安全标准化之资料的专用表格.docx
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安全标准化之资料的专用表格
工程概况表
表A1—1
工
程
概
况
工程名称
工程
地址
邮政编码
所在
区县
所属
街道
建筑面积或工作量
层次
地上
结构类型
地下
建设单位
负责人
电话
监理单位
负责人
资质等级
设计单位
负责人
资质等级
开工日期
计划竣工日期
项
目
部
概
况
项目经理
职称
联系电话
生产经理
职称
联系电话
项目技术部负责人
职称
联系电话
项目安全部负责人
职称
联系电话
承
包
单
位
概
况
总承包
单位
负责人
资质等级
电话
施工单位
负责人
资质等级
电话
施工单位
负责人
资质等级
电话
施工单位
负责人
资质等级
电话
施工单位
负责人
资质等级
电话
施工单位
负责人
资质等级
电话
施工单位
负责人
资质等级
电话
安
全
监
督
概
况
安全管理目标
受监
安全站
受监登记日期
监督
负责人
联系电话
施工现场总平面布置图
项目名称：
表A1—2
项目（分包）管理人员名册
项目名称（分包名称）：
表A1—3
编号
姓名
性别
职务
上岗证号、发证时间、
发证单位
考核证号、发证时间、
发证单位
联系方式
注：
与安全帽、胸卡上的编号对应；项目经理、安全管理人员必须有考核证。
项目（分包）特种作业人员花名册
工程名称：
表A1—4
序号
姓名
性别
出生年月
工种
发证单位
发证时间
复审时间
证号
填表人：
现场机电设备一览表
项目名称：
表A1—5
编号
名称
使用部位
产权单位
使用单位
设备编号
验收情况
保健药物、器械登记表
工程名称：
表A1—6
序号
药物或器械
名称
单位
数量
购置日期
备注
保健员：
制表：
安全标志、标语、标牌登记表
表A1—7
序号
名称
内容
材质规格
设置地点
数量
进场时间
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
项目安全管理计划审批表
表A2—1
工程名称
施工单位
结构形式
建筑面积
层数
工程高度
编制部门
编制人
项目意见
项目经理：
项目公章：
年月日
公司安全管理部门意见
审核人：
（部门盖章）：
年月日
公司领导意见
审批人：
（公司盖章）：
年月日
项目安全生产管理体系职能分配表
表A2—3
标准条款号
职业健康安全管理体系规范
岗位人员
职能部门
4.1
总要求
4.2
职业健康安全方针
4.3
4.3.1
对危险源辨识、风险评价和风险控制的策划
4.3.2
法规和其他要求
4.3.3
目标
4.3.4
职业健康安全管理方案
4.4
4.4.1
结构和职责
4.4.2
培训、意识和能力
4.4.3
协商和沟通
4.4.4
文件
4.4.5
文件和资料控制
4.4.6
运行控制
4.4.7
应急准备和响应
4.5
4.5.1
绩效测量和监视
4.5.2
事故、事件、不符合、纠正和预防措施
4.5.3
记录和记录管理
4.5.4
审核
4.6
管理评审
注明：
★—主管领导●—主管部门▲—相关部门
本表中职能部门的设置仅供参考，项目部应按照施工现场的实际管理状况，进行安全体系要素分配，落实到部门或个人。
项目环境管理体系职能分配表
表A2—4
标准条款号
环境管理体系要素及使用指南
岗位人员
职能部门
4.1
总要求
4.2
环境方针
4.3
4.3.1
环境因素
4.3.2
环境法规和其他要求
4.3.3
目标、指标和管理方案
4.4
4.4.1
资源、作用、职责和权限
4.4.2
能力、培训和意识
4.4.3
信息交流
4.4.4
文件
4.4.5
文件控制
4.4.6
运行控制
4.4.7
应急准备和响应
4.5
4.5.1
监测和测量
4.5.2
合规性评价
4.5.3
不符合、纠正措施和预防措施
4.5.4
记录控制
4.5.5
内部审核
4.6
管理评审
注明：
★—主管领导●—主管部门▲—相关部门
本表中职能部门的设置仅供参考，项目部应按照施工现场的实际管理状况，进行安全体系要素分配，落实到部门或个人。
危险源（危害）辨识与风险评价清单
表A2—5
工程名称：
填表人：
序号
作业活动
危害因素
可能导致的事故
判别
依据
作业条件风险评价法
风险级别
风险程度
备注
L
E
C
D
审校人：
批准：
批准日期：
重大危险因素及其控制计划
工程名称：
表A2—6
序号
作业活动
危险因素
可能导致的事故
风险级别
控制措施
（a~f）
备注
控制措施（a~f）
a.制定目标、指标管理方案；b.运行控制；c.培训与教育；d.应急预案；
e.加强现场监督检查；f.保持现有措施。
编制：
审核：
批准：
批准日期：
重大危险因素管理方案
表A2—7
填表单位：
填表人：
填表日期：
年月日
序号
重要危险因素
作业活动
可能事故
目标指标
管理方法/防范措施
负责人
起止时间
编制人：
年月日审核人：
年月日批准人：
年月日
环境因素识别与评价清单
表A2—8
工程名称：
填表人：
填表日期：
序号
活动/产品/服务
环境因素
环境影响
排放去向
数量/频率
时态
状态
现有控
制方式
评价方法
多因素法分值
是否重要因素
a
b
c
d
e
M
审核：
批准：
批准日期：
重大环境因素及其控制计划
工程名称：
表A2—9
序号
作业活动
环境因素
环境影响
显著程度
控制措施（a~f）
备注
控制措施（a~f）
a.制定目标、指标管理方案；b.运行控制；c.培训与教育；d.应急预案；
e.加强现场监督检查；f.保持现有措施。
编制：
审核：
批准：
批准日期：
环境控制管理方案
表A2—10
填表单位：
填表人：
填表日期：
年月日
序号
重要危险源
作业活动
可能事故
目标指标
管理方法/防范措施
负责人
起止时间
编制人：
年月日审核人：
年月日批准人：
年月日
环境安全管理适用的法律法规、标准规范和其他要求清单
表A2—11
序号
标题
发布单位及编号
施行生效日期
安全生产、文明施工费用预算表
表A2—12
项目名称：
项目经理：
类别
项目名称
具体要求
文
明
施
工
与
环
境
保
护
安全警示标志牌
在易发伤亡事故（或危险）处设置明显的、符合国家标准要求的安全警示标志牌
现场围挡
（1）现场采用封闭围挡，主要路段围挡高度不低于2.4m，其他路段围挡不低于1.8m；
（2）围挡材料可采用彩色、定型钢板，砖、砼砌块等墙体。
五板一图
在进门处悬挂工程概况、管理人员名单及监督电话、安全生产、文明施工、消防保卫五板；施工现场总平面图。
企业标志
现场出入的大门应设有本企业标识或企业标识
场容场貌
（1）道路畅通；
（2）排水沟、排水设施畅通；
（3）公司地面硬化处理；
（4）绿化。
材料堆放
（1）材料、构件、料具等堆放时，悬挂有名称、品种、规格等标牌；
（2）水泥和其他易飞扬细颗粒建筑材料应密闭存放或采取覆盖你等措施；
（3）易燃、易爆和有毒有害物品分类存放。
现场防火
消防器材配置合理，符合消防要求。
垃圾清运
施工现场应设置密闭式垃圾站，施工垃圾、生活垃圾应分类存放。
施工垃圾必须采用相应容器或管道运输。
临时
设施
现场办公
生活设施
（1）施工现场办公、生活区与作业区分开设置，保持安全距离。
（2）工地办公室、现场宿舍、食堂、厕所、饮水、休息场所符合卫生和安全要求。
施工现场临时用电
配电线路
（1）按照TN-S系统要求配备五芯电缆、四芯电缆和三芯电缆；
（2）按照要求架设临时用电线路的电杆、横担、瓷夹、瓷瓶等，或电缆埋地的地沟；
（3）对靠近施工现场的外电线路，设置木质、塑料等绝缘体的防护设施。
临时
设施
施工
现场
临时
用电
配电箱
开关箱
（1）按三级配电要求，配备总配电箱、分配电箱、开关箱三类标准电箱。
开关箱应符合一机、一箱、一闸、一漏。
三类电箱中的各类电器应是合格产品；
（2）按两级保护的要求，选取符合容量要求和质量合格的总配电箱和开关箱中的漏电保护器。
接地保护
装置
施工现场保护零线的重复接地应不少于三处。
安全
施工
临边洞口交叉高处作业防护
楼板、屋面、阳台等临边防护
用密目式安全立网全封闭，作业层另加两边防护栏杆和18cm高的踢脚板。
通道口防护
设防护棚，防护棚应为不小于5cm厚的木板或两道相距50cm的竹笆。
两侧应沿栏杆架用密目式安全网封闭。
预留洞口防护
用木板全封闭；短边超过1.5m长的洞口，除封闭外四周还应设有防护栏杆。
电梯井口防护
设置定型化、工具化、标准化的防护门；在电梯井内每隔两层（不大于10m）设置一道安全平网。
楼梯边防护
设1.2m高的定型化、工具化、标准化的防护栏杆，18cm高的踢脚板。
垂直方向交叉作业防护
设置防护隔离棚或其他设施。
高空作业防护
有悬挂安全带的悬索或其他设施；有操作平台；有上下的梯子或其他形式的通道。
其他（由各地自定）
填报人：
年月日
施工组织设计审批表
表A2—13
工程名称
施工单位
结构形式
建筑面积
层数
工程高度
编制部门
编制人
审核
意见
审核人签字：
年月日（公章）
审批
意见
公司总工/技术负责人：
年月日（公章）
审查
意见
总监理工程师：
年月日（盖章）
____专项施工方案审批表
表A2—14
工程名称
施工单位
结构形式
建筑面积
层数
工程高度
编制部门
编制人
审核
意见
审核人签字：
年月日（公章）
审批
意见
公司总工/技术负责人：
年月日（公章）
审查
意见
总监理工程师：
年月日（盖章）
安全生产、文明施工费用统计报表
单位名称：
表A3—1
类别
项目名称
数量
费用（元）
文明施工与
环境保护
安全警示标志牌
现场围挡
五板一图
企业标志
场容场帽
材料堆放
现场防火
垃圾清运
临时设施
现场办公生活设施
施工现场临时用电
配电线路
临时设施
施工现场临时用电
配电箱、开关箱
接地保护装置
安全施工
临边洞口交叉高处
作业防护
临边防护
其他
单位负责人：
填报人：
填报日期：
年月日
职工伤亡事故统计（月、年）报表
填报单位：
表A3—2
单位名称
职工平均人数（人）
伤亡事故件数（件）
伤亡人数（人）
受伤害人损失工作日总数（日）
直接经济损失（万元）
死亡率（%）
本月
自年初累计
合计
本企业职工
分包人员
合计
本企业职工
分包人员
合计
本企业职工
分包人员
本月
累计
死亡
重伤
死亡
重伤
死亡
重伤
死亡
重伤
死亡
重伤
死亡
重伤
升级会员 