

（4）注意减少一切引起腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。

3、指导并协助病人减轻疼痛。

（1）保持环境安静，减少对病人的不良刺激和心理压力。

（2）疼痛时深呼吸，以腹式呼吸为主。

减少胸部压力刺激。

（3）舒适体位。

（4）保持情绪稳定。

（5）指导病人放松和转移注意力的技巧。

4、用药护理：

遵医嘱使用促动力药、抑酸药。

【健康宣教】

1、疾病知识指导：

介绍有关病因，避免诱发因素，保持良好心理状态，劳逸结合，积极配合治疗。

2、饮食指导：

加强饮食卫生和饮食营养，规律饮食。

3、用药指导：

根据病因、具体情况进行指导。

三、消化性溃疡护理常规

【概念】

消化性溃疡主要发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡形成与胃酸、胃蛋白酶消化作用有关，故称消化性溃疡。

【护理评估】

注意观察疼痛发生的时间、部位、疼痛规律、消化道症状、全身症状，精神感情状况。

【护理措施】

1、缓解躯体不适：

观察其腹痛的部位、性质、与服药的关系，呕吐物及粪便颜色、性质、量，做出相应处理并及时通知医师。

2、心理护理：

本病的发生和心理因素有很大关系，因此对溃疡病的心理护理很重要。

护士要向患者介绍本病的规律及治疗效果，增强其信心。

3、摄取合理营养：

有效的饮食能促进溃疡愈合。

①选择营养丰富、易消化食物。

②忌刺激性食物，温度适宜，过冷过热的食物也会刺激胃粘膜。

③进餐规律，少量多餐，定时进餐，充分咀嚼。

④生活规律，注意劳逸结合，疾病活动期或有并发症时需绝对卧床休息。

⑤观察、预防和处理并发症：

消化性溃疡的并发症有消化道出血、溃疡穿孔、幽门梗阻、癌变。

【健康教育】

1、疾病知识指导：

向病人及家属讲解引起和加重消化性溃疡的相关因素。

2、建立合理的饮食习惯和结构。

3、用药指导及病情监测。

四、消化性溃疡急危重症的观察与处理

1、消化道出血

①观察：

消化性溃疡是上消化道出血的最常见病因，约占所有病因50%，临床表现为呕血、黑便，一般出血量为50-100ml时即出现黑便，超过1000ml可引起循环障碍，出现眩晕、出汗、血压下降，心跳加速，半小时内超过1500ml即会发生休克。

②处理：

一般内科保守治疗有效，必要时作急诊胃镜下止血，如出血量多，内科治疗不能控制病情者，采取手术治疗。

2、穿孔

①观察：

穿孔是消化性溃疡最严重的并发症。

当溃疡累及肌层以至穿透浆膜层发生急性穿孔，胃及十二指肠内容物溢入腹腔时，导致急性和慢性腹膜炎，临床表现为突发的上腹剧痛，继而出现腹膜炎的症状，体征、部分患者可发生休克。

当溃疡深达浆膜层，与邻近组织粘连时为慢性穿孔。

②处理：

应密切观察临床表现，及时发现手术指征，立即予以禁食，建立静脉通路，输液、备血、胃肠减压等术前准备。

及时手术治疗。

3、幽门梗阻

①观察：

幽门梗阻是十二指肠球部溃疡常见并发症，临床体征：

可见胃蠕动波，振水音，往往伴恶心、呕吐、呕吐物为酸酵性宿食，大量呕吐后症状缓解，严重者可引起水电解质失衡，常可发生营养不良和体重减轻。

②处理：

轻者可进流质饮食，重者需禁食，胃肠减压、补液、准确记录出入量，并定期复查电解质等。

经胃肠减轻，纠正水和电解质紊乱，抗溃疡治疗无缓解应做好手术准备。

4、癌变

①观察：

少数胃溃疡可发生癌变，对于长期胃溃疡，年龄45岁以上，内科治疗无效，并发现营养状态下降出现贫血症状，粪便隐血阳性者，应怀疑癌变。

②处理：

应加强观察，警惕癌的发生，应立即做胃镜检查和活组织病理检查，X线加以确认。

五、肝硬化护理常规

【概念】

肝硬化是一种常见的慢性肝病，系由一种或多种病因长期或反复作用于肝脏而导致的弥漫性肝脏损害。

【护理评估】

1、准确记录出入量。

2、评估大量放腹水引起的反应。

3、观察血压和心率，有无呕血和黑便，注意利尿剂的效果和作用。

4、注意血氨水平，评估有无感知改变。

5、评估患者饮食种类、结构。

【护理措施】

1、心理护理：

肝硬化病程长，久治不愈，应予支持，使其保持愉快的心理安心休养。

2、休息和合理营养：

（1）休息可减少病人体能消耗，减轻肝脏负担、增加肝脏血流量，有助于肝细胞修复。

充足的睡眠可以增加糖原和蛋白质的合成，代偿期可作轻体力活动，失代偿期应卧床休息。

（2）宜给高热量、高蛋白、高维生素，适量脂肪的饮食。

戒烟、酒，忌食粗糙、刺激性食物，肝性脑病患者宜低蛋白饮食，有腹水发生宜低盐饮食。

3、腹水的护理：

（1）体位宜取半坐卧位，以使横膈下降，增加肺活量。

（2）限制水盐摄入，一般食盐2g/d，进水量1000ml左右，如显著低钠血症，应限制在500ml内，氯化钠0.6g～1.2g。

（3）准确记录出入量，定期测腹围、体重，以观察腹水增长情况。

（4）保持皮肤完整性，并保持清洁，注意压疮等。

（5）协助腹腔放液，腹水浓缩回输。

（6）使用利尿剂时，须注意水、电解质、酸碱平衡。

【健康教育】

1、创造安静舒适的修养环境，使病人保持良好的精神状态。

2、向患者说明疾病基本知识、防治肝炎的重要性，学会自我护理。

3、避免应用对肝脏有损害的药物，同时切忌盲目保肝。

4、指导患者正确合理的饮食原则。

避免诱发胃食管静脉破裂的因素，如粗糙食物，用力排便，剧烈咳嗽等。

5、合理安排休息时间。

失代偿期卧床休息为主。

6、定期复查肝功，肝脾B超。

7、当出现病情变化立即就医，及时诊治。

六、慢性肝炎护理常规

【概念】

肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上称为慢性肝炎，慢性肝炎可有不同的原因引起，因此不是一个单一的疾病，而是临床和病理学的综合征。

【护理评估】

1、评估患者病情和一般状况。

2、患者对疾病的了解。

3、患者精神心理状况。

4、评估饮食习惯，有无烟酒嗜好。

【护理措施】

1、心理护理：

慢性肝炎病程长，病人常有消极悲观情绪，应予支持，使其保持愉快的心理。

2、休息和合理营养，戒烟、酒及辛辣食物。

3、对具有传染性的，告知病人日常的隔离知识。

4、该病的治疗周期长，做好坚持治疗对疾病预后重要性的解释。

5、进行抗病毒治疗的病人，向病人解释注意事项。

【健康教育】

1、疾病知识的指导。

2、活动与休息指导。

指导病人睡眠应充足，生活起居有规律。

3、用药指导及病情监测。

4、指导家属理解并关心病人，做好心理护理。

七、原发性肝癌护理常规

【概念】

原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。

【护理评估】

1、疼痛的部位，性质，可有全身症状。

2、肝转移症状，以肝内血行转移最常见。

3、精神心理状况。

【护理措施】

（一）疼痛的护理

1、转移注意力，避免病人专注于疼痛。

2、安排舒适环境。

3、适当予以止痛药，鼓励病人自我控制。

4、预防其他感染引起的疼痛。

（二）心理护理

1、建立良好的护患关系，了解病人的需求，尽可能给与满足。

2、给家属以心理支持和具体指导；根据病人情况，必要时采取保护性医疗措施。

3、鼓励病人，使病人树立信心，延长其存活期，提高生命质量。

（三）饮食护理：

予以高蛋白，适当热量，高维生素饮食。

（四）参与诊断治疗，密切观察病情发展，注意有无潜在意识障碍、上消化道出血、继发感染。

【健康教育】

1、宣传和普及肝癌的预防知识。

2、指导病人生活规律，保持乐观情绪，以提高机体抗癌能力。

3、指导病人合理进食，避免加重肝脏负担，如有肝性脑病倾向，应减少蛋白质摄入。

4、指导病人遵医嘱服药，定期随访。

八、溃疡性结肠炎护理常规

【概念】

溃疡性结肠炎又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种原因不明的直肠、结肠的慢性炎性疾病。

【护理评估】

1、腹痛的特点，有无规律性、有无关节痛。

2、评估排便次数、颜色、量、性质是否正常。

3、患者一般状况、出入量，水、电解质是否平衡。

【护理措施】

（一）缓解疼痛

1、遵医嘱给药。

2、舒适的体位。

3、指导病人使用放松术，并与营养师协调，调整合理的饮食。

（二）合理饮食

1、给予高热量、高蛋白、高维生素低渣饮食，以促进热量吸收。

2、急性期禁食，给予足够的静脉营养。

3、保持室内空气新鲜，提供良好的进餐环境。

4、准备所喜欢的食物，遵医嘱给予止泻药。

（三）心理辅导

1、向病人解释情绪波动是本病起因或加重的诱因。

应保持乐观积极情绪配合治疗。

2、在病人情况许可时，可参加适当的活动分散注意力，使其自己能控制情绪，调节心理状态。

【健康教育】

1、合理饮食，少食多餐，避免食用生、冷刺激性和易产生过敏反应的食物。

2、重者应卧床休息，轻者应鼓励病人参加一般的轻工作，注意劳逸结合。

3、避免精神过度紧张焦虑，从而加重病情。

4、如有腹痛、腹泻、食欲不振等症状随时复查。

5、解痉剂使用时应掌握副作用，注意有无诱发结肠扩张。

不可随意更改药物或加减药量，特别是激素类药物。

不宜使用强烈的止泻药以免诱发本病。

6、保持局部清洁，长期卧床者要特别强调臀部护理。

九、上消化道出血护理常规

【概念】

上消化道出血，指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二脂肠、胃空肠吻合术的空肠以及胰、胆病变的出血。

【护理评估】

1、密切观察血压和心率，观察发生呕血，黑便的时间、颜色、性质、准确记录出入量。

2、注意脱水程度、尿量、尿色、电解质水平。

3、注意患者的耐受力，观察病人有无出血性改变。

4、观察病人精神感情状况。

【护理措施】

1、解除恐惧的心理，做好紧急处理，绝对卧床休息，保持安静，保证呼吸道通畅，头偏向一侧，以防误吸，活动期间应禁食。

2、遵医嘱及时给予止血药物治疗。

3、遵医嘱补液，备血，必要时输血。

4、安慰、陪伴病人，但避免在床边讨论病情。

5、避免恶性刺激，及时清理血迹、呕吐物、胃肠引流物。

6、必要时给予镇静剂。

【健康教育】

1、介绍病因：

引起消化道出血的原因很多，常见门脉高压引起的食管静脉破裂出血。

2、介绍治疗：

发生出血时应立即采取急救措施。

3、饮食:

出血活动期禁食；出血停止后，根据出血的原因确定饮食种类。

4、出血期活动期应卧床休息并注意保暖，治愈后生活规律，劳逸结合。

5、有呕血、黑便、上腹不适应随时就诊。

十、肝性脑病护理常规

【概念】

肝性脑病是指严重肝病引起的肝功能衰竭而导致代谢紊乱，中枢神经和系统功能失调的综合症。

【护理评估】

1、有无明显病因。

2、有无肝性脑病的诱发因素，如高蛋白饮食摄入，消化道出血，便秘，感染等。

3、观察病情可能出现的临床表现。

【护理措施】

1、消除病因，及时止血，避免诱因。

注意病人安全，防止发生意外。

2、遵医嘱慎用镇静剂，避免用肝代谢药物，并随时观察呼吸和神经反射。

3、训练病人对人、地点和时间的定向力，安慰病人，提供情感支持。

4、减少肠道细菌量，使用非肠道吸收的抗生素。

5、遵医嘱调整肠道酸碱值，刺激排泄。

减少氨的吸收，可选用3%食醋保留灌肠，胃管内注入硫酸镁或口服镁剂。

6、合理饮食：

足够的热量、维生素、糖类。

在补液中补足各种维生素。

开始数日暂停蛋白质饮食，待病情好转，神志清醒后可逐渐恢复，宜从小量开始使用。

7、注意水、电解质的平衡，一般为2000ml摄入量，除肾功能障碍者，应补足钾，但钠的摄入应限制，正确记录出入量，监测电解质水平。

8、严密观察病情，及早发现肝昏迷先兆；及时判断意识程度；及时发现并发症。

9、特别注意

①临床上禁止用肥皂水给肝性脑病患者灌肠。

②使用降氨药物要注意滴速，过快可引起流涎、呕吐、面色潮红。

③肝肾综合征、尿少、尿闭者慎用谷氨酸钾。

④谷氨酸钠：

严重水肿、腹水、心力衰竭、脑水肿者慎用。

⑤精氨酸，不宜与碱性液配伍。

⑥乳果糖：

宜从小剂量开始使用。

⑦禁用镇静、止疼、麻醉药。

【健康教育】

1、了解相关疾病知识，防止各种诱发因素、昏迷期间禁蛋白。

2、保持大便通畅。

3、观察病情，如出现思维变化应随时就诊。

4、如有昏迷发生时，注意病人安全。

5、治愈后避免各种诱因。

十一、有机磷中毒护理常规

【概念】

农药是目前我国农村广泛使用的杀虫剂之一，常用的有敌百虫、乐果、对硫磷等。

【护理评估】

1、患者引起中毒的原因。

2、评估毒物侵入体内发病时间，经口最快，约5-20分钟，皮肤吸收最慢，要2h-6h.

3、评估患者症状体征，急性中毒分为轻、中、重三级。

4、病人衣服、呼出的气体、排泄物及分泌物具有大蒜样臭味特征。

血清胆碱酯酶活性降低。

5、尿中可检出有机磷农药代谢产物。

【护理措施】

1、迅速清除毒物，防止继续侵入体内。

①立即将病人搬离中毒现场，注意保暖。

②脱去污染衣服，用肥皂水或大量清水彻底清洗污染的皮肤，包括甲缝、头皮等处。

③眼部污染可用生理盐水或２％碳酸氢钠（敌百虫忌用）或者0.05％高锰酸钾溶液（对硫磷、内吸磷忌用）反复洗胃，直至洗出的液体清晰无农药气味为止。

④立即给予特效解毒药，一般轻度中毒单独给阿托品或胆碱酯酶复解剂；中度或重度中毒两者并用，阿托品用量适当减少。

2、对症处理：

①保持呼吸道通畅，给予吸氧或人工呼吸器，必要时行气管插管或气管切开术。

②有循环衰竭、血压下降者，可应用升压药。

③有惊厥者可用镇静剂，如安定或苯巴比妥，禁用吗啡。

④脑水肿病人可用脱水剂和糖皮质激素。

3、病情观察：

①在用药过程中严密观察病情变化，注意中毒症状的改变。

②观察神志、面色及生命体征的变化及时发现肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭等并发症的早期症状。

③即使患者中毒症状已消失，仍需观察至少3-5天，重度中毒者更应严密观察至少一周以上，以防病情反复加重而突然死亡。

【健康教育】

病情缓解后给予相关的知识宣传，特别是自杀的病人，更应重视，帮助病人战胜心理压力。

十二、胰腺炎护理常规

【概念】

急性胰腺炎是由胰腺消化酶对本器官自身消化引起的化学性炎症。

【护理评估】

1、评估腹痛的部位、性质。

2、评估诱发因素。

3、生命体征的变化，水电解质平衡情况。

4、评估病人对胰腺炎的了解程度。

【护理措施】

1、缓解或解除疼痛。

2、嘱患者禁食，并给予胃肠减压，遵医嘱给予止痛药，禁用吗啡（吗啡可以引起奥狄氏括约肌痉挛，加重疼痛）。

3、阿托品持续应用应注意有无心力过速、加重肠麻痹等不良反应，有高度腹胀时也不宜使用。

4、协助病人改变体位，以增加其舒适感，并注意安全。

5、关心并指导病人减轻疼痛的方法，如松弛疗法。

6、说明禁水、禁食的重要性，照顾好病人的生活。

7、保持体液平衡。

①密切监测生命体征及尿量。

②遵医嘱予补液，电解质。

③准确记录出入量。

④行胃肠减压术时应保持引流管通畅，观察引流液的性质、量和颜色。

8、心理护理。

①建立良好的护患关系。

②保持环境安静，以减少感官刺激。

③指导病人使用放松技术。

④必要时遵医嘱使用抗焦虑药。

【健康教育】

1、向病人说明合理饮食的重要性，戒烟酒。

2、禁食时静脉补充营养，症状消失后可给予少油易消化饮食。

3、重者卧床休息，病情稳定后轻微活动，保持情绪稳定。

4、定期复查，出现腹痛、恶心、呕吐等症状及时就诊。

5、积极预防导致胰腺炎发病的可能。

十三、胰腺炎急危重症的观察与护理

1、观察生命体征的变化，神志、尿量等变化。

2、处理

①准备抢救用物，如静切包、血浆、输液用物、氧气、人工呼吸器、气切包等。

②病人取休克位或平卧位，注意保暖、保持呼吸道通畅、给予氧气吸入，密切观察病情变化，做好记录。

③配血、备血、建立通畅的静脉通路，纠正低血压，使用升压药时应注意滴速，必要时需测中心静脉压。

④协助药物治疗，准确、及时地遵医嘱给药，观察药效。

⑤腹腔内渗液严重时，下腹切开予橡胶管或双套管引流。

⑥对发生呼吸困难，有急性呼吸窘迫症病人应配合气管切开或人工呼吸器的使用。

十四、胃癌护理常规

【概念】

是最常见的恶性肿瘤之一。

胃癌发病率在不同年龄、各国家地区和种族间有较大差异。

日本、中国、俄罗斯、南美和东欧为高发区。

【护理评估】

1、有无腹痛，及腹痛性质，有无规律性。

2、有无并发症，有无呕血、黑便，晚期可出现全身症状。

3、评估患者精神心理状况。

【护理措施】

1、根据医嘱进行抗癌和止疼措施。

2、教给病人缓解疼痛的方法，如潜抑、转移等。

3、了解病人的需求，给予支持，以提高病人对疼痛的耐受力

4、为病人提供舒适的环境，保证病人的休息。

5、鼓励病人进食易消化、营养丰富的流质或半流质饮食。

6、有吞咽困难者，按医嘱给予静脉输注高营养物质，幽门梗阻时可性胃肠减压。

【健康教育】

1、积极治疗HP感染和胃癌的癌前疾病。

2、适当活动，注意劳逸结合。

3、定期复查。

十五、食管癌护理常规

【概念】

食管癌是原发于食管的恶性肿瘤，以鳞状上皮癌多见。

临床上以进行性吞咽困难为最典型症状。

【护理评估】

1、评估患者疼痛性质，有无其他临床表现。

2、评估患者营养状况。

3、精神心理状况。

【护理措施】

1、根据医嘱进行抗癌和止疼等护理措施。

2、了解病人的需求，给予支持，以提高病人对疼痛的耐受力。

3、吞咽困难者，按医嘱给予静脉输注高营养药物。

【健康教育】

1、指导患者疾病知识，定期复查。

2、指导病人生活规律，增强机体抵抗力。

3、合理使用止痛药，发挥自身积极的应对能力。

4、嘱患者定期复查，及时调整治疗方案。

十六、三腔两囊管止血护理常规

三腔两囊管压迫止血用于食管胃底静脉曲张破裂出血，熟练的操作和插管后的密切观察及细致护理是达到预期止血效果的关键。

1、插管前准备

①插管前仔细检查，确保通畅并做好标记。

②检查气囊有无漏气，并抽尽气囊内气体。

③做好心理疏导，避免精神紧张。

2、插管中护理

①协助病人摆好体位。

②做好鼻腔、咽部的麻醉。

③在插管至65厘米时抽取胃液，以检查是否在胃内。

④插管成功后向胃囊内注气约150-200毫升，封闭管口向外牵拉，使胃囊压迫胃底部曲张的静脉，继而向食管囊注气约100毫升，并封闭管口，使气囊压迫食管下端的曲张静脉。

⑤管外段以绷带连接0.5kg沙袋。

⑥心理支持，解释其重要性，使病人树立战胜疾病的信心。

3、插管后护理

①定期抽取，以观察出血是否停止，同时做好记录。

②遵医嘱冲洗胃腔，以清除积血，减少氨的吸收，避免诱发肝性脑病。

③出血停止后，放松牵引及放出囊内气体，观察24小时，未再出血可考虑拔管。

④拔管前口服液体石蜡20-30ml，缓慢拔管。

气囊压迫一般以3-4天为限，继续出血者适当延长。

⑤昏迷病人可以继续留置管道用于注入流质食物和药物。

继续严密观察，防止病情反复。