医疗机构现场检查表.docx
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医疗机构现场检查表
医疗机构现场检查表
附件7：
医疗机构现场综合检查表
被检查机构名称：
（盖章）总得分：
审查项目及要求
审查方法
分值（分）
扣分标准
得分
1、医疗机构依法执业情况
按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目，核查医疗机构科室设置
5
存在超范围诊疗科目、出租承包科室此项不得分
2、医护人员依法执业
根据人员花名册，对照值班表或处方、医嘱，核查《医师资格证》、《医师执业证》、《护士执业证》及其他岗位证书，麻方医师处方资格、药师麻方调剂资格，审查依法执业情况。
5
发现无资格、非卫技人员执业扣5分/人；医师超执业范围执业扣5分/人；无本机构注册证书扣5分；实习、进修医生独立执业扣3分/人。
医师无麻方资格开具麻方，药师无麻方调剂资格从事麻方调剂扣5分/人，并详细登记上报卫生局
3、全员心肺复苏技能掌握情况
现场随机抽查5人。
5
1人不掌握或掌握不全扣1分，扣完为止。
4、病案及时归档，按规定时间妥善保存，无丢失等现象
检查病案室，随机抽查病案归档情况。
5
管理混乱、病案管理不到位，扣1分，发现病案丢失扣5分。
5、医疗质量和医疗安全核心制度落实情况（首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度等、死亡病例讨论制度）
抽查外科、内科系统各2人病房负责人、主治医师和住院医师各1人，询问医疗核心制度掌握知晓情况，抽查手术病历10份、死亡病历5份、疑难危重病例病历10份。
5
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有缺陷每人扣1分。
病历书写不合格1份扣2分。
扣完为止
6、落实病人安全目标
检查重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，能够做到及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故
5
无重大医疗过失行为、医疗事故防范预案不得分，医院职能部门不熟知重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序不得分，抽查医务科长、业务副院长、医院投诉办公室负责人，1人不掌握扣1分。
7、执行《处方管理办法》情况
检查随机抽查2014年1月1日-7月31日间门诊处方50张：
处方是书写是否规范、是否使用药品通用名、是否存在用药不合理，药师是否对处方进行审核，调剂处方是否做到“四查十对”。
填写《门诊处方评价表》（附表2）
5
《门诊处方评价表》内1项不符合要求扣1分，扣完为止并详细登记上报卫生局
8、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、管理局卫生局2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（牡垦局卫发[2013]20号）情况
查门诊、住院处方，填写《抗菌药物临床应用检查表》（附表3）
5
《抗菌药物临床应用检查表》内超标1项扣2分，检查时要标注清晰。
并详细登记上报卫生局
9、执行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》情况
查门诊、住院药房、药库，填写《麻醉药品、第一类精神药品检查表》（附表4）
5
《麻醉药品、第一类精神药品检查表》内1项不符合要求扣1分，并详细登记上报卫生局
10、执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（2011版）》《临床输血技术规范》情况
查检验科，输血病历，填写《临床用血检查表》（附表5）
5
《临床用血检查表》内1项不符合要求扣1分，并详细登记上报卫生局
11、执行《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》情况
查输液治疗室、医疗废物暂存间、焚烧炉。
填写《医疗废物处置检查表》（附表6）
5
《医疗废物处置检查表》内1项不符合要求扣1分，并详细登记上报卫生局
12、执行《医院感染管理办法》及相关技术规范、标准情况
1、查消毒隔离和重点部门的管理情况（口腔科、手术室、新生儿病房、产房、内窥镜室、临床检验部门、消毒供应室等）；填写《医院感染综合检查表》（附件7）
5
《医院感染综合检查表》内1项不符合要求扣1分，并详细登记上报卫生局。
13、“术前四项”检查落实情况
“术前四项检查”是指手术或侵入性操作前对患者进行乙肝表面抗原（HBsAg），丙型肝炎抗体（抗-HCV），艾滋病抗体（抗HIV），梅毒密螺旋体（TP）
5
一项未做此项得0分。
如有发现立即上报管理局卫生局。
14、执行《放射诊疗管理规定》及《放射工作人员职业健康管理办法》情况
检测放射科，填写《放射诊疗管理检测表》（附表8）
5
《放射诊疗管理检测表》内1项不符合要求扣1分，并详细登记上报卫生局。
15、医疗卫生行风建设“九不准”执行情况
查阅资料、现场询问等方式
5
发现一项违规本项得分为0，同时将此情况重点报告卫生局。
16、安全隐患排查及《关于立即开展全垦区医疗机构安全生产大检查的紧急通知》（黑垦局卫传[2014]23号）落实情况
参照附表1医疗机构安全检查表
20
存在一处隐患此项扣5分，扣完为止。
17、无烟医院落实情况
本机构所属管辖区域禁烟标识齐全，医护人员不吸烟，区域内无烟头，院内商店不售烟，对职工吸烟有明确奖惩措施及有奖惩记录
5
医院内发现一个烟头扣1分，发现一名医护人员吸烟扣1分，院内商店售烟扣1分，无吸烟奖惩措施并奖惩记录扣2分
被查医疗机构负责人（签字）：
现场审查带队人员（签字）：
现场审查时间：
年月日
附表1医疗机构消防安全检查表
检查时间
检查人签字
受检单位
受检单位责任人签字
检查项目
检查标准
√/×
1.组织机构制度建设
建立健全安全生产组织领导、机构设置、人员配备和责任制建立及落实情况；安全生产规章制度、操作标准和程序并贯彻执行。
是否制定火灾事故和应急救援疏散预案。
是否层层签订责任状。
2.毒麻精放类药品管理及医院感染控制
对毒麻药品、放射源、消毒隔离等重要环节的安全管理是否到位，医疗废物处置是否得当、实验室安全管理及其他有毒有害危险物品的保养和使用是否符合规范。
3.消防器材、设施
配置到位，齐全、有效、合理。
灭火器是否有效、数量是否符合国家标准。
每年定期对灭火器进行换粉打压，现场检查有无过期；定期巡查消防器材，有无记录。
4.自动消防设施
运行正常，控制室值班在岗情况良好。
5.消防通道
消防车通道、安全疏散通道、安全出口布置合理、通畅。
6.消防水源
布局合理，供水通畅，水压充足。
7.消防标志
设置到位，完好、有效。
安全疏散指示牌数量是否齐全，门诊大厅、住院部、病房是否安置安全疏散示意图
8.应急照明
设置到位，完好、有效。
9.用火、用电
手续齐全，安全措施落实，无违章、隐患；防雷、防静电措施符合安全要求。
10安全教育培训情况
特岗人员是否持证上岗、是否进行全员教育培训；是否进行应急救援演练、是否储备应急救援物资、设备。
11.易燃易爆化学危险物品和场所及其他重要物资、可燃物品
落实防火防爆措施。
供电供水供氧供热设施，防火防盗设施，锅炉、压力容器、压力管道、电梯及车辆等设施设备安全情况；正在新建、改建、扩建的建筑，维修施工场所的安全情况。
其它
问
题
及
整改要求
附表2：
门诊处方评价表
检查内容
检查组评价
检查内容
检查组评价
是否合格
1、未使用药品通用名称开具处方
7、药品规格、数量书写不规范
2、处方上无诊断
8、用法用量不清，使用“遵医嘱”、“自用”等含糊的字句
3、处方前记书写缺项（姓名、性别、年龄、日期、科别、病历号）
9、处方书写潦草、涂改、不易辨认
4、处方后记书写缺项（医师签名、调剂签名、处方审核签名、处方金额）
10普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病等特殊情况适当延长用药天数未加说明
5、处方医师签名潦草、盖章不清、与留样不一致
11医师越权开具抗菌药物处方，未执行《抗菌药物临床应用指导原则》分级管理规定
6、处方修改或超剂量后医师不重新签名
12其他
是否合理
1、适应性不适宜
5、用法用量不适宜
2、遴选的药物不适宜
6、联合用药不适宜
3、存在配伍禁忌或不良相互作用
7、重复给药
4、药品剂型或要途经不适宜
8、其他
有无超常
1、无正当理由的大处方，药品品种多、数量大
6医保患者自费药品使用不合理
2、无正当理由开具高价药
7、处方用药物与个人或科室经济利益挂钩
3、无正当理由超说明书用药
8、单张处方超过5种药品
4根据患者点药开具处方，而患者疾病又无质量需要
9、其他
5人情处方和无正当理由的严重不适宜用药
附表3：
抗菌药物临床应用检查表
抗菌药物品种数量（<20种）
10份住院患者病历抗菌药物使用率（<60%）
100份门诊患者抗菌药物处方比例（<20%）
急诊患者抗菌药物处方比例（<20%）
抗菌药物使用强度（<40DDDs）
具有医师抗菌药物处方权限人数及名单
具有药师抗菌药物调剂资格人数及名单
5份I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例（<30%）
住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间（<24小时）
是否建立并落实抗菌药物分级管理制度，如何落实的
是否建立并落实抗菌药物处方点评制度,如何落实的
对不合理使用抗菌药物的医师是否有处理情况
附表4：
麻醉药品、第一类精神药品检查表
抽查药品
名称：
剂型：
批号：
规格：
库存数量：
生产单位：
有效期：
与登记符合情况：
检查要点
存在问题
具体检查内容
1、具有麻、精药品处方资格的医师，是否有医师、药师签章备案
麻方医师名单：
麻方药师名单：
2、麻醉药品、一类精神药品使用专项检查制度。
采购验收存储保管发放调配使用抱残损销毁丢失被盗巡查制度。
岗位责任制。
专职人员负责。
3、入库验收登记册、双人复核签字，货到即验（进货时）（数量、效期、批号、规格等）
4、出入库（柜）登记，帐、物、批号相符。
逐日消耗。
药品定额卡。
药库专用账册
5、过期、损坏、临床退回麻醉药品和精神药品销毁登记册。
向卫生主管部门申请监督销毁。
6、处方登记，处方统一编号计数，建立处方保管领取使用退回销毁制度。
7、空安瓿或废贴返回登记表。
销毁记录是否登记齐全。
8、专人管理（发药）、专柜加锁、专用账册、专用处方、专用登记
9、门急诊患者片剂3日，控缓7日。
门诊癌痛中重度疼痛片剂7日、控缓15日。
住院一日常用量，每日开具。
麻醉药品只限院内使用。
杜冷丁一次用量，院内使用。
使用是否超标。
10、RP：
分列名称、规格、数量、用法用量填写是否规范。
问题说明
附表5：
临床用血检查表
基本
情况
机构名称：
检验科负责人：
地址邮编：
联系电话：
年用血量：
成分用血比例：
项目
检查要点
存在问题
组织
制度
有临床用血安全管理制度。
应急用血预案
有独立的输血科（二级以上医疗机构）。
应当设立临床输血管理委员会。
血液
来源
血液来自哪个血站
是否未经行政部门批准自采自供血液。
血液
储存
是否有专用的储血冰箱
血液冷藏温度的监测记录（4次／日）
血液是否按不同品种、血型分类或分层存放于专用冰箱内
储血冰箱每周消毒一次。
储血冰箱定期每月进行一次空气培养。
（
储血冰箱无其它物品存放。
血液发出后，受血者和供血者的血样2—6℃保存至少7天
血袋至少保存1天。
保存销毁记录
与临床科室交接记录，双人签字是否齐全（出库登记）
与血站交接记录，双人签字是否齐全（入库登记）
临床
输血
申请输血应由经治医师填写《临床输血申请单》。
输血前应征得患者或家属同意，并在《输血治疗同意书》上签字。
是否对受血者进行乙肝、丙肝、艾滋病等经血传染性疾病监测。
交叉配血要求：
受血者配血试验标本必须是输血前3日内的；两人值班时交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核并填写配血试验结果；交叉配血记录要完整。
对有输血反应的应填写输血反应回报单，并返还输血科保存。
紧急
用血
紧急采血前是否做抗体筛查，检测HIV、HCV、梅毒、HbsAg、ALT、Hb等项目。
使用的采血器材是否符合要求。
（是否有国家批准文号）
一次性注射器和采血器材，用后是否按规定及时销毁并作记录。
（医疗废物）
采血相关记录和标本是否按规定保存。
取血
患者家属自行或者医院专人或者血站给送（办法7）
附表6：
医疗废物处置检查表
检查内容
检查项目
检查记录
存在问题
部门责任
医疗废物管理责任制，医疗废物监控部门，医疗废物专（兼）职人员
□有□无
负责人：
（1）负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况。
制定各项制度、工作流程、职责，
□是□否
（3）负责组织有关医疗废物管理的培训工作。
（计划总结影响签到）
□是□否
分类
收集
是否专人运送、是否经过培训，是否防护
□是□否
问题科室：
是否对医疗废物进行分类收集。
是否按规定时间收集
□是□否
保存时间不超过1天，盛装不超过三分之二
盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面是否有警示标识。
□是□否
在每个医疗废物包装物、容器上是否系中文标签。
中文标签的内容是否包括：
医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。
□是□否
医疗卫生机构内医疗废物产生地点是否有医疗废物收集方法的示意图或者文字说明。
□是□否
医疗废物是否和生活垃圾混合处置
本单位是否规定了确定的医疗废物运输时间、路线。
□是□否
台帐登记
是否使用和规范填写《医疗废物处置记录》。
对医疗废物进行登记。
□是□否
现场查看医疗废物相关登记台帐。
医疗废物登记资料是否保存3年以上
□是□否
附表7：
医院感染综合检查表
一、组织管理
是否建立预防和控制医院感染的责任制，专兼职人员、医院感染管理委员会成员。
是否制定医院感染控制方案、医院感染暴发控制措施等，具可操作性
专兼职人员：
电话：
二、培训情况
培训开展情况，对新职工，全院及特殊部门的培训
查看培训计划或资料：
三、微生物学监测
是否有医院感染监测计划，并按照执行。
每月对重点部位进行微生物学监测。
监测单规格，是否保存，异常是否采取措施。
装订成册。
使用中消毒剂，手，空气，物表，灯。
奖惩计划
四、消毒灭菌效果监测
高压锅物理化学生物监测及记录、消毒剂浓度监测并记录，紫外线灯监测
五、医院感染暴发报告
所在地县级卫生行政部门和所在地疾病预防控制机构报告。
5例以上疑似医院感染暴发3例以上医院感染暴发。
六、病房
地面进行湿式清扫；一床一巾一用，床头柜每日湿擦，一桌一抹布，用后均需消毒。
病人离院、转科、或死亡后，床单位应做好终末消毒。
七、配药治疗室
干净整洁。
治疗车或治疗台湿式清洁，抽出的药物在2小时内使用
无菌持物钳及持物筒容器定期更换并灭菌。
敷料罐每日更换并灭菌。
无菌包/罐打开后，其中的物品在24小时内使用。
使用后的一次性医疗器械医疗废物处理。
八、一次性使用无菌医疗用品
制定有一次性使用无菌医疗用品的管理制度，内容包括：
采购、验收、存放、使用及用后处理等。
索证登记
九、消毒供应中心（手术室无菌器械储藏间）
岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测等制度。
回收分类清洗消毒干燥检查打包灭菌储存发放环节。
手术器械清洗状况，物理监测化学监测，包内外卡及标示，保质期，紫外线登记，无菌手术包大小，物品发放记录。
湿包现象。
十、口腔科
器械清洗、消毒灭菌制度、流程。
独立器械清洗、消毒室；分污染区清洁区无菌区；工作服戴口罩、帽子一次性手套，换病人换一副手套及洗手防护面罩或目镜；物理监测记录时间压力温度灭菌效果操作者签名。
每锅工艺监测、每包化学监测、每月生物监测并有记录。
医疗废物处置规范。
每日湿式清扫。
十一、内镜室
每日手术或诊疗用的腔镜有记录（记录内容至少包括腔镜的型号或编号，清洗、消毒或灭菌时间，清洗、消毒或灭菌过程中多酶使用量、超声清洗等关键环节记录，清洗、消毒或灭菌员签名，使用对象，使用时间等）；
腔镜的消毒灭菌方法符合规范要求；使用的消毒灭菌用品能提供相应的批件和“三证”。
内镜种类：
专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、高压水枪、计时器、干燥设备（注射器）、各种消耗品、多酶洗液、消毒剂、75%乙醇、超声清洗机、适用于腔镜的消毒或灭菌产品
消毒剂浓度应每日定时监测，并做好记录，消毒剂在使用期限内使用，每季度进行生物学监测，结果合格，并做好监测记录，有问题的处理措施及持续质量改进记录
附表8：
放射诊疗管理检查表
类别
检查内容
说明
1、放射诊疗许可证
是否持有放射诊疗许可证
许可证号：
2、制度建设
是否有放射诊疗安全防护管理制度，是否有放射诊疗操作规程，是否有借阅片管理制度，是否有放射诊疗质量考核制度
3、警示灯及警示标识
是否设有电离辐射警示标志
机房门上方是否设工作状态指示灯
4、透视最优化
是否尽可能以X射线摄片代替X射线荧光透视
5、防护用品
是否使用工作人员及患者和受检者个人防护用品，防护用品保管是否符合要求，是否能保证使用，是否建立《医疗机构Ｘ射线机使用及防护明细登记册》并使用
6、从业人员资格
是否影像学专业学历，是否取得《放射工作人员证》
7、职业健康监护
是否按照规定进行职业健康检查（岗前、岗中、离岗、应急）
是否定期接受卫生防护知识培训
是否接受个人剂量监测，佩戴个人剂量计并每季度送检
8、档案管理
是否建有放射工作人员个人剂量检测档案
是否建有放射工作人员职业健康监护档案
是否建有卫生知识培训档案
9、放射科阳性检查率
调查计算放射科阳性检查率
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